Uso externo de propóleo para enfermedades orales, cutáneas y genitales: una revisión sistemática y un metaanálisis
Resumen
Objetivo. El objetivo de esta revisión es proporcionar la evidencia disponible sobre el uso externo de propóleos (EUP) para enfermedades orales, cutáneas y genitales. Método. Se realizaron búsquedas en doce bases de datos electrónicas en busca de estudios relevantes hasta junio de 2016. Se incluyeron y analizaron ensayos clínicos aleatorios (ECA). Resultados. De los 286 artículos identificados, doce estudios potencialmente relevantes cumplieron nuestros criterios de inclusión. Un metanálisis de dos estudios sobre aftas orales recurrentes (ARO) indicó que no hubo diferencias significativas en la tasa efectiva total (TER) para la desaparición del dolor entre los grupos de EUP y placebo (RR = 1,96, IC del 95% = 0,97 a 3,98, y ). En dos estudios sobre enfermedades de la piel, el tratamiento combinado de EUP con otras intervenciones reveló efectos significativos sobre la duración del tratamiento o TER. En un estudio sobre enfermedades genitales, EUP mostró diferencias significativas en las medidas de resultado del herpes genital en comparación con el placebo. Conclusiones. Nuestros resultados sobre la eficacia de EUP para el tratamiento de enfermedades orales, cutáneas y genitales no son concluyentes debido a las bajas cualidades metodológicas y los pequeños tamaños de muestra. Se deben realizar más ensayos controlados aleatorios bien diseñados, con muestras grandes y de alta calidad para trastornos específicos, para obtener conclusiones firmes.
1. Introducción
El propóleo, también conocido como «pegamento de abeja», es una sustancia similar a la cera que las abejas recolectan de la flora local para proteger y reparar sus colmenas. Los seres humanos han estado usando propóleos desde la antigüedad, desde por lo menos 300 aC, y hay registros que sugieren que el propóleo se ha utilizado como medicamento en muchas partes del mundo, tanto interna como externamente. En general, el propóleo contiene ácidos fenólicos, flavonoides, terpenos, aldehídos aromáticos y alcoholes, ácidos grasos, estilbenos , β-esteroides y varias otras sustancias.
Muchos investigadores han estudiado el propóleo en las últimas décadas. Los principales componentes extraídos del propóleo han mostrado actividad antimicrobiana y el tratamiento de las células con extracto etanólico de propóleo (EEP) ha exhibido actividad antiinflamatoria. También se ha informado que la EEP exhibe efectos antitumorales en las células cancerosas.
El uso externo del propóleo se define por la aplicación de productos farmacéuticos o naturales en la superficie o punto de enfermedad. Los usos externos del propóleo (EUP) incluyen el uso de productos farmacéuticos, cosméticos y orales como pomadas, gel, lápiz labial y enjuague bucal.
Una revisión sistemática publicada recientemente sobre el propóleo para la salud bucal informó que puede reducir la infección oral y la placa dental y tratar la estomatitis. Sin embargo, ningún estudio publicado hasta la fecha ha evaluado la eficacia del propóleo para uso externo. Además, se podrían omitir numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados sobre Medicina alternativa y complementaria (MCA) en Corea si las búsquedas en las bases de datos se restringen a las bases de datos en inglés y chino. Los ECA de CAM coreanos generalmente se pasan por alto en las revisiones sistemáticas, lo que puede aumentar el riesgo de sesgo de idioma.
Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis siguiendo las recomendaciones de PRISMA. El objetivo de esta revisión sistemática es explorar la evidencia sobre la efectividad del uso externo del propóleo para enfermedades orales, cutáneas y genitales.
2. Métodos
2.1. Fuentes de datos y búsquedas
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta junio de 2016 sin restricción de idioma: MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y CINAHL Plus (EBSCOhost). También se realizaron búsquedas en seis bases de datos médicas coreanas (Instituto de Información Científica y Tecnológica de Corea, portal de conocimientos tradicionales coreanos, KoreaMed, OASIS, RISS y la Biblioteca Nacional de Corea) y dos bases de datos chinas (CNKI y Wanfang). Además, realizamos búsquedas no electrónicas de actas de congresos, nuestros propios archivos de artículos y nueve revistas médicas coreanas tradicionales (Journal of Korean Medicine, Journal of Korean Acupuncture and Moxibustion Society, Korean Journal of Acupuncture, Journal of Acupuncture and Meridian Studies, Journal of Pharmacopuncture , Journal of Oriental Rehabilitation Medicine, Journal of Korean Chuna Manual Medicine for Spine and Nerves, Korean Journal of Oriental Physiology and Pathology y Journal of Korean Oriental Internal Medicine).
Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda en el idioma de cada base de datos: «propóleos» Y «uso externo O aplicación externa O tratamiento externo O aplicación tópica O pomada O gel O apósito O oral O cutáneo O genital» Y «ensayo controlado aleatorizado O ensayo clínico aleatorizado».
2.2. Selección de estudios
2.2.1.Criterios de inclusión
Definimos intervenciones de EUP como cualquier tipo de intervención en la que se aplicaron ingredientes de propóleo a los puntos de enfermedad como tratamiento. Se incluyeron todos los ECA que evaluaban EUP para diversas enfermedades. También se incluyeron pacientes diagnosticados de alguna enfermedad. Clasificamos cada enfermedad de acuerdo con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, décima revisión (ICD-10).
Estudios sobre los efectos combinados de EUP y otras intervenciones (p. Ej., EUP más terapia de enjuague) se consideraron para su inclusión cuando se aplicó la misma intervención tanto al grupo EUP como al grupo de control.
Se incluyeron los ensayos clínicos que compararon EUP con placebo u otros controles activos. Otras intervenciones de control activo incluyeron terapia de enjuague, miconazol, antisépticos orales, sulfadiazina de plata, miel, vaselina, paquetes de polen de pino y gel de metronidazol.
2.2.2. Criterios de exclusión
Se excluyeron los ensayos controlados no aleatorios, los estudios en animales o células y los ensayos controlados cuasialeatorios. También se excluyeron los ensayos que incluían participantes sanos. No se incluyeron estudios sobre el uso interno de propóleo (p. Ej., Cápsulas, tabletas o suspensiones de propóleo) o intervenciones de enjuague bucal (p. Ej., Enjuague bucal, cepillado de dientes). Se excluyeron las intervenciones de control no calificadas (p. Ej., Medicamentos a base de hierbas, acupuntura y terapia con veneno de abeja) porque no se pudo investigar su eficacia.
2.3. Extracción de datos
Tres autores (S. H. Sung, G. H. Choi y N. W. Lee) seleccionaron de forma independiente los estudios incluidos y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos predefinido. N. W. Lee, que es un practicante de Medicina Tradicional China (MTC), buscó en las bases de datos chinas y examinó los ensayos en idioma chino. Para los estudios con información insuficiente, se estableció contacto con los autores correspondientes para solicitar datos adicionales. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión entre dos autores (G. H. Choi y B. C. Shin) para llegar a un consenso.
2.4. Evaluación del riesgo de sesgo (ROB)
Utilizamos la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Esta herramienta incluye siete dominios, pero se evaluó la generación de secuencias aleatorias, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los participantes o del personal, el cegamiento de los evaluadores, los datos de resultado incompletos y el informe de resultado selectivo. El riesgo de sesgo en cada estudio fue evaluado por dos autores independientes (S. H. Sung y G. H. Choi) mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo; los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.
2.5. Análisis de datos
Para los metanálisis, extrajimos datos dicotómicos mediante los cocientes de riesgos (RR) para la tasa efectiva total (TER) para la desaparición del dolor. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios mediante el software Review Manager (Revman) (versión 5.3 para Windows; el Centro Cochrane Nórdico, Copenhague, Dinamarca). Se utilizaron pruebas para analizar la heterogeneidad entre los estudios incluidos. Se consideró que los valores superiores al 50% indicaban una posible heterogeneidad. Como la combinación estadística no fue factible debido a la variabilidad de las enfermedades, los tipos de formulario de EUP, las intervenciones de control y las medidas de resultado, se presenta un resumen de los hallazgos en los resultados.
3. Resultados
3.1. Selección y descripción de estudios
De los 286 registros potencialmente relevantes, 221 estudios se examinaron después de eliminar los ensayos duplicados. De estos 221 estudios, 139 fueron excluidos porque eran ensayos no clínicos (revisiones, estudios cualitativos y estudios en animales o in vitro) o no estaban relacionados con el propóleo. De los 82 ensayos restantes, 12 ECA (inglés:; chino:; coreano:; persa:) cumplieron con nuestros criterios de inclusión (Figura 1).
Se realizaron doce estudios en varios países, incluidos dos ensayos en Brasil y China y un ensayo en la República Democrática del Congo , Irán, Corea, Italia, Macedonia, Polonia, Sudán y Ucrania cada uno. Agrupamos los 12 ensayos en aquellos que abordan tres enfermedades: cinco ensayos aplicaron EUP para enfermedades bucales (Tabla 1), cinco para enfermedades de la piel (Tabla 2) y dos para enfermedades genitales (Tabla 3).
3.2 . Participantes
3.2.1. Número de participantes
Los 12 estudios incluyeron 862 participantes. El tamaño de la muestra por grupo osciló entre 10 y 52 participantes. Un estudio informó sobre 23 pacientes con dos áreas quemadas, uno de los cuales recibió EUP y el otro una intervención de control.
3.2.2. Tipos de enfermedad
Clasificamos los 12 ECA en aquellos que abordan enfermedades orales, cutáneas y genitales porque los tipos de enfermedades eran heterogéneos. Los cinco estudios incluidos en el grupo de enfermedades bucales consistieron en tres estudios sobre aftas bucales recurrentes (AO), un estudio sobre estomatitis por Candida y otro sobre mucositis.Cinco ensayos abordaron enfermedades de la piel; Las quemaduras de segundo grado, las úlceras en las piernas, la tiña de la cabeza y la tiña versicolor, el acné y la diabetes mellitus con úlcera del pie se evaluaron mediante un estudio. Se incluyeron dos estudios en el grupo de enfermedades genitales; uno tenía vaginitis aguda y el otro herpes genital.
3.3. Intervenciones
Cuatro estudios compararon EUP con una intervención de placebo que era la misma forma de EUP, y dos estudios compararon EUP con EUP que tenían un ingrediente y concentración diferentes. Se comparó una combinación de EUP y otras intervenciones con un control de las mismas intervenciones adicionales en tres ensayos. Otros estudios compararon EUP con enjuague bucal, miconazol, sulfadiazina de plata, miel de acacia, vaselina, paquetes de máscara de polen de pino y gel vaginal de metronidazol.
3.3.1. Ubicaciones de propóleo recolectado
3.3.2. Composición química del propóleo
La composición química del propóleo se informó en un solo estudio. En este ensayo, el componente de propóleo fue inhibidor contra Staphylococcus aureus, mínimo 62.5%, bálsamo 55.0%, fenoles totales 24.2%, flavonas totales y flavonol 8.0% y flavononas y dihidroflavonoles totales 49%.
3.3 .3. Tipos de formulario EUP
3.3.4. Cantidad de EUP usada
La cantidad de EUP usada se informó en solo cuatro estudios: la cantidad de EUP para 1 sesión varió de 8 mg a 3 g en tres ensayos, y un ensayo usó 5 ml de EUP para 1 sesión.
3.4. Medidas de resultado
Doce estudios informaron sobre medidas de resultado muy diversas debido a los diversos tipos de enfermedades. La duración del tratamiento para cada enfermedad se investigó en tres estudios. Dos ensayos utilizaron unidades formadoras de colonias (UFC), tamaño de la lesión y TER. Las medidas de resultado relacionadas con el dolor se aplicaron en tres estudios sobre enfermedades bucales. Los estudios sobre enfermedades de la piel utilizaron la medida de reacciones cutáneas como cosas, pápulas, pústulas y prurito.
3.5. Evaluación ROB
Los ECA incluidos tuvieron una calidad metodológica generalmente baja (Tabla 4). Aunque los 12 ECA informaron la asignación al azar, un estudio informó un método inadecuado de generación de secuencia aleatoria (generada por números pares e impares) y los otros 11 estudios no describieron el método de asignación al azar. La asignación se ocultó adecuadamente en un solo estudio, en el que fue gestionada por un centro externo. Los participantes y el personal fueron cegados en tres ensayos (se utilizó la misma forma de intervención en los grupos EUP y control). Un estudio comparó EUP con un placebo que era la misma forma de EUP, pero describió un método simple ciego. En un ensayo se utilizó el cegamiento de los participantes y del evaluador de resultados. Nueve estudios abordaron adecuadamente los datos de resultado incompletos (no se produjeron abandonos). Los otros tres estudios no informaron las razones del abandono. Finalmente, para el sesgo de informe, cuatro ensayos informaron su protocolo antes de realizar los ECA.
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| H: alto riesgo; L: riesgo bajo; U: riesgo poco claro. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.6.Eficacia clínica de EUP
No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de las enfermedades o las medidas de resultado, con la excepción de dos ensayos sobre ROA que utilizaron un placebo para la comparación. Resumimos los resultados de los otros estudios porque no se realizó la combinación estadística.
3.6.1. Eficacia clínica de EUP para enfermedades bucales
De los cinco estudios sobre enfermedades bucales, un metanálisis de dos estudios sobre ROA informó que no hubo diferencias significativas en la TER para la desaparición del dolor entre los grupos EUP y placebo (RR = 1,96, IC del 95% = 0,97–3,98 y) (Figura 2). Para el ROA, el efecto del aerosol de propóleo fue significativamente mejor que el placebo en las medidas del tamaño de la lesión (en el octavo día) y la gravedad del dolor (en el octavo día). Un ensayo que comparó el extracto de propóleo más enjuague bucal con el enjuague bucal solo mostró una diferencia significativa entre los grupos que utilizaron los Criterios de terminología común para eventos adversos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI-CTCAE) (). No se identificaron diferencias significativas entre los grupos en un ensayo.
3.6.2. Eficacia clínica de EUP para enfermedades de la piel
De los cinco estudios sobre enfermedades de la piel, uno sobre quemaduras no mostró diferencias significativas entre los grupos en UFC o duración del tratamiento. Para las úlceras en las piernas, la combinación de ungüento de propóleo con cointervenciones fue significativamente más eficaz para reducir la duración del tratamiento () que las cointervenciones solas en el grupo de control. Para la tiña de la cabeza y la tiña versicolor, el extracto de propóleo (50 mg / ml) mostró un efecto significativo sobre el prurito, el eritema, la descamación y el recuento de glóbulos blancos en comparación con la vaselina. Para el acné, un paquete de máscara de polen de pino mejoró las condiciones de la piel y las pústulas mejor que un paquete de máscara de propóleo. Un estudio informó que la terapia con propóleo más vasodilatador mejoró significativamente el TER () en comparación con la terapia con vasodilatador.
3.6.3. Eficacia clínica de EUP para enfermedades genitales
De los dos estudios sobre enfermedades genitales, un estudio que comparó la crema vaginal de propóleo con el gel vaginal de metronidazol informó una mejora significativa en los criterios de Amsel y la tinción de Gram. Otro estudio comparó la pomada de propóleos con la pomada de aciclovir y placebo y mostró un efecto significativo del propóleo en el número de pacientes en curación (), lesiones con costras (en el día 3), lesiones ulcerosas (), lesiones vesiculares () e infecciones bacterianas herpéticas ( ); La pomada de propóleo fue significativamente más eficaz para reducir las lesiones de úlceras () que el placebo, pero no se encontraron diferencias significativas entre el propóleo y el aciclovir para reducir las lesiones de úlceras.
3.7. Eventos adversos
Tres estudios describieron eventos adversos. Un ensayo informó una reacción cutánea en 2 casos en el grupo EUP. Un paciente sufrió de picazón en el grupo de control. No se produjeron eventos adversos en un estudio.
4. Discusión
El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue proporcionar evidencia sobre la EUP para cualquier enfermedad. En nuestra revisión se incluyeron un total de 12 estudios. Tres estudios sobre ROA mostraron un efecto significativo del tratamiento con propóleo en comparación con los grupos de placebo. Dos estudios sobre enfermedades de la piel informaron un efecto significativo del tratamiento combinado de EUP con otras intervenciones (p. Ej., Terapia de enjuague, tratamiento de compresión o terapia vasodilatadora) en comparación con las otras intervenciones solas. Los resultados de un estudio sobre el herpes genital indicaron un efecto significativo de 10 días de pomada de propóleo en comparación con una pomada de placebo. En esta revisión sistemática se encontró que la EUP tiene un efecto más beneficioso sobre el ROA, las enfermedades de la piel y el herpes genital que los controles. Sin embargo, debido a que la mayoría de los ECA tenían un tamaño de muestra pequeño, baja calidad metodológica y grupos que recibieron diferentes formas de propóleos, estos análisis no fueron concluyentes con respecto a la efectividad de la EUP para las enfermedades estudiadas. Piredda y col. informó que no ocurrieron eventos adversos, y otro ensayo no mencionó efectos secundarios graves con EUP. Sin embargo, la evidencia fue insuficiente para sacar conclusiones sobre la seguridad de la EUP porque solo tres estudios describieron efectos adversos.
La mayoría de los ensayos incluidos tenían una calidad metodológica baja basada en la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Aunque los 12 ECA indicaron que los participantes se asignaron al azar, no se describió un método adecuado de asignación al azar y sólo un estudio tuvo un bajo riesgo de sesgo para el ocultamiento de la asignación. La generación de secuencias aleatorias y el ocultamiento de la asignación son necesarios para evitar el sesgo de selección. Uno de cada 12 estudios informó un cegamiento adecuado en la evaluación de resultados. Es más probable que el cegamiento de baja calidad de los evaluadores de resultado se vea influenciado por los efectos placebo.Por lo tanto, los ensayos incluidos tienen el potencial de sobrestimación.
El propóleo utilizado en los 12 ECA incluidos se obtuvo de diversos países. Ocho de los 12 estudios informaron las ubicaciones de donde se recogió el propóleo. De los doce ECA incluidos, solo un estudio mencionó la composición química del propóleo. Huang y col. informó que el propóleo recolectado de muchos países tiene componentes químicos similares pero que hay una diferencia en la concentración. Además, se ha identificado que el propóleo recolectado de varias regiones del mismo país tiene algunos componentes distintos. La composición química del propóleo recolectado de plantas de ciertos países puede provocar efectos adversos. Por lo tanto, la eficacia y seguridad del propóleo, considerando la ubicación geográfica, debe investigarse en estudios futuros.
Cuatro estudios utilizaron intervenciones de placebo que utilizaron la misma forma de propóleo para el grupo de control; no se mencionó la consideración del olor de la intervención placebo. El uso de un placebo indistinguible en comparación con el tratamiento experimental es crucial para el cegamiento apropiado de los participantes. Debido a que el propóleo tiene un olor aromático específico, los pacientes que están familiarizados con los productos de propóleo pueden haber podido reconocer si el producto era propóleo. Por lo tanto, los estudios futuros deben evaluar un placebo adecuado, teniendo en cuenta el aroma del propóleo.
En esta revisión, se excluyeron los ensayos que utilizan propóleos como enjuague bucal porque nos centramos en evaluar la evidencia de la eficacia de EUP cuando sus ingredientes se aplicaron en el punto de la enfermedad. Hubo alguna evidencia en un estudio odontológico reciente de que el enjuague bucal de propóleo protege contra las enfermedades bucales debido a sus propiedades antimicrobianas. Un ensayo comparó el gel de propóleo con el enjuague bucal de propóleo y mostró efectos significativos antes y después del tratamiento, pero sin diferencias significativas entre los grupos. Es necesario realizar estudios comparativos para identificar las diferentes eficacias de EUP entre el lavado y la aplicación de formas de propóleos.
Aunque nuestra revisión indicó la aplicabilidad del propóleo para uso externo, se han realizado pocos estudios sobre la estandarización de EUP examinado. Por lo tanto, se deben estandarizar los siguientes factores para reducir la heterogeneidad de los ensayos futuros sobre EUP: (1) tipo de forma de EUP basada en la composición química del propóleo; (2) efectos y seguridad de EUP considerando ubicaciones geográficas; (3) cantidad utilizada y número de sesiones de tratamiento; y (4) modelo de placebo para EUP.
La fortaleza de nuestra revisión es que no hubo restricciones de idioma o estado de publicación; por lo tanto, en la revisión se incluyeron artículos en inglés, chino, coreano y persa. Sin embargo, existen algunas limitaciones para esta revisión sistemática. Primero, aunque se incluyeron 12 estudios sobre EUP en esta revisión, la heterogeneidad en las enfermedades, los tipos de forma de EUP, los grupos de control y las medidas de resultado fue alta; por lo tanto, no se pudo evaluar una combinación de estadísticas de diez estudios. Además, es difícil proponer conclusiones definitivas con respecto a la seguridad de EUP debido a la información insuficiente sobre los efectos adversos. Por lo tanto, los investigadores deben realizar ECA sobre EUP considerando estas limitaciones. Además, los efectos secundarios y la cantidad utilizada deben describirse en estudios futuros para establecer pautas de práctica clínica para EUP.
Dado que las publicaciones anteriores solo investigaron el propóleo para enfermedades bucales, nuestra revisión mostró que el propóleo se puede usar externamente para varios enfermedades. Los resultados podrían ayudar a determinar los tipos de enfermedades y formas de propóleos para futuras investigaciones sobre EUP.
5. Conclusión
Nuestra revisión sistemática y metanálisis sugirieron que la efectividad de la EUP para el tratamiento de enfermedades orales, cutáneas y genitales no fue concluyente debido a las bajas cualidades metodológicas y los pequeños tamaños de muestra. Se deben realizar más ECA, con muestras grandes y de alta calidad para trastornos específicos, para proporcionar evidencia clínica adicional sobre el tratamiento con EUP. Además, se necesita la estandarización de EUP para garantizar la eficacia clínica y la seguridad.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Contribuciones de los autores
Soo-Hyun Sung, Byung-Cheul Shin, Nam-Woo Lee y Gwang-Ho Choi fueron responsables del concepto y diseño del estudio. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi y Nam-Woo Lee buscaron y seleccionaron estudios para su inclusión. Nam-Woo Lee, formado en Medicina Tradicional China, buscó y seleccionó estudios de literatura china. Soo-Hyun Sung y Gwang-Ho Choi evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Soo-Hyun Sung y Byung-Cheul Shin realizaron el análisis y la interpretación de los datos. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi y Lam-Woo Lee escribieron el artículo. Byung-Cheul Shin revisó el manuscrito. Todos los autores participaron en todo el proceso del estudio.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por una subvención al Centro de Investigación de Ciencias Médicas de Corea para el Envejecimiento Saludable de la Fundación Nacional de Investigación del Gobierno de Corea (2014R1A5A2009936).