Globalmente

El diagnóstico del síndrome CREST conlleva consecuencias tanto físicas como psicológicas, por lo que debe adoptarse un enfoque holístico de la atención al paciente. Es necesario realizar una evaluación de la participación de los órganos, la educación del paciente sobre el curso clínico, el apoyo del paciente y la familia, y el tratamiento basado en la gravedad de la enfermedad y la participación de los órganos.

Un estudio piloto de educación multidisciplinaria de pacientes para personas con esclerosis sistémica mostró que los pacientes pueden beneficiarse de conocer a otras personas con la enfermedad, pueden aprender más sobre la enfermedad y, de hecho, pueden experimentar algunos alivio del dolor.

La depresión afecta aproximadamente al 45% de los pacientes con esclerosis sistémica y el 64% también desarrolla ansiedad; por lo tanto, se recomienda la evaluación y el tratamiento tempranos de estos problemas psicológicos.

Los investigadores europeos han realizado estudios de fase I y II sobre el uso del trasplante de células madre hematopoyéticas para la esclerosis sistémica grave, y se están realizando ensayos aleatorizados. Solo más investigaciones y tiempo dirán si esta es una terapia útil para la esclerodermia grave en el futuro.

Se ha estudiado el uso del tamoxifeno en pacientes con esclerodermia y síndrome CREST, pero no se ha demostrado que sea eficaz.

Calcinosis

No se han realizado ensayos grandes, prospectivos y controlados con placebo para estudiar el tratamiento de la calcinosis. La literatura se compone principalmente de informes y series. Por lo tanto, tenga en cuenta que la calcinosis se ha resuelto espontáneamente en hasta el 55% de los pacientes en algunas series, como señalaron Fink y Cook en 1986. El tratamiento quirúrgico simple, incluido el legrado, a menudo es suficiente en la enfermedad limitada.

El tratamiento con corticosteroides orales generalmente no se considera efectivo, pero, según Hazen et al, la terapia con corticosteroides intralesionales ha se ha asociado con una mejoría de la calcinosis.

Varios informes de casos han demostrado la eficacia del probenecid.

Los primeros informes de casos sugirieron que el diltiazem se asoció con la regresión de los depósitos de calcio y la mejoría de los síntomas. Una serie de casos de 1998 de 12 pacientes de Vayssairat et al no confirmó estos hallazgos.

Un pequeño ensayo aleatorizado controlado con placebo de 1987 realizado por Berger et al que utilizó warfarina en dosis bajas redujo los niveles urinarios de proteína Gla y redujo captación en las gammagrafías óseas en 2 de 3 pacientes después de 18 meses de atención de seguimiento. En estos pacientes no se observaron cambios en las radiografías simples ni en la evaluación clínica. Cukierman et al utilizaron dosis bajas de warfarina en 3 pacientes con esclerosis sistémica, y 2 de los pacientes, que tenían lesiones calcinóticas difusas, relativamente pequeñas y recién diagnosticadas, respondieron al tratamiento con warfarina, con resolución completa de la calcinosis. Como se informó en 1998, Lassoued et al usaron warfarina en pacientes con calcinosis extensa y no vieron ningún beneficio. La warfarina en dosis bajas puede ser útil en pacientes seleccionados con enfermedad temprana o leve.

Varios informes de casos han demostrado que el hidróxido de aluminio puede ser útil para la calcinosis.

El tratamiento con bisfosfonatos ha tenido un éxito limitado. El etidronato pareció ayudar a la calcinosis en un paciente con esclerodermia; sin embargo, otro estudio informó el fracaso. El alendronato se utilizó con éxito en un paciente con calcinosis asociada con dermatomiositis juvenil. Los otros bifosfonatos, pamidronato, risedronato, zoledronato e ibandronato, no se han estudiado para la calcinosis.

En una serie de casos, 8 de 9 pacientes con esclerosis sistémica limitada tuvieron una buena respuesta a la minociclina en dosis bajas.

La supresión de reacciones inflamatorias locales intermitentes se puede lograr con colchicina en dosis bajas.

Kalajian et al encontraron que la terapia con inmunoglobulina intravenosa no era confiable.

En resumen, no parece estar disponible ningún tratamiento farmacológico confiable y consistente para prevenir o eliminar la calcinosis. Se puede probar uno o una combinación de los tratamientos anteriores según el caso; sin embargo, se necesitan ensayos aleatorizados más grandes para demostrar la eficacia.

Fenómeno de Raynaud

Aconseje a todos los pacientes con fenómeno de Raynaud que utilicen buenas técnicas de calentamiento corporal y de manos. Goodfield et al han demostrado que, de acuerdo con la flujometría láser Doppler, los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario responden de manera apropiada a técnicas simples de calentamiento en comparación con los controles. Reforzar el uso de guantes, gorro y abrigo en exteriores y, si es necesario, en interiores. No se puede exagerar la importancia de mantener elevada la temperatura central del cuerpo y de la mano.

Se ha evaluado la terapia conductual, incluida la biorretroalimentación de temperatura y el entrenamiento autógeno, en el tratamiento de Raynaud asociado a esclerodermia fenómeno.En 1989, Freedman demostró una mejora del flujo sanguíneo de los dedos y una elevación de la temperatura de los dedos con el entrenamiento de biorretroalimentación. Sin embargo, un ensayo grande, aleatorizado y controlado no mostró ningún beneficio clínico con la biorretroalimentación de temperatura; sin embargo, esto ha sido criticado porque los pacientes pueden no haber sido entrenados adecuadamente en la técnica. Estos investigadores afirman que la biorretroalimentación térmica es eficaz si se utiliza la técnica adecuada de calentamiento de manos.

Los bloqueadores de los canales de calcio son el pilar de la terapia médica para el fenómeno de Raynaud. Los bloqueadores de los canales de calcio de acción corta han sido eficaces, sin embargo, con frecuencia se asocian con efectos adversos (p. Ej., Dolor de cabeza, sofocos, mareos, edema). En un estudio reciente de los investigadores del estudio de tratamiento de Raynaud, la nifedipina de liberación sostenida redujo la frecuencia de los ataques en aproximadamente un 60% y fue bien tolerada. Alguna literatura ha sugerido que los bloqueadores de los canales de calcio son menos efectivos en el fenómeno de Raynaud asociado a la esclerodermia que en el fenómeno de Raynaud primario. enfermedad, pero Meyrick Thomas et al demostraron la eficacia de la nifedipina en este grupo en un ensayo de mayor duración. Un metaanálisis de 2005 de la terapia con bloqueadores de los canales de calcio para el fenómeno de Raynaud por Thompson et al mostró un pequeño beneficio en la reducción de la gravedad y frecuencia de ataques isquémicos (un promedio de 2.8-5 ataques menos / semana y una reducción del 33% en la severidad).

Se ha usado nitroglicerina tópica y trinitrato de glicerilo tópico en pacientes con fenómeno de Raynaud . Varios estudios han demostrado que ambos aumentan el flujo sanguíneo en el sitio de aplicación y pueden ayudar con el manejo sintomático de los vasoespasmos.

Prostaglandina E1, prost Se han evaluado la aciclina I2 y el iloprost (un análogo de la prostaciclina I2) para el tratamiento del fenómeno de Raynaud. Las prostaglandinas pueden ser beneficiosas por sus efectos vasodilatadores y antiplaquetarios. Ninguno de estos tratamientos está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud. El uso de estos agentes debe reservarse para pacientes cuyo fenómeno de Raynaud ha provocado isquemia grave o úlceras que no cicatrizan.

Se demostró la administración de infusiones intravenosas de prostaciclina I2 (epoprostenol) en pacientes con fenómeno de Raynaud grave. mejoría clínica sustancial. La frecuencia y duración de los ataques se redujeron y se produjo una curación significativa de las úlceras digitales. La prostaglandina E1 intravenosa (alprostadil) ha sido beneficiosa en algunos estudios pequeños, particularmente en pacientes con sepsis o necrosis. También se ha utilizado epoprostenol intravenoso.

La terapia con iloprost oral mostró una tendencia hacia la mejora de la gravedad y duración de los ataques en pacientes con esclerodermia. El iloprost intravenoso redujo la gravedad, frecuencia y duración de los ataques de Raynaud; ayudó con la cicatrización de la úlcera; y mostró un aumento en la calidad de vida.

La terapia antiplaquetaria ha tenido resultados mixtos. La ticlopidina mostró beneficios en un caso y fue ineficaz en otro estudio. No se ha estudiado clopidogrel en el fenómeno de Raynaud. El cilostazol ha mostrado algún beneficio en los ensayos de etiqueta abierta, y un ensayo aleatorio doble ciego reciente mostró que aumentó significativamente el diámetro medio de la arteria braquial; sin embargo, los síntomas subjetivos del paciente no parecieron mejorar. El activador del plasminógeno tisular recombinante produce solo una mejora transitoria del flujo sanguíneo en pacientes con isquemia digital y no se recomienda para el fenómeno de Raynaud.

Un estudio piloto de 2000 de Denton et al sugiere que la heparina de bajo peso molecular puede ser beneficiosa para el fenómeno de Raynaud severo; sin embargo, es necesaria una evaluación adicional.

Alguna evidencia ha demostrado que el plasma El intercambio puede ayudar con los síntomas del fenómeno de Raynaud; sin embargo, es poco probable que afecte el curso de la enfermedad.

Se ha demostrado en 2 ensayos que losartán, un inhibidor de la angiotensina II, reduce La frecuencia y gravedad de los episodios vasoespásticos. Una revisión de la literatura concluyó que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II pueden proporcionar un alivio menor para el fenómeno de Raynaud; sin embargo, no se ha demostrado que el beneficio sea mejor que el tratamiento actual de elección, que es canal de calcio bl ockers.

Los informes de casos han sugerido que los inhibidores de la fosfodiesterasa V, sildenafil y tadalafil, también pueden ser eficaces. Un ensayo piloto de etiqueta abierta de vardenafilo también resultó prometedor.

Los antagonistas alfa-adrenérgicos han recibido cierto interés recientemente como un nuevo tratamiento para el fenómeno de Raynaud. Un bloqueador experimental selectivo del receptor alfa (2C) -adrenérgico fue bien tolerado y mejoró la perfusión digital de la piel durante la recuperación del enfriamiento en pacientes con fenómeno de Raynaud asociado con esclerodermia. El informe de un caso describe un paciente que, paradójicamente, experimentó un empeoramiento del fenómeno de Raynaud mientras usaba el antagonista adrenérgico alfa-2 yohimbina.Se necesitan más investigaciones antes de que se pueda establecer la eficacia y seguridad de esta clase de medicamentos para su uso en esta enfermedad.

Bosentan, un antagonista competitivo de la endotelina-1 activo por vía oral que bloquea la receptores de endotelina, se está utilizando para la hipertensión arterial pulmonar asociada a la esclerosis sistémica, y este agente también puede ayudar a aliviar el vasoespasmo y prevenir la ulceración digital; sin embargo, primero se deben realizar ensayos clínicos.

Un estudio piloto con fluoxetina y un informe de caso sobre paroxetina sugieren que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina podrían ser eficaces como tratamientos novedosos para el fenómeno de Raynaud.

Se sugiere la siguiente escalera terapéutica para el tratamiento de pacientes con fenómeno de Raynaud:

• Reducir y eliminar factores de riesgo y desencadenantes. Deje de fumar, evite los betabloqueantes y evite cualquier causa subyacente remediable (por ejemplo, el uso de equipo vibratorio).
• Enseñe actividades de calentamiento de manos y cuerpo.
• Administrar formulaciones de acción prolongada de bloqueadores de los canales de calcio.
• Si es necesario, agregue pasta de nitroglicerina tópica a este régimen.

Dismotilidad esofágica

El tratamiento de la dismotilidad esofágica y el reflujo gastroesofágico en pacientes con esclerodermia es el mismo que en pacientes sin esclerodermia . Los inmunosupresores sistémicos no son útiles.

Haga hincapié en los cambios de comportamiento (p. Ej., Pérdida de peso; elevación de la cabecera de la cama; reducción de la ingesta de cafeína, tabaco, alcohol, chocolate y evitación antes de la reclinación; comer comidas pequeñas; esperar 3-4 h después de comer antes de acostarse).

La administración de bloqueadores H2 (p. ej., ranitidina, famotidina, nizatidina) puede aliviar los síntomas, pero el uso de Debe instituirse un inhibidor de la bomba de protones si hay esofagitis erosiva. Los agentes que promueven la motilidad pueden ayudar con los síntomas. Se ha demostrado que la cisaprida aumenta la presión esofágica inferior y la amplitud de las contracciones esofágicas en pacientes sanos y estimula la motilidad esofágica con una mejoría sintomática resultante en un paciente con esclerosis sistémica progresiva.

La dilatación esofágica puede ayudar cuando se produce una disfagia o regurgitación importantes en presencia de una estenosis esofágica.

Esclerodactilia

Se han utilizado con éxito limitado en la esclerodermia varios regímenes de tratamiento que incluyen corticosteroides, fármacos antiinflamatorios no esteroides, D-penicilamina, IFN-gamma, ciclosporina y fármacos citostáticos.

Un estudio abierto de calcitriol tuvo resultados prometedores; sin embargo, un ensayo reciente, doble ciego y controlado con placebo, fue demasiado pequeño para sacar conclusiones. Después de que los datos retrospectivos mostraran los beneficios de la D-penicilamina para los cambios cutáneos de la esclerodermia, Clements et al realizaron el primer ensayo controlado aleatorio de D-penicilamina en la esclerodermia. Este ensayo comparó dosis altas de D-penicilamina (750-1000 mg / d) con dosis bajas de D-penicilamina (125 mg una vez al día) en pacientes con esclerodermia cutánea difusa temprana. La puntuación media del grosor de la piel mejoró durante 2 años de tratamiento en ambos grupos y no se observó ninguna ventaja al utilizar la dosis más alta de D-penicilamina. Este estudio no tuvo un grupo de placebo y los autores concluyeron más tarde que no pudieron decir si alguna de las dosis fue efectiva o ineficaz. Por lo tanto, no se puede recomendar la D-penicilamina hasta que se realicen ensayos controlados con placebo para demostrar su eficacia.

El curso natural de la esclerosis dérmica difusa implica el suavizado de la piel después de 4-5 años; por lo tanto, los ensayos controlados con placebo son esenciales para determinar una terapia eficaz. La afectación cutánea en la esclerodermia limitada no suele ser grave; por lo tanto, no se suelen hacer intentos para tratar la afectación de la piel.

Telangiectasia

Se ha demostrado que el tratamiento con láser de colorante pulsado es eficaz para el tratamiento de telangiectasia, pero esto no se ha estudiado específicamente en pacientes con CREST. Se han utilizado con éxito muchas modalidades de tratamiento para tratar la telangiectasia gastrointestinal sintomática (p. Ej., Tratamiento médico con estrógeno-progesterona o desmopresina, ablación con láser, escleroterapia).