Resumen

Introducción

El seno coronario (CS) es la estructura venosa cardíaca más grande, que recoge aproximadamente el 60% del flujo de salida de la sangre venosa desde el corazón a la aurícula derecha. El CS se abre hacia la aurícula derecha posteromedialmente entre la vena inferior cava y el orificio auriculoventricular derecho. Sirve como punto de referencia anatómico y como conducto para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El mayor obstáculo para la comunicación entre la aurícula derecha y el SC es la válvula del SC, descrita por primera vez por Adam Christian Thebesius en 1708 en su monografía «De circulo sanguinis in corde». La válvula de Tebesia (TV) es un remanente caudal embriológico de las válvulas sinoauriculares. Es un pliegue de tejido endocárdico que protege el ostium del seno coronario (CSO) y tiene una forma bastante variable. A pesar de que han pasado más de tres siglos desde su primera descripción, el papel de la TV en la fisiología normal sigue sin estar claro y todavía intriga a muchos investigadores y médicos.1

Anteriormente, se había prestado una atención modesta al sistema venoso cardíaco en la investigación sobre la función y anatomía del corazón. El rápido desarrollo de la electrofisiología revirtió esta tendencia.2 El SC es una puerta de entrada de uso común al epicardio auricular izquierdo y ventricular izquierdo.3 Terapia de resincronización cardíaca, ablación con catéter de arritmias cardíacas, desfibrilación, terapia de perfusión, anuloplastia de la válvula mitral, administración de fármacos dirigida, y la administración de cardioplejía retrógrada son los métodos terapéuticos comúnmente usados que involucran el CS. Del mismo modo, se está investigando actualmente el papel del sistema venoso cardíaco en la provisión de un conducto potencial para evitar la estenosis de la arteria coronaria (arterialización venosa) y el suministro de células madre al miocardio después de un infarto. Tres elementos del CSO están relacionados con la canulación exitosa del CS: el tamaño del CSO, su entrada desde la aurícula derecha y la presencia de TV.4

El objetivo de este estudio fue evaluar el rasgos característicos de la anatomía de la TV con respecto a su forma, tamaño y extensión de cobertura del CSO. En particular, se hizo hincapié en la identificación de estructuras específicas de la TV que podrían complicar potencialmente los procedimientos electrofisiológicos y cardiológicos invasivos. Un objetivo adicional fue crear una nueva clasificación de las formas del televisor.

Métodos

Población de estudio

El estudio fue realizado por el Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina de la Universidad Jagiellonian en Cracovia, Polonia. Examinamos el CSO y la TV, cuando estaban presentes, en 273 corazones humanos de ambos sexos sometidos a autopsia con edades comprendidas entre los 6 meses y los 94 años.Las muestras se recolectaron específicamente para este estudio durante autopsias médicas forenses de rutina realizadas en el Departamento de Medicina Forense de la Facultad de Medicina de la Universidad Jagiellonian. Los corazones se extrajeron junto con las porciones proximales de los grandes vasos: la aorta ascendente, el tronco pulmonar, la vena cava superior, la vena cava inferior y todas las venas pulmonares.

Los criterios de exclusión incluyen infarto de miocardio, anatomía grave defectos, estados después de operaciones e injertos en el corazón, patología macroscópica grave obvia del corazón o sistema vascular encontrada durante la autopsia (aneurismas, enfermedades de almacenamiento), traumatismo cardíaco y signos macroscópicos de descomposición de cadáveres. Otras afecciones como hipertensión arterial y pulmonar, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca y arritmias no se reconocieron como criterios de exclusión. Después de la disección, todos los corazones se fijaron en formalina al 10% durante un máximo de dos meses hasta el momento de la medición. Los datos demográficos estaban disponibles para las 273 muestras.

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Colegio Médico de la Universidad Jagiellonian, Cracovia.

Disección y mediciones

Las 273 muestras de corazón se abrieron de la manera habitual de rutina mediante una incisión que se extendía desde el orificio de la vena cava superior hasta el orificio de la vena cava inferior, con la excepción de que la válvula de Eustaquio generalmente no se seccionaba. Todas las muestras tenían un área intacta que contenía el CSO y la TV cuando estaban presentes. El CS se abrió longitudinalmente a lo largo de su pared libre para permitir una medición fácil del diámetro del CSO sin dañar la TV actual. Todas las descripciones y mediciones se realizaron con el corazón en posición anatómica.

Se realizaron las siguientes mediciones: la altura y el ancho de la TV y el diámetro del CSO. Todas las mediciones se realizaron con un calibrador electrónico de precisión de 0,03 mm YATO (YT-7201). Las mediciones se realizaron dos veces para reducir la posibilidad de error. La media de las dos medidas se calculó redondeando a un decimal. Las medidas de la altura de la TV se tomaron entre el borde libre de la válvula y su sitio de unión a la aurícula derecha como la dimensión más corta que pasa por el centro del borde libre paralelo al diámetro transversal del CSO. El diámetro transversal del CSO se midió a través de la incisión en el CS como la dimensión más grande hasta el primer punto de resistencia.

Hasta ahora, nadie ha propuesto una clasificación uniforme e inequívoca de tipos de TV debido a su forma. Basado en observaciones previas realizadas en muestras pequeñas, 3,5–10 creamos nuestra propia división y clasificamos la TV como remanente (Tipo I), semilunar (Tipo II), pliegue (Tipo III), cordón (Tipo IV) y malla. y fenestrado (Tipo V) (Cuadro 1).

Las válvulas que fueron formadas por un pequeño dobladillo de endocardio que no sobresalía significativamente en la luz. de las OSC se definieron como Tipo I — remanente (Figura 1A). En contraste, las válvulas que sobresalen significativamente con una forma semilunar característica del borde libre se designaron como Tipo II, semilunar (Figura 1B). Pliegue: el tipo III se estableció como un gran «velo» con el borde no semilunar, que cubría casi por completo todo el CSO en muchos casos (Figura 1C). Tipo IV: cordón, incluye todas las válvulas que se presentan como una sola hebra gruesa del endocardio, principalmente localizada en la línea media (Figura 2A). Debido a la forma especial de la válvula Tipo IV, no se midió su altura. El ancho del cordón se midió como la distancia más corta entre dos de sus bordes libres en su parte central. Las válvulas tipo V de malla y fenestradas incluían todas las válvulas que no cumplían con los criterios de los otros tipos, incluidas las válvulas fenestradas de Tipo I-III, válvulas en forma de red y cables múltiples (Figura 2B y C). Debido a la complicada morfología de la válvula Tipo V, no se midió la altura de este televisor.

Manipulaciones con catéteres electrocardiológicos estándar (SAPIRE BLU Irrigated Ablation Catheter 7F 4 mm Medium SWEEP, diámetro de la punta = 2,38 mm) en corazones con TV en Tipos III (pliegue) y V (malla y fenestrados). El propósito de esta manipulación fue la introducción de un catéter en el SC a través del CSO custodiado por la TV.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como valores medios y desviaciones estándar correspondientes. Se utilizó StatSoft Statistica 10.0 para Windows para todos los análisis estadísticos. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se ejecutaron las pruebas t de Student y las pruebas U de Mann-Whitney para la comparación estadística en el diámetro de CSO y la altura de TV entre sexos. Se realizó el análisis de varianza unidireccional de Kruskal-Wallis para encontrar una diferencia significativa en el diámetro de CSO y la forma de TV en tipos I – V y corazones sin TV.Se calcularon los coeficientes de correlación para medir la dependencia estadística.

Resultados

Se midieron y evaluaron un total de 273 corazones. La edad media de los cadáveres de los que se obtuvieron las muestras fue de 48,7 ± 15,8 años (rango 0,5 a 94 años) y 59 (21,6%) de esas muestras procedían de cadáveres femeninos. En todos los corazones, el CSO tenía forma elíptica. Su diámetro transversal fue de 12,2 ± 3,5 mm (mínimo = 2,1 mm; máximo = 18,3 mm) y fue independiente de la edad y el sexo.

La TV estuvo presente en 224 (82,1%) de los corazones examinados. Observamos variaciones considerables en la morfología de la TV. Según la forma, semilunar: el tipo II fue el tipo más común de TV y se observó en 73 (73/224; 32,6%) corazones, seguido del remanente: 25,5%; veces, 17,4%; cordón: 14,3%; y por último mallas y fenestradas, 10,3%. No hubo relaciones entre la prevalencia de los diferentes tipos de TV y la edad y el sexo.

La abrumadora mayoría de los televisores tuvo su origen en el margen derecho del CSO, y luego se extendió aún más en su caudal y borde craneal. Notamos que los televisores nunca se colocaron en el margen izquierdo del orificio CS. Esta zona siempre estuvo libre de cualquier punto de unión en todos los casos. Además, siete válvulas (2,9% de todos los televisores; 4 en el tipo III y 3 en el tipo V) cubrieron todo el orificio del CS, mucho más allá del contorno del CSO (Figura 3). El rango de cobertura de las OSC varía en estos casos del 105 al 290% (calculado como la relación entre la altura de la TV y el diámetro transversal de las OSC). Esto indica que estas válvulas cubrían todo el CSO y que sus bordes libres se extendían significativamente más allá del contorno del CSO.

Se encontró que la forma de la TV o su ausencia tiene una influencia significativa en el tamaño del CSO diámetro. Los corazones sin TV tenían un diámetro mayor (15,1 ± 3,1 mm) que los que tenían una válvula (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Además, la altura de las TV se correlacionó inversamente con el diámetro de CSO. Los corazones con diámetros de CSO más grandes tenían una altura de TV más baja (r = −0,33; P < 0,001).

Discusión

Los datos clínicos sugieren que la canulación CS no tiene éxito en el 5-10% de los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos invasivos3. Gras et al.11 observaron que el 3.7% de la canulación CS no tuvo éxito debido a a la falta de cateterización del SC.Un porcentaje similar de fallos (2,87%) se atribuyó a la imposibilidad de localizar el CSO por Azizi et al.12 Hay varios estudios que utilizan diferentes modelos que buscan explorar la anatomía de la TV y determinar qué El tipo y porcentaje de presentaciones pueden dificultar el procedimiento de canulación (Tabla 2). Las definiciones de una TV obstructiva que potencialmente puede complicar la canulación que se muestran en la Tabla 2 demuestran que los autores se enfocaron principalmente en una determinación porcentual del grado de cobertura del CS por la válvula . En la mayoría de los casos, este límite se establece con una cobertura del 75%, por lo que determinaron que en aproximadamente el 15% de los casos el televisor es un obstáculo potencial para la canulación. De acuerdo con estos supuestos, podemos concluir que todas las válvulas que clasificamos en nuestro estudio como Tipo III: pliegues (17.4% de todos los televisores y 14.3% de todas las muestras) cubren > 75% de CSO y puede considerarse obstructivo.

Sin embargo, comparando los resultados de los estudios teóricos3,5,6,8,13,15,16 con los datos clínicos presentados anteriormente, 11,12 podemos concluir que son aproximadamente seis veces exagerados. Sugiere que los motivos en los que se basaron las definiciones de televisión obstructiva pueden ser engañosos. En consecuencia, en el presente estudio revelamos que siete válvulas (4 en Tipo III — pliegues y 3 en Tipo V — malla o fenestradas) cubrieron todo el CSO, yendo mucho más allá del contorno del CSO (Figura 3). La canulación del SC en este 2,6% de todos los casos de estudio (7/273) parece ser extremadamente difícil, lo que se corresponde con la prevalencia de fallas de canulación encontrada en los datos clínicos. Por lo tanto, proponemos que solo la TV que se superponga completamente a CSO y se extienda significativamente más allá de su contorno (relación entre altura de TV y diámetro de CSO > 100%) debería establecerse como TV obstructiva. Estas válvulas pueden dificultar o incluso hacer imposible la canulación del CS.

La presencia de una gran TV que cubre todo el CSO puede, de hecho, evitar por completo el paso de un catéter desde la aurícula derecha al CS, lo cual se confirma varios casos presentados en la literatura.Por un lado, los televisores de malla y fenestrados (tipo V) pueden facilitar el paso del catéter electrocardiológico estándar a través del CSO, pero también pueden dificultar las manipulaciones del catéter en otras partes del sistema venoso cardíaco. Es posible que los catéteres de mayor diámetro, con equipo adicional (por ejemplo, para angioplastia de vena coronaria) no atraviesen pequeñas fenestraciones.

Además, es importante considerar la capacidad del flujo sanguíneo coronario para preservar la integridad y la forma del TELEVISOR. En el presente estudio, se ha demostrado que el diámetro del CSO se correlaciona con la forma de la TV (P < 0,001). Además, los corazones con un diámetro de CSO mayor tenían alturas de TV más bajas. Según los autores una de las causas de esta etapa puede ser el aumento del flujo sanguíneo en el SC debido a un aumento del diámetro del CSO que provoca la atrofia de la válvula. Este postulado también se emite sobre la base de la observación del CS en los corazones con persistencia de la vena cava superior izquierda. En los casos de tal variación anatómica, observamos la ausencia de todas las válvulas dentro del sistema venoso cardíaco.

La presencia de una TV obstructiva no descarta la posibilidad de una canulación CS exitosa. Parikh et al.18 confirmaron que la ecocardiografía intracardíaca bidimensional y la angiografía coronaria izquierda con imágenes en levofase pueden ser extremadamente útiles para localizar y definir anomalías ostiales del SC que conducen a una canulación satisfactoria del SC. Además, Worley ha descrito el uso de técnicas de intervención de la arteria coronaria para dilatar una TV obstructiva, lo que hace posible la canulación del CS19. Además, el uso de energía de radiofrecuencia para atravesar una TV oclusiva puede usarse como un método alternativo18. propias observaciones y manipulaciones, podemos confirmar informes anteriores que estipulan que dirigir la punta del catéter hacia el margen craneal de los ostios del SC bajo visión directa puede conducir a su canulación exitosa cuando las técnicas convencionales han fallado.8 Inserción del catéter de anterior a posterior y de izquierda a derecha con un movimiento de rotación puede aumentar la posibilidad de una canulación CS exitosa. Las imágenes de la TV obstructiva son fácilmente visibles mediante angiografía por tomografía computarizada por haz de electrones, tomografía computarizada multicorte o ecocardiografía y deben ser una parte integral de la planificación del procedimiento de canulación CS en los casos en los que existe una fuerte sospecha de complicaciones para elegir la técnica adecuada. La visualización directa del CSO usando un catéter de visualización endocárdica para localizar y canular el CS parece ser una herramienta invaluable y extremadamente útil.5,20

Finalmente, porque los televisores son muy delgados y fibrosos, fibromusculares o musculares. en composición, 3,8 puede dañarse y perforarse fácilmente durante los procedimientos médicos. Según la literatura disponible, las complicaciones perioperatorias como la disección venosa coronaria y la perforación del SC o las venas cardíacas ocurren, respectivamente, en el 2,88 y el 1,2% de los casos12. Las lesiones del SC son muy difíciles o incluso imposibles de reparar y pueden ser fatales. 20 Estas perforaciones y disecciones pueden ser una consecuencia directa del uso de fuerza excesiva al guiar el catéter a través del CSO en el que está presente la TV prominente y complicando el procedimiento. La TV no es el único obstáculo anatómico para el catéter colocado en el sistema venoso del corazón, 5,9,21 pero, no obstante, es un factor significativo a considerar durante los procedimientos de canulación que puede ser abordado conociendo la variabilidad de la anatomía de esta región. Además, los otros aspectos pueden excluir la canulación del CS, entre ellos el abordaje de vena cava superior vs vena cava inferior, características y tamaños de los catéteres y experiencias del operador.

Entre todos los estudios realizados sobre la anatomía de la TV, hay solo unos pocos en los que los autores intentan definir las formas de la válvula.3,5-10 En cada uno de estos trabajos, podemos encontrar diferentes términos para varias formas de TV (Tabla 3). los sistemas de clasificación anteriores parecen incompletos y no capturan completamente la dinámica de la forma de la válvula. Por lo tanto, nos pareció razonable crear una nueva clasificación de formas de TV. Establecimos criterios claros para la clasificación (Tabla 1) y presentamos imágenes de muestra para cada tipo de TV (Figuras 1 y 2). Dos equipos antes de esta investigación habían estudiado el área de CSO en una muestra más grande de corazones, pero la forma de la TV no fue descrita en esos artículos.13,21 Por lo tanto, al lo mejor de nuestro conocimiento, este estudio es el más grande que especifica la forma del televisor.

La principal limitación de nuestro estudio es que todas las mediciones se realizaron en muestras de corazón autopsiado que se han fijado en formalina, lo que podría provocar algunos cambios leves en el tamaño y la forma del corazón. Los estudios realizados con material post-mortem pueden no tener una correlación directa con la fisiología de los tejidos in vivo.Por tanto, no podemos decir nada sobre los cambios de comportamiento y dimensiones de la TV y el área de CSO dentro del ciclo cardíaco. A pesar de estas limitaciones, creemos que no impiden el análisis morfológico de la forma de la válvula y de las relaciones entre las dimensiones de la TV y el CSO.

Conclusiones

En la actualidad estudio, la TV estaba presente en el 82,1% de los corazones examinados. Se propuso una nueva clasificación de los tipos de TV (Tabla 1) en base a la morfología observada en la investigación actual, que representa uno de los tamaños muestrales más grandes analizados hasta la fecha. El uso de un sistema de clasificación claro, como el propuesto en este estudio, mejorará la comprensión de la morfología de la TV al proporcionar una forma estandarizada de describirla. También postulamos que la relación inversa observada entre el diámetro del CS y la altura de la válvula en la presente investigación puede ser el resultado de un aumento del flujo sanguíneo en el CS, causando atrofia de la válvula. De acuerdo con la presente investigación junto con los hallazgos clínicos, proponemos que solo los televisores que cubran > 100% de CSO se establecerán como TV obstructiva y pueden dificultar o incluso imposibilitar la canulación CS (~ 2,6% de todos los casos). La presencia de una TV obstructiva definida puede ser la causa directa del fallo en aproximadamente el 25% de todas las canulaciones de CS fallidas realizadas con técnicas convencionales. Las válvulas de pliegue tipo III pueden prolongar los tiempos de procedimiento de canulación CS al impedir el acceso al CSO. Las válvulas clasificadas como Tipo I — remanente, II — semilunar, IV — cordón probablemente no tienen influencia en la canulación CS.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Notas del autor