Clasificación

Esta gran familia de trastornos granulomatosos comprende infecciones, vasculitis, alteraciones inmunológicas, defecto leucocitario oxidasa, hipersensibilidad, sustancias químicas, y neoplasia (tabla 1). El diagnóstico y el manejo diferenciales exigen una interpretación hábil de los hallazgos clínicos y la histología5 (tabla 2).

(1) INFECCIONES

Las infecciones son las causas más frecuentes de enfermedad granulomatosa diseminada (Tabla 2). Algunos expertos consideran que una infección es la causa principal de todos estos trastornos, pero que aún permanece sin ser detectada en algunos; Durante la última década, los avances en las técnicas de diagnóstico molecular han permitido la identificación de organismos causales que antes no se reconocían. Por ejemplo, la enfermedad por arañazo de gato se debe a Bartonella henselae y la enfermedad de Whipple a Tropheryma whippeli. Se sospechan causas infecciosas, pero aún no se han establecido, para sarcoidosis, enfermedad de Crohn, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Kikuchi, granulomatosis de Langerhans y Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia. La etiología, el curso, el pronóstico y el tratamiento de las infecciones granulomatosas se han revisado en otro lugar.6 La presente revisión llama la atención sobre algunos que actualmente dan lugar a confusión diagnóstica.

Infecciones por micobacterias

Este gran familia de micobacterias es responsable de trastornos granulomatosos de muchos sistemas diferentes (tabla 3). El organismo invasor se encuentra con una vigorosa reacción de hipersensibilidad mediada por células que involucra macrófagos, linfocitos Th1 y sus citocinas. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha descubierto ADN micobacteriano en tejido sarcoide y se ha extraído ARN micobacteriano del bazo sarcoide mediante hibridación de ADN / ARN en fase líquida dando lugar a falsas especulaciones sobre la etiología de la sarcoidosis.

Granuloma micobacteriano de piscinas (peceras)

Mycobacterium marinum causa granulomas de piscinas (peceras). Aunque la infección cutánea primaria puede pasar desapercibida, los ganglios linfáticos que drenan están muy afectados y son caseosos. Una imagen microscópica similar, con infiltración de células plasmáticas notoria, se asocia con granulomas debidos a otras micobacterias oportunistas. Los granulomas de peceras se desarrollan en personas con abrasiones menores que sumergen sus manos en peceras tropicales. Por lo general, se forma un granuloma, nódulo o pústula solitarios, que pueden ulcerarse o supurar; pero, múltiples lesiones pueden extenderse a lo largo de la línea de los vasos linfáticos.

Las muestras de biopsia que se cultivan en medio de Löwenstein-Jensen a temperatura ambiente producen colonias de micobacterias pigmentadas en 2-4 semanas. La respuesta al tratamiento es variable y no dramática. Se han recomendado fármacos antituberculosos, cotrimoxazol y altas dosis de minociclina.

El desarrollo y la aplicación de técnicas moleculares como la PCR pueden permitir en el futuro un diagnóstico más preciso.

Tenga cuidado también con granuloma de erizo de mar en los pies en bañistas y pescadores que pisan erizos de mar.

Úlcera de Buruli

Mycobacterium ulcerans es la causa de úlceras de Buruli cutáneas crónicas, relativamente indoloras. La enfermedad es más prevalente en África y Australia. El organismo causa extensas úlceras socavadas en la superficie extensora de las extremidades. Los centros de las úlceras están necróticos y los bordes están socavados; los organismos se encuentran generalmente en la periferia, donde el tejido de granulación es más extenso. Si bien es relativamente fácil diagnosticar las úlceras cutáneas de Buruli sobre la base de las características clínicas y los hallazgos histológicos, la identificación microbiológica de las micobacterias causales a veces puede ser bastante difícil y requiere largos períodos de cultivo. Las técnicas más nuevas, como la cromatografía en fase gaseosa, se están volviendo útiles para la identificación de bacilos acidorresistentes en subcultivos de recuento bajo.

Micosis granulomatosas

Las infecciones fúngicas granulomatosas imitan la sarcoidosis en todo el mundo. Es importante reconocer o excluir hongos localizados en un sistema o diseminados; en particular, la meningitis fúngica granulomatosa debe distinguirse de la sarcoidosis mediante todas las técnicas disponibles (tabla 4).

Enfermedad de Whipple

Caso único de George Hoyt Whipple El informe describió a un médico misionero de 37 años que presentó fiebre, poliartritis y esteatorrea.7 Se trata de un trastorno granulomatoso crónico multisistémico que afecta a varones blancos de mediana edad, que cursa con fiebre, poliartritis, pérdida de peso y diarrea que progresa a malabsorción. Puede haber hepatoesplenomegalia y linfadenopatía generalizada. La biopsia de ganglio linfático, hígado o intestino delgado revela focos de macrófagos espumosos teñidos con PAS en todos los sitios. El material PAS positivo dentro de estos histiocitos se corresponde con los lisosomas que contienen cuerpos baciliformes. La microscopía electrónica revela bacilos en forma de bastón, denominados bacilos de Whipple o T whippelii o microorganismos bacterianos asociados a Whipple.8 Los ácidos nucleicos extraídos de una muestra de biopsia endoscópica del intestino delgado proximal de un paciente con enfermedad de Whipple se han sometido a secuenciación y amplificación de nucleótidos. El producto de la PCR resultante del ADN ribosómico 16S bacteriano fue objeto de una búsqueda en una base de datos informática de las secuencias de ARNr más similares a él. Demostró que los bacilos de Whipple tenían más probabilidades de pertenecer a la familia de bacterias Gram positivas de los géneros rhodococcus, streptomyces y artrobacter, y están más débilmente relacionados con las micobacterias. Los cebadores de PCR para T. whippeli ahora proporcionan una técnica de diagnóstico útil.9

Enfermedad por arañazo de gato

La enfermedad por arañazo de gato o fiebre es También conocida como linforreticulosis benigna o linfadenitis granulomatosa regional. Solo ocurre en humanos, especialmente aquellos que son arañados o mordidos por gatitos y luego desarrollan p linfadenitis regional proximal al sitio de la lesión. La afectación primaria es la de los ganglios linfáticos, que primero muestran hiperplasia linfoide. Posteriormente, granulomas dispersos con áreas centrales de necrosis se fusionan para formar abscesos. B henselae es el bacilo Gram negativo responsable. Se identifica mediante hibridación por PCR y ensayo de anticuerpos fluorescentes indirectos.

Las características histopatológicas de la enfermedad por arañazo de gato no son diagnósticas y pueden confundirse con tularemia, linfogranuloma venéreo, sífilis, brucelosis, infecciones micobacterianas atípicas, infecciones fúngicas, y toxoplasmosis. La tinción de plata de Warthin-Starry se utiliza para detectar B. henselae, que pueden estar presentes en la fase temprana de la enfermedad. Se ha elaborado un antígeno de prueba cutáneo a partir del pus de los ganglios linfáticos. Se inocula por vía intradérmica y el grado de induración y eritema se mide a las 48 horas.

La prueba cutánea del antígeno del rasguño de gato es positiva en aproximadamente el 90% de los pacientes en los que se sospecha clínicamente que tienen la enfermedad. Esta prueba será redundante cuando se generalicen las técnicas para amplificar secuencias de nucleótidos específicas con PCR. No hay una respuesta bien reconocida a los antibióticos, y la recuperación generalmente ocurre sin tratamiento.

Enfermedad de Kikuchi

Este trastorno fue descrito en 1972 por un patólogo japonés y se caracteriza por linfadenitis que muestra hiperplasia focal de las células del retículo, detritos nucleares y fagocitosis.9 Clínicamente hay linfadenopatía cervical sensible localizada con pródromo respiratorio superior. La mayoría de los casos ocurren en mujeres menores de 30 años. La enfermedad de Kikuchi se presenta en todo el mundo y a menudo se confunde con toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis, mononucleosis infecciosa y linfoma no Hodgkin. Se sospecha fuertemente una etiología viral sobre la base de las características clínicas, aunque los estudios serológicos y ultraestructurales aún no han identificado un agente infeccioso.10

(2) VASCULITIS

La familia de las granulomatosis vasculíticas comprende la granulomatosis de Wegener, la granulomatosis sarcoidea necrotizante, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis linfomatoide s, poliarteritis nudosa, granulomatosis broncocéntrica, arteritis de células gigantes y lupus eritematoso sistémico. Ocasionalmente se pueden confundir con sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca), por lo que es esencial una síntesis clínico-patológica cuidadosa (tabla 5).

La vasculitis granulomatosa es un pequeño grupo de trastornos sistémicos de causa desconocida y patogenia oscura. Durante mucho tiempo se ha considerado que están implicados tanto los mecanismos inmunitarios humorales como los celulares y que una cascada de citoquinas puede influir en su curso. De hecho, el manejo futuro puede depender de la manipulación de esta red de citocinas.

(3) ABERRACIONES INMUNOLÓGICAS

El agente causal o la agresión antigénica permanece sin reconocer en muchos trastornos granulomatosos, por lo que se agrupan torpemente como un grupo en el que un trastorno inmunológico juega un papel importante. Están esperando que se encuentre la causa o que se comprenda mejor el proceso inmunológico. Dentro de esta categoría se encuentran la sarcoidosis, cirrosis biliar primaria, enfermedad granulomatosa hepática, granulomatosis de Langerhans, granulomatosis orofacial, enfermedad de Peyronie, síndrome de Blau, hipogammaglobulinemia y enfermedad por complejos inmunes.

Sarcoidosis

La sarcoidosis es un trastorno multisistémico de causa (s) desconocida (s) que afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes, y que con frecuencia se presenta con linfadenopatía hiliar, infiltración pulmonar, lesiones oculares y cutáneas. El diagnóstico se establece de manera más segura cuando los hallazgos clínico-radiográficos bien reconocidos están respaldados por pruebas histológicas Hay evidencia de granuomas epitelioides diseminados en más de un sistema. La sarcoidosis multisistémica debe diferenciarse de las reacciones tisulares sarcoides locales. Hay un desequilibrio de los subconjuntos CDT4: T8, un influjo de células auxiliares Th1 a los sitios de actividad, hiperactividad de las células B y circulación de inmunocomplejos. Los marcadores de actividad incluyen niveles elevados de enzima convertidora de angiotensina en suero y quimioatra de monocitos proteína activa-1; metabolismo anormal del calcio; una prueba cutánea de Kveim-Siltzbach positiva; captación intratorácica de galio radiactivo; y angiografía con fluoresceína anormal.

El curso y el pronóstico se correlacionan con el modo de aparición. Un inicio agudo suele anunciar un curso autolimitado de resolución espontánea, mientras que un inicio insidioso puede ir seguido de una fibrosis progresiva implacable. Los corticosteroides alivian los síntomas, suprimen la formación de granulomas (incluidos los granulomas de Kveim-Siltlzbach) y normalizan tanto los niveles séricos de la enzima convertidora de angiotensina como la captación de galio. Una síntesis de las características clínicas, radiológicas, histológicas, cambios bioquímicos y anomalías inmunológicas ayuda a distinguirlo de las reacciones tisulares sarcoides locales no específicas.

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina proinflamatoria ampliamente reconocidos e implicados en trastornos inflamatorios, incluida la sarcoidosis. Es inhibido por el receptor del factor de necrosis tumoral (TNF-R) que se reconoce en dos formas de los receptores p55 (CD120a) y p75 (CD1206). Este equilibrio TNF-TNF-R a favor de la inhibición puede representar un mecanismo homeostático que protege al paciente de la producción excesiva de TNF en la sarcoidosis. El TNF-R p55 aumenta en la sarcoidosis en estadio I más que en el estadio II / III, lo que sugiere que la homeostasis es responsable de un resultado más benigno en esta etapa temprana de la sarcoidosis.11

Enfermedad de Crohn

La causa más común de inflamación granulomatosa en el tracto gastrointestinal es la enfermedad de Crohn. Esta reacción parece centrarse en los vasos sanguíneos de la pared intestinal provocando un infarto gastrointestinal multifocal. Puede haber cambios pulmonares asociados, que incluyen vasculitis pulmonar, infiltración linfocítica intersticial granulomatosa, alveolitis y fibrosis intersticial. Los macrófagos alveolares pueden mostrar un aumento espontáneo de la producción de aniones superóxido. Se encuentra un aumento de células CD4 en el líquido broncoalveolar e incluso en el esputo. Los aumentos de anticuerpos séricos incluyen anticuerpo antirreticulina, anticuerpo antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) y anticuerpo citoplasmático p-antineutrófilo (ANCA). Existe concordancia entre ASCA y p-ANCA. La ASCA ocurre en hasta el 60% de los pacientes, particularmente con la enfermedad de Crohn familiar; y la ASCA es evidente en el 20% de los familiares de primer grado.51213

Cirrosis biliar primaria (CBP)

La CBP es una colangitis destructiva crónica no supurativa14 en la que los granulomas epitelioides están en estrecha asociación con las vías biliares, predomina en las mujeres en edad reproductiva y se distingue por la presencia de anticuerpos mitocondriales séricos. Se clasifica como una enfermedad autoinmune. y se superpone con otros trastornos autoinmunitarios, incluido el síndrome de Sjogren, la artritis reumatoide, el síndrome de calcinosis, el síndrome de esclerodermia escleroderma telangiectasia de Raynaud (CREST), la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico.

La apoptosis de los colangiocitos es responsable de la destrucción del conducto biliar debido a a la expresión aberrante del autoantígeno principal, la subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Existe alguna evidencia de que la CBP con títulos altos de anticuerpos antinucleares progresa más lentamente y da como resultado un mejor pronóstico que aquellos con títulos bajos o anticuerpos antinucleares negativos.

La histología de la CBP puede ser granulomatosa o alternativamente eosinofílica. ¿Podría esto deberse a la influencia predominante de la cascada de citocinas Th1 que produce granulomas o de la cascada Th2 que causa una respuesta eosinofílica?

La etiología de la CBP sigue siendo desconocida.Existen similitudes entre Escherichia coli y los componentes mitocondriales; La reactividad cruzada entre las mitocondrias del conducto biliar y las bacterias es una posibilidad. En la CBP se reconoce una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario Gram negativas. Se ha comparado con el rechazo crónico de injerto contra huésped con un cambio estructural similar en los conductos biliares, lagrimales y pancreáticos, que tienen una alta concentración de antígenos HLA de clase II en la superficie epitelial.

A Se adjunta el diagnóstico diferencial de algunos trastornos granulomatosos hepáticos (tabla 6).

Granulomatosis de células de Langerhans

El término granulomatosis de células de Langerhans se refiere a los trastornos proliferativos de los histiocitos, anteriormente denominados histiocitosis X. Abarca un grupo de trastornos de etiología desconocida caracterizados por infiltración granulomatosa de los pulmones, hueso, piel, ganglios linfáticos y cerebro.515 Las condiciones clínicas han sido conocidas por varios nombres, según el tipo de presentación, los sitios de afectación y la tasa de progresión. y el grado de disfunción inmunológica asociada. Incluyen granuloma eosinofílico, enfermedad de Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schüller-Christian. Son expresiones diferentes del mismo trastorno básico, en el que la proliferación de células de Langerhans «resulta de alteraciones en la inmunorregulación.

Los histiocitos de Langerhans» son células de macrófagos monocitos derivados de la médula ósea; incluyen las células epidérmicas de Langerhans, las células de Kupffer en el hígado, los osteoclastos y los macrófagos alveolares. Son macrófagos con funcionamiento positivo de antígeno leucocitario humano DR que presentan antígeno a las células T y juegan un papel en la inmunidad mediada por células. A diferencia de los histiocitos, las células de Langerhans se pueden teñir inmunohistoquímicamente para la proteína S-100 y OKT-6.

La biopsia de pulmón revela un exudado celular mixto, células espumosas, eosinófilos y cuerpos X característicos (gránulos de Birbeck) en los macrófagos Los cuerpos de Langerhans «o X son una característica ultraestructural en el 90% de los pacientes. Son idénticos a los gránulos en las células epidérmicas de Langerhans y consisten en estructuras pentalaminares intracitoplasmáticas de varilla, placa o copa. La presencia de estos gránulos ultraestructurales de Birbeck en forma de raqueta de tenis es diagnóstica del trastorno. Tienen actividad de trifosfato de adenosina superficial identificable fluorescencia de oro. Estas células de diagnóstico se encuentran fácilmente mediante lavado broncoalveolar, y esta técnica puede hacer innecesaria la biopsia pulmonar. También puede ser un medio probable para detectar un posible agente causal en el futuro.

Granulomatosis orofacial (Melkersson -Síndrome de Rosenthal)

Este es un trastorno granulomatoso raro de la boca y tejidos adyacentes, que involucra la mucosa oral, encías, labios, lengua, faringe, párpados y piel de la cara.

Melkersson describió una asociación entre edema facial y parálisis facial.16 Rosenthal agregó las características de lingua plicata o lengua escrotal.17 Otras características clínicas incluyen queilitis granulomatosa, edema de encías y cuero cabelludo, disfunción de las glándulas salivales, blefaritis granulomatosa, neuralgia del trigémino, fenómeno de Raynaud e incluso vulvitis granulomatosa hipertrófica crónica.1819 Los pacientes con este trastorno no presentan alteraciones en la radiografía de tórax ni uveítis; y la prueba cutánea de Kveim-Siltzbach es negativa. Este trastorno poco común puede estar mediado inmunológicamente por el repertorio del receptor B de células T (TCRVB) está restringido.20 Esto es evidente en los linfocitos de la mucosa oral y está asociado con una expansión clonal local de células T. Estas características sugieren una reacción de tipo retardada en respuesta a un antígeno desconocido. La liberación local de citocinas puede ser responsable de la reacción granulomatosa.

Síndrome de Blau

Edward Blau es un pediatra de Wisconsin que describió una enfermedad granulomatosa multisistémica de la piel, los ojos y las articulaciones, que se asemeja a sarcoidosis infantil.21 La histología puede ser indistinguible, por lo que los pediatras deben ser conscientes de las diferencias significativas entre los dos trastornos. La manifestación más frecuente es la hinchazón de muñecas, dedos, tobillos y codos en la primera década de la vida. Debido a la histología granulomatosa del tejido sinovial, puede diagnosticarse erróneamente como tuberculosis ósea. Puede haber progresión de las contracturas en flexión de las articulaciones (campodactilia) debido a la cicatrización fibrótica posinflamatoria en los puntos de inserción de los tendones flexores de los dedos de las manos y los pies. Hay una erupción papular roja granulomatosa de la piel con una distribución en mariposa en la cara. Coincide con las exacerbaciones de la iritis granulomatosa.

El síndrome de Blau es un trastorno multisistémico en el que ich no hay afectación pulmonar; esto puede ser una diferencia importante con otros trastornos granulomatosos.

Los granulomas del síndrome de Blau son indistinguibles de los de la sarcoidosis por microscopía óptica o por inmunocitoquímica. Sin embargo, los cuerpos de asteroides, Schaumann y concoides, organismos, calcificaciones e inclusiones cristalinas, necrosis y deposición de fibrina están ausentes.

Hipogammaglobulinemia granulomatosa

En raras ocasiones, uno se pregunta si el paciente tiene hipogammaglobulinemia o sarcoidosis o ambas. Surge la confusión ya que ambas condiciones pueden presentarse con granulomas multisistémicos, hiperesplenismo e inmunidad celular deficiente. La hipogammaglobulinemia puede ser una deficiencia selectiva de IgA o una deficiencia más generalizada de IgA, IgG e IgM. Existe evidencia clínica al lado de la cama de pérdida de la función de los linfocitos B y T, que también es evidente por los ensayos linfoproliferativos in vitro. > (4) DEFECTOS DE LEUCOCITOSOXIDASA

La muerte de las bacterias depende de una explosión de actividad enzimática respiratoria que conduce a la producción de peróxido de hidrógeno y superóxido en fagocitos. Los neutrófilos en la enfermedad granulomatosa crónica de la infancia (CGDC) no pueden matar algunas bacterias ingeridas porque carecen de las enzimas necesarias para esta explosión respiratoria superóxido. Estas enzimas defectuosas pueden ser nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa, mieloperoxidasa, citocromo B, piruvato quinasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o la falta de lisozima o lactoferrina, cada una de las cuales quizás contribuya a un perfil clínico diferente. El trastorno ligado al cromosoma X clásico se presenta en niños de aproximadamente 5 años, que se presentan con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía generalizada, lesiones cutáneas granulomatosas supurantes e infiltración pulmonar miliar difusa. La historia es de granulomas sarcoides multisistémicos. Hay más de una forma ligada al cromosoma X y también más de una variedad autosómica recesiva, ya que existe más de un mecanismo para iniciar el metabolismo oxidativo.22 Los pacientes con CGDC padecen infecciones por estafilococos y enterobacterias productores de catalasa. Los organismos que carecen de catalasa suministran al neutrófilo el peróxido de hidrógeno para su propia destrucción. Por tanto, los organismos catalasa negativos, como los neumococos o los estreptococos, no presentan ningún problema para estos pacientes. Los leucocitos de neutrófilos de pacientes normales con infecciones bacterianas reducen el nitroazul de tetrazolio de incoloro a formar gránulos de formazán azul-negro en el citoplasma. Esto no ocurre en los leucocitos de los niños CGDC o en las madres de la variedad ligada al cromosoma X. La variedad ligada al cromosoma X se debe a mutaciones en el gen de la subunidad gp 120-phox del fagocito citocromo b, un componente esencial de la NADPH oxidasa generadora de superóxido. La mayoría de los pacientes tienen niveles indetectables de citocromo by ausencia de actividad de la NADPH oxidasa de los fagocitos. Esto da lugar a infecciones bacterianas y fúngicas potencialmente mortales en la infancia. Algunos pacientes tienen un curso más leve porque retienen algo de actividad de la citocromo NADPH oxidasa.

El IFN-γ ha demostrado ser útil para mejorar las defensas del huésped y, por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones potencialmente mortales, particularmente aquellas que se caracterizan por persistencia en macrófagos. (toxoplasmosis, leishmaniasis y micobacteriosis) .9

Thrasher et al utilizaron un vector de adenovirus que expresa p47-phox para transducir los monocitos defectuosos de los pacientes.23 La tinción con nitroazul de tetrazolio indicó que la actividad oxidasa de NADPH se restauró en esas células. Esta técnica ofrece un medio rápido para el diagnóstico molecular y apunta a un futuro terapéutico de la transducción genética.

Enfermedad granulomatosa crónica en adultos (EGC)

La enfermedad granulomatosa crónica se está reconociendo con mayor frecuencia en Aunque todavía es raro, debe excluirse en adultos con granulomas o infecciones inexplicables.24 La profilaxis antibiótica y el uso de IFN-γ ha permitido que los niños, en su mayoría con reducción ced gp91-phox (X91-CGD), que se presentará por primera vez en la vida adulta joven. La NBT es insuficiente como prueba de detección, ya que puede dar valores cercanos a lo normal en adultos. Debe complementarse con quimioluminiscencia o reducción del citocromo b. Esto es importante debido a los beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos, la profilaxis de infecciones y el asesoramiento genético.

(5) NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA)

La inhalación repetida de varios antígenos puede provocan una respuesta inflamatoria granulomatosa en los espacios broncoalveolares y el intersticio dando lugar a una familia de trastornos pulmonares denominados neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca. Los miembros más reconocidos de la familia son los agricultores «pulmón, los criadores de palomas» pulmón y humidificador de fiebre. El cuadro clínico puede ser agudo y explosivo, subagudo e insidioso o crónico y prolongado; Son frecuentes la tos y la disnea de esfuerzo, la fatiga y la pérdida de peso. La etapa final se caracteriza por una función pulmonar restrictiva irreversible e insuficiencia cardíaca.La patogenia implica una interacción compleja de complejos inmunes circulantes, hipersensibilidad inmediata e inmunidad exuberante mediada por células. El diagnóstico se establece por un historial de exposición ocupacional; cambios clínicos y radiológicos sugestivos; y demostración de la precipitación de anticuerpos séricos. Los crepitantes inspiratorios de mediados a tardíos y la ausencia de dedos en palillo de tambor son características notables. También es digno de mención un aumento de las células T CD8 + en el líquido broncoalveolar.

(6) QUÍMICOS

Hay cuatro sustancias químicas formadoras de granulomas: berilio, circonio, sílice y talco.513

La enfermedad del berilio afecta principalmente a los pulmones tras la inhalación de berilio soluble en partículas finas y sus sales. La implantación directa también puede dar lugar a úlceras y nódulos cutáneos. La enfermedad pulmonar puede ser aguda o crónica (CBD); la primera es una neumonitis química después de una exposición masiva a humos, mientras que el CBD es un trastorno granulomatoso crónico. Se debe a la exposición ocupacional en una variedad de procesos industriales, trabajadores de aleaciones, trabajadores de cerámica e ingenieros espaciales y atómicos. Los síntomas respiratorios están en consonancia con la fibrosis pulmonar difusa y nodular, con engrosamiento pleural y cambios quísticos tardíos. El granuloma contiene una variedad de cuerpos de inclusión, Schaumann y asteroide; son productos finales de las células epitelioides secretadoras activas. Los criterios de diagnóstico incluyen antecedentes de exposición; características clínico-radiológicas consistentes, histología granulomatosa y análisis de tejidos para berilio.

Zirconio

Esta sustancia química fue reconocida como una causa de granulomas axilares desodorantes en individuos sensibilizados. Una solución 1:10 000 de cloruro de circonio o nitrato inoculado por vía intradérmica produjo un nódulo palpable que, en la biopsia, reveló tejido sarcoide. Esto fue específico para la hipersensibilidad al zirconio. Esta prueba cutánea es muy similar a la prueba cutánea de Kveim-Siltzbach para la sarcoidosis. El circonio ya no se encuentra en los desodorantes, por lo que estos granulomas axilares ya no se ven. Sin embargo, es de cierto interés académico que hay cuatro trastornos granulomatosos en los que las pruebas cutáneas se comportan de esta manera peculiar, imitando la prueba de Kveim-Siltzbach. Las otras dos fueron la prueba del parche de berilio y la prueba cutánea de Mitsuda en la lepra lepromatosa.

Silicosis

La inhalación de sílice pura puede ir seguida de fibrosis pulmonar nodular densa y rara vez difusa. El granuloma de sílice se identifica fácilmente por la presencia de cristales birrefringentes cristalinos en macrófagos con cuerpo extraño en lugar de células gigantes de tipo Langhans.

Granulomatosis pulmonar de talco

Esto se debe a la inhalación de talco en forma de talco en polvo o por administración intravenosa repetida y prolongada de pentazocina (75% de talco).

(7) NEOPLASIA

A menudo hay un componente granulomatoso en las enfermedades malignas. Los granulomas sarcoides se pueden encontrar en varios tumores y en los ganglios linfáticos que drenan, en particular en los carcinomas de pulmón, estómago y útero que drenan. También se pueden encontrar en tumores que han sido tratados con radioterapia o quimioterapia, ya que el tratamiento puede producir una sustancia granulomagénica que se disemina a los ganglios linfáticos de drenaje.

Existe una confusión diagnóstica entre sarcoidosis y enfermedad de Hodgkin, en qué granulomas multisistémicos también se observan. La dificultad suele surgir en la interpretación de pequeñas muestras de biopsias hepáticas por aspiración, o en el paciente ocasional en el que el bazo es reemplazado por tejido sarcoide que oblitera el tejido tumoral. La enfermedad de Hodgkin intratorácica afecta con mayor frecuencia al mediastino superior en lugar de los ganglios linfáticos hiliares, y es predominantemente unilateral. Los ganglios hiliares tienden a fusionarse con el borde cardíaco derecho, mientras que en la sarcoidosis se alejan del borde cardíaco. Ambos trastornos muestran depresión de la inmunidad mediada por células. En la enfermedad de Hodgkin, la prueba de Kveim-Siltzbach es negativa y los niveles séricos de la enzima convertidora de angiotensina se elevan solo en aproximadamente el 10% de los pacientes, en comparación con el 60% en la sarcoidosis.

(8) MISCELÁNEA

Angiítis granulomatosa

La angiítis granulomatosa es un trastorno inflamatorio crónico multifocal en el que la resonancia magnética puede mostrar múltiples granulomas discretos. El diagnóstico inicial puede sugerir una infección, como tuberculosis o toxoplasmosis, o alternativamente linfomatosis intravascular .

Granuloma anular

Estas lesiones cutáneas pueden ser únicas, múltiples o diseminadas con un centro plano y un borde bien delimitado. La histología es de un área necrobiótica con granulomas en empalizada en células gigantes. . Se puede observar una reacción histológica similar en la enfermedad reumatoide y con la rotura de un quiste sebáceo.

Granuloma actínico

Esta condición desfigurante es una reacción granulomatosa a la exposición excesiva al sol. Existe un debate sobre si es un dis entidad clínico-patológica tinto o una variante del granuloma anular o multiforme y necrobiosis lipoidica.El tratamiento con isotretinoína ha evitado el desarrollo de nuevos granulomas y ha producido una resolución casi completa de las lesiones establecidas.

Rosácea granulomatosa

La rosácea ha sido descrita como la maldición de los celtas.25 Es más común en mujeres, de 30 a 50 años. Hay una diátesis de fondo de rubor y rubor, sobre la cual se desarrolla eritema, pápulas, pústulas, telangiectasias, furúnculos en la cara, cuello y zona del pecho en forma de V. Los nódulos granulomatosos o lupoides de rosácea también pueden afectar los párpados inferiores. La histología revela granulomas perifoliculares y perivasculares; debe distinguirse de la sarcoidosis micronodular, sobre todo porque ambas afecciones pueden estar asociadas con iritis y conjuntivitis. La isotretinoína minidosis, 2,5 mg a 5 mg al día, tetraciclina oral o metronidazol pueden ser útiles para la rosácea lupoide.

Otros

No se sorprenda si el informe histológico de un quiste sebáceo extirpado indica un granuloma. La misma reacción granulomatosa ocurre en el chalazión, dermoide, paniculitis, lesión de la columna vertebral del erizo de mar, tatuajes o malacoplasia. Indica una vigorosa reacción del macrófago Th1 a la agresión antigénica, que involucra citocinas y otros mediadores biológicos (fig. 1). Indica una buena defensa y un resultado satisfactorio frente a la agresión antigénica.