Un caso inesperado de pelagra
Historia clínica
Una mujer ansiosa de 50 años presentó recurrencia de una violácea dolorosa y bien delimitada. erupción con márgenes eritematosos y grandes áreas de ampollas en los tobillos y el dorso de los pies (Cuadro 1, A). Tenía un exantema eritematoso descamante en manos, antebrazos y piel periorbitaria, con hiperpigmentación circundante (Cuadro 1, B). No hubo signos de enfermedad hepática crónica, insuficiencia arterial o déficit sensorial. Los antibióticos orales y la prednisolona oral en dosis altas habían sido ineficaces. No tenía antecedentes de traumatismos ni afecciones cutáneas previas. La exposición al sol fue un factor agravante. Recientemente había comenzado a tomar una tableta diurética a base de hierbas y ocasionalmente usaba ibuprofeno y paracetamol para los dolores de cabeza. Su hermana tenía una enfermedad indiferenciada del tejido conectivo y un nivel positivo de anticuerpos antinucleares. El paciente era fumador y refirió beber media botella de ginebra, equivalente a al menos 10 bebidas alcohólicas estándar al día.
Los diagnósticos diferenciales que consideramos fueron infección, pseudoporfiria, reacción fototóxica causada por el diurético herbal. tableta o ibuprofeno, lupus bulloso y porfiria cutánea tarda. Las investigaciones dirigidas (recuadro 2) no proporcionaron un diagnóstico. La elevación leve de algunas porfirinas urinarias y fecales fue compatible con la disfunción hepática, más que con la confirmación de la porfiria. El examen histopatológico mostró dermatitis de la interfase paucicelular con ampollas subepidérmicas y palidez epidérmica. La inmunofluorescencia directa para inmunoglobulina y proteínas del complemento fue negativa. Todos los parámetros que estaban fuera de los intervalos de referencia, excepto el volumen celular medio y el nivel de γ-glutamil transferasa, volvieron a la normalidad en las 2 semanas posteriores al tratamiento inicial.
Tratamiento de apoyo inicial, cefalexina oral 500 mg cuatro veces al día y reducción progresiva la prednisolona fueron ineficaces. La anamnesis adicional reveló una ingesta nutricional deficiente, purga con tabletas de docusato sódico para obtener un efecto laxante y diarrea intermitente. La paciente refirió restringir su dieta para controlar su peso. Tenía bajo peso, un índice de masa corporal de 17 kg / m2. Un collar escamoso hiperpigmentado en la parte superior del pecho (Recuadro 1, C) se parecía al collar Casal, lo que sugiere el diagnóstico clínico de deficiencia de vitamina B3.
La administración oral de 50 mg de nicotinamida dos veces al día produjo una mejora significativa en la sensibilidad y el ardor y eritema en 2 días y descamación en 1 semana. Después de 3 meses de suplementación, solo quedaba hiperpigmentación posinflamatoria leve, la sensación subjetiva de la piel había regresado, el estado de ánimo había mejorado y la diarrea había disminuido. El paciente se negó a realizar más investigaciones, incluida la colonoscopia para otras posibles causas de malabsorción. La eventual resolución de sus síntomas gastrointestinales sugirió que se debían al proceso de la enfermedad y no a una causa secundaria como la colitis. También rechazó la derivación a psicología, psiquiatría o asesoramiento sobre drogas y alcohol, pero aceptó el consejo de un dietista.
La pelagra es causada por una deficiencia celular de niacina o su aminoácido precursor, el triptófano. La niacina, también conocida como ácido nicotínico o vitamina B3, es esencial para el metabolismo de los carbohidratos, las grasas, las proteínas y el alcohol, la desintoxicación de fármacos y especies reactivas de oxígeno, la señalización celular y la reparación del ADN.1,2
Precoz gastrointestinal y Los síntomas neurológicos suelen ser sutiles e inespecíficos, pero si no se tratan pueden progresar hasta la muerte por insuficiencia multiorgánica. Por tanto, los signos mucocutáneos proporcionan importantes pistas diagnósticas. Se produce una erupción eritematosa sensible, aguda, simétrica, bien delimitada en los lugares de exposición al sol, calor, fricción y presión. Las exacerbaciones que afectan la cara, el cuello, el tórax y el dorso de las extremidades ocurren en primavera y verano.1-3 La erupción puede simular una quemadura solar con vesículas y ampollas, denominada pelagra húmeda.4 Como en este paciente, el pénfigo pellagrosus con ampollas exudativas, prurito y ardor puede ocurrir con la reexposición solar.2 En casos crónicos, la piel está hiperpigmentada y tiene un color marrón canela. La hiperqueratosis y la descamación producen una apariencia seca, áspera, escamosa o agrietada.
La pelagra primaria ocurre en la deficiencia dietética de triptófano o niacina. La pelagra secundaria es causada por condiciones caracterizadas por la interferencia con la absorción o el metabolismo del triptófano y la niacina, incluyendo anorexia nerviosa, alcoholismo crónico, diarrea prolongada, ileítis, colitis, cirrosis, síndrome carcinoide, enfermedad de Hartnup y VIH. Los medicamentos que incluyen azatioprina, 5-flurouracilo, 6-mercaptopurina y fenobarbitona inhiben la conversión de triptófano en niacina. La isoniazida es un análogo de la niacina y suprime la formación endógena.1,2
El diagnóstico clínico se confirma mediante una respuesta rápida a la nicotinamida oral cuando se administran hasta 500 mg al día en dosis divididas.La nicotinamida es el suplemento preferido, ya que la niacina causa enrojecimiento y dolores de cabeza.2,3,5
Todavía se producen casos aislados de pelagra en los países desarrollados a pesar de la fortificación de la dieta y la accesibilidad de los alimentos ricos en niacina. No se conocen informes publicados de Australia. Un estudio retrospectivo en una población hospitalaria en España encontró que la incidencia anual era de 0,5 casos por 100 000 habitantes 3, y los factores de riesgo más comunes de pelagra eran el alcoholismo y la mala alimentación. Al igual que en nuestro paciente, el diagnóstico a menudo se retrasa, posiblemente debido a la rareza de la pelagra3,6.
Los factores que contribuyen a la pelagra inducida por alcohol incluyen una ingesta dietética deficiente, depleción de niacina debido al metabolismo del alcohol, mala absorción debido a al efecto tóxico del alcohol en el intestino y la cirrosis.5 Es de destacar que los pacientes con formas psiquiátricas y neurológicas graves de la enfermedad, como encefalopatía pellagrosa y psicosis pelagra, pueden presentarse sin signos cutáneos. La incidencia reportada en el estudio español puede haber subestimado la incidencia real, ya que sus criterios diagnósticos incluían manifestaciones dermatológicas3. Un estudio de 20 casos ha sugerido que la falta de afectación cutánea en alcohólicos crónicos con síntomas neuropsiquiátricos puede deberse a una exposición solar insignificante, tanto en vida social y en un entorno de cuidados agudos.6 Los síntomas neurológicos severos pueden progresar tan rápidamente que los signos cutáneos no tienen tiempo para manifestarse.5 La lección importante de estos informes es que la deficiencia de niacina es común en el alcoholismo crónico, y la pelagra debe considerarse un diagnóstico diferencial de delirium tremens y psicosis, especialmente si hay signos de alteración de la marcha, rigidez de las extremidades e hiperreflexia.5-8
Las asociaciones con anorexia nerviosa y las interacciones medicamentosas también son importantes. En pacientes con anorexia nerviosa, los signos de pelagra pueden ser atípicos y superponerse con otras deficiencias nutricionales.9 Estas características pueden ser un signo ominoso, como lo demuestra una muerte reciente.10 Además, recientemente se han implicado isoniazida, azatioprina y fármacos antiepilépticos3. , 11,12 Nuestra búsqueda en la literatura no reveló informes de pelagra causada por el uso excesivo de docusato de sodio, pero esto puede haber contribuido a la enfermedad en nuestro paciente, debido a malabsorción.
El propósito de esta revisión es llamar la atención sobre la presencia de deficiencias nutricionales como la pelagra en el mundo desarrollado. Nuestro paciente no presentó inicialmente signos evidentes de autocuidado deficiente, alcoholismo, anorexia nerviosa o problemas de imagen corporal. El diagnóstico solo se hizo después de que la sospecha clínica condujera a una cuidadosa anamnesis y exploración social y dietética. Por lo tanto, el conocimiento de la afección y de las poblaciones de alto riesgo puede prevenir el diagnóstico y el tratamiento retrasados, con su morbilidad y mortalidad asociadas.
Lecciones de la práctica
- Pellagra , o deficiencia de niacina (vitamina B3), es una enfermedad potencialmente mortal que ahora es rara en el mundo desarrollado.
- El diagnóstico a menudo se retrasa debido a síntomas inespecíficos y baja sospecha clínica. La tríada clásica de dermatitis, diarrea y demencia no siempre está presente.
- Los grupos de alto riesgo incluyen aquellos con dependencia crónica al alcohol, anorexia nerviosa y aquellos que usan medicamentos como antiepilépticos, azatioprina e isoniazida. El tratamiento implica la suplementación con nicotinamida más la corrección de estas causas secundarias y deficiencias nutricionales comórbidas.
- El conocimiento de la pelagra como una entidad patológica en el mundo desarrollado y una sospecha clínica basada en el conocimiento de las poblaciones en riesgo son clave para el diagnóstico temprano y prevención de morbilidad y mortalidad.
1 Lesiones cutáneas del paciente
A: erupción violácea bien delimitada con márgenes eritematosos y grandes áreas de ampollas. B: erupción eritematosa descamante, con hiperpigmentación circundante. C: collarete hiperpigmentado escamoso en la parte superior del pecho, parecido al collar de Casal.
2 Resultados de las pruebas de laboratorio iniciales
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Prueba de laboratorio |
Resultado |
Intervalo de referencia (RI) |
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Microscopía, cultivo y sensibilidad |
Skin flo ra cultivada, sin organismos fúngicos |
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Proteína C reactiva |
5.3 mg / L |
< 5.0 mg / L |
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Velocidad de sedimentación de eritrocitos |
32 mm / h |
1–30 mm / h |
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Glóbulos blancos |
19.6 × 109 / L |
4.0– 11.0 × 109 / L |
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Linfocitos |
0.16 × 109 / L |
1.2–4.0 × 109 / L |
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Neutrófilos |
17.88 × 109 / L |
1.8–7.5 × 109 / L |
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Monocitos |
1,57 × 109 / L |
0,10–1.0 × 109 / L |
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Hemoglobina |
132 g / L |
115-160 g / L |
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Volumen celular medio |
112 fL |
90–96 fL |
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Hemoglobina celular media |
37,9 pg / celda |
27.0–33.0 pg / celda |
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Ancho de distribución de glóbulos rojos |
14.1% |
11.0% –14.5% |
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Plaquetas |
278 × 109 / L |
150–400 × 109 / L |
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Creatinina |
65 µmol / L |
40–90 µmol / L |
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Urea |
4,6 mmol / l |
2,5–7,5 mmol / l |
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Bilirrubina |
14 µmol / L |
2–20 µmol / L |
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Alanina aminotransferasa |
121 U / L |
< 55 U / L |
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Aspartato aminotransferasa |
118 U / L |
5–50 U / L |
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γ-glutamil transferasa |
219 U / L |
9–36 U / L |
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Lactato deshidrogenasa |
285 U / L |
125-240 U / L |
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Porfirinas de eritrocitos |
No elevado |
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Antinuclear Anticuerpo |
No detectado |
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Anticuerpo de ADN bicatenario |
3 UI / mL |
< 40 UI / mL |
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Antígeno y anticuerpo del VIH-1/2 |
No detectado |
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Antígeno de superficie de la hepatitis B |
No detectado |
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Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C |
No detectado |
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Anticuerpo transglutaminasa tisular IgA |
< 3 AU / mL |
< 20 AU / mL |
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Panel nutricional * |
Dentro de las IR |
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Vitamina B12 |
956 pmol / L |
138–652 pmol / L |
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* Incluye niveles de zinc, selenio, cobre, hierro, ácido fólico y vitaminas B1, B2, B6, C y D. |
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