A pesar de los primeros metanálisis que sugieren que la TRS temprana mejora la supervivencia en enfermedades críticas, más un análisis reciente no respalda ese punto de vista. Los datos más completos con respecto al momento óptimo para el inicio del TSR provienen de un metanálisis de 2017 de ECA que evaluaron el inicio temprano versus tardío del TSR en pacientes con LRA que concluyó que no había ningún beneficio adicional del inicio temprano con respecto a 30, 60 y 90- mortalidad diurna, mortalidad global en UCI y hospitalaria y dependencia de diálisis. Estudios más antiguos han demostrado una mayor mortalidad cuando la urea sérica alcanza rangos más altos (50,7 a 71,4 mmol / L), lo que quizás estableció la tendencia a iniciar la terapia de TSR en niveles más bajos.

La evaluación de los datos disponibles llevó a la propuesta de urea sérica > 35,7 mmol / L como indicación absoluta de TSR, pero ningún ECA reciente ha considerado la urea como una variable independiente para el inicio. El único estudio que se encontró que consideró la urea sérica de forma aislada confirmó una tendencia a la disminución del nivel de urea umbral para el inicio de la TRS y ninguna asociación con la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, los estudios más recientes implementaron un límite superior en el que se inició el TSR intervencionista. Tabla 1.

Dado que ningún ECA reciente evalúa la urea de forma independiente, es razonable extrapolar los niveles de urea correlacionados para hacer una evaluación plausible de qué nivel es aceptable para comenzar el TRR. El límite superior examinado recientemente fue > 35,7 mmol / L hasta el inicio de los signos o síntomas clínicos, aunque la mayoría de los estudios iniciaron un tratamiento no superior a 40 mmol / L. Con evidencia de que no se deriva ningún beneficio adicional de la terapia temprana, en ausencia de indicaciones emergentes, un nivel sérico de urea de 40 mmol / L no es descabellado.

Las implicaciones prácticas están equilibrando la suposición teórica de que el inicio temprano de TSR puede conducir a una eliminación más temprana de las toxinas urémicas, frente a la posibilidad de que el tratamiento retrasado pueda resultar en una recuperación espontánea y evitar completamente el TSR. Las pautas de KDIGO concluyen que no está claro si los riesgos superan los beneficios y que el TSR debe iniciarse de forma urgente cuando existen cambios potencialmente mortales en el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base. Además, recomienda considerar el contexto clínico más amplio, la presencia de condiciones modificables y las tendencias de las pruebas de laboratorio en lugar de los umbrales séricos de urea y creatinina por sí solos.

Sin pautas definitivas, existe evidencia suficiente para sugerir que el inicio de la TRS en un paciente con un nivel de urea inferior a 40 mmol / L en un contexto clínico por lo demás estable los está exponiendo erróneamente a los riesgos de la diálisis sin ningún beneficio de supervivencia aumentado. Además, se puede argumentar razonablemente que incluso por encima de 40 mmol / L, el retraso de la TSR puede estar justificado en un paciente clínicamente bien con función renal preservada.

Correlacionar los síntomas clínicos con los niveles de urea en sangre en la UCI para ayudar a la decisión de comenzar el TRS se complica por muchos factores que se han identificado como contribuyentes a los niveles elevados de urea, como deshidratación, aumento de la reabsorción de urea tubular, insuficiencia cardíaca, uso de glucocorticoides, hemorragia gastrointestinal y fuentes de proteínas exógenas (ingesta dietética, alimentos con PEG y coloides ). A niveles moderados de urea en suero (21,4 mmol / L), estos factores no parecen provocar síntomas ureámicos aislados de la función renal gravemente deteriorada.

A pesar de la confianza en datos históricos y la falta de evidencia de calidad reciente, es plausible que, en el contexto de una lesión renal establecida, la aparición de síntomas ureámicos es probable cuando el nivel de urea en sangre es superior a 50 mmol / L. Sin embargo, dada la escasa correlación con los síntomas clínicos, la naturaleza multifactorial de la IRA y la variación en la producción y excreción, la urea sérica sola sigue siendo un indicador deficiente de la toxicidad ureámica, especialmente en presencia de factores adicionales que elevan la urea o en ausencia de otros síntomas sintomáticos. o marcadores bioquímicos de insuficiencia renal grave.