Vasopresores para shock séptico (de Surviving Directrices para la sepsis)

Más información en las Directrices para sobrevivir a la sepsis *

* PulmCCM no está afiliado a Surviving Sepsis Campaign.

Se proporcionan vasopresores para el choque séptico que no responde a la reanimación con líquidos. La norepinefrina (Levophed), la epinefrina, la vasopresina, la fenilefrina (Neo-Synephrine) y la dopamina son los vasopresores más utilizados para el choque séptico.

Para lograr una reanimación adecuada con líquidos, las Pautas para sobrevivir a la sepsis recomiendan al menos 30 ml / kg de cristaloides (1,5-3 litros) para la mayoría de los pacientes (Grado 1C) en shock séptico. Algunos pacientes requerirán más líquidos intravenosos; El líquido se debe infundir agresivamente mientras el paciente continúe mejorando hemodinámicamente (recomendación no calificada). Una porción de líquido de reanimación infundido se puede administrar como «equivalente de albúmina» (Grado 1C).

Los vasopresores deben iniciarse de inmediato en pacientes con shock séptico persistente a pesar de la reanimación con líquidos; Los vasopresores pueden iniciarse y continuarse simultáneamente con la reanimación con líquidos, especialmente en pacientes con hipotensión grave. Las Pautas para sobrevivir a la sepsis recomiendan lo siguiente:

• Los vasopresores deben iniciarse inicialmente para alcanzar una presión arterial media de 65 mm Hg (Grado 1C).
• La norepinefrina (Levophed) debe administrarse como vasopresor de primera línea (Grado 1B).
• La epinefrina se considera el agente de próxima línea para el choque séptico después de la noradrenalina en las Pautas para sobrevivir a la sepsis. Cuando la norepinefrina es insuficiente para mantener la PAM en 65 mm Hg, se debe agregar epinefrina o sustituirla por norepinefrina (Grado 2B).
• La vasopresina a 0.03 unidades / minuto es apropiada para usar con norephinefrina, ya sea para mejorar la perfusión ( aumentar la PAM) o para reducir la dosis requerida de norepinefrina (recomendación sin clasificar).
• No se recomienda el uso de vasopresina como vasopresor único para el choque séptico (recomendación sin clasificar).
• Dosis de vasopresina superiores a 0,03 – 0,04 unidades / min se recomienda que se reserven solo para situaciones extremas de choque séptico refractario a dosis estándar de vasopresores múltiples (recomendación no graduada).
• Se sugiere que la dopamina no se utilice como alternativa a norepinefrina en shock séptico, excepto en pacientes muy seleccionados, como aquellos con frecuencias cardíacas inapropiadamente bajas (bradicardia absoluta o relativa) que tienen un riesgo bajo de taquiarritmias (grado 2C). Se recomienda no usar dopamina en dosis bajas en una de las llamadas estrategias de protección renal (Grado 1A).
• Se recomienda no usar fenilefrina para el shock séptico, excepto cuando 1) el shock séptico persista a pesar de el uso de 2 o más agentes inotrópicos / vasopresores junto con vasopresina en dosis bajas; 2) se sabe que el gasto cardíaco es alto, o 3) se considera que la noradrenalina ya ha causado arritmias graves (Grado 1C).
• Se debe colocar un catéter arterial para monitoreo hemodinámico tan pronto como sea posible, si los recursos están disponibles, para todos los pacientes que requieren vasopresores (recomendación sin clasificar).
• Se debe probar la dobutamina en pacientes en shock séptico que tienen bajo gasto cardíaco con altas presiones de llenado mientras toman vasopresores, o que tienen evidencia persistente de hipoperfusión después alcanzar una presión arterial media y un volumen intravascular adecuados (con o sin vasopresores) (Grado 1C).
• Se puede agregar una infusión de dobutamina de hasta 20 mcg / kg / min a cualquier vasopresor (s) en uso. La dobutamina también es un fármaco de primera línea apropiado en pacientes con sepsis grave y gasto cardíaco bajo, con una presión arterial media conservada (es decir, que no están en shock séptico) (Grado 1C).
• Se recomienda la dobutamina. no debe usarse para elevar deliberadamente el gasto cardíaco a niveles más altos de lo normal en un intento por mejorar la perfusión (Grado 1B).

La presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg no es absoluta

El objetivo de alcanzar una presión arterial media (PAM) de ≥ 65 mm Hg para los pacientes que reciben vasopresores para el choque séptico se basa en pruebas muy limitadas. El único estudio de investigación citado en las Pautas para sobrevivir a la sepsis para respaldar el objetivo de PAM ≥ 65 mm Hg incluyó solo a 10 pacientes. En consecuencia, las Pautas para sobrevivir a la sepsis recomiendan que «la PAM óptima debe individualizarse» durante el tratamiento del choque séptico, quizás superior a 65 mm Hg en un paciente con hipertensión y aterosclerosis conocida; quizás inferior a 65 mm Hg en un paciente joven sano con una presión arterial normal basal, y que otros marcadores de perfusión como el lactato sérico, el aspecto y la temperatura de la piel, la producción de orina y el estado mental deberían complementar el uso de la presión arterial media en todos los pacientes.

¿Por qué norepinefrina (Levophed) para el shock séptico en lugar de otros vasopresores?

La norepinefrina (Levophed) se prefiere como vasopresor de primera línea para el choque séptico en las Pautas para sobrevivir a la sepsis (Grado 1B). La noradrenalina aumenta la presión arterial media principalmente a través de la vasoconstricción, con poco efecto sobre la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el gasto cardíaco; la dopamina aumenta la PAM principalmente a través de un aumento del gasto cardíaco (aumentando tanto la frecuencia cardíaca como el volumen sistólico). Estas características hacen que la dopamina tenga más probabilidades que la noradrenalina de causar taquiarritmias potencialmente dañinas.

La norepinefrina y la dopamina se han comparado directamente en al menos 6 ensayos aleatorizados, y menos directamente en metanálisis. El análisis agrupado (no publicado) de la campaña Surviving Sepsis Campaign de estos ensayos mostró un riesgo relativo de muerte de 0,91 (0,83-0,99) con el uso de norepinefrina en comparación con la dopamina como terapia vasopresora para el choque séptico. Un metaanálisis de 2012 que incluyó aleatorización y los ensayos observacionales también concluyeron que la dopamina conlleva un mayor riesgo de muerte en comparación con Levophed como vasopresor de primera línea para el choque séptico.

Se sugiere agregar epinefrina como el vasopresor de próxima línea después de la norepinefrina para el choque séptico. o se sustituye si la noradrenalina es inadecuada (Grado 2B). La epinefrina se ha comparado con la noradrenalina en al menos 4 ensayos aleatorizados, sin un aumento en el riesgo de muerte. La epinefrina puede aumentar las concentraciones de lactato al estimular el metabolismo aeróbico de los músculos esqueléticos, lo que interfiere con el uso de lactato como marcador de perfusión durante el tratamiento del shock séptico.

La fenilefrina puede disminuir el volumen sistólico y se recomienda no usarla excepto como terapia de rescate, en estados de alto gasto cardíaco conocidos, o si la noradrenalina ha causado taquiarritmias (Grado 1C).

La vasopresina (o su análogo terlipresina) se ha comparado con la noradrenalina como vasopresor para el choque séptico en 9 ensayos aleatorios (n = 963); vasopresina / terlipresina conllevaba un aumento (no significativo) de riesgo de muerte (aunque un riesgo menor de taquiarritmias) en comparación con la noradrenalina.

Guía de fortalezas de las recomendaciones y evidencia de respaldo en las guías para sobrevivir a la sepsis:

• 1 = recomendación fuerte;
• 2 = recomendación o sugerencia débil;
• A = buena evidencia de ensayos aleatorizados;
• B = evidencia de fuerza moderada de ensayos aleatorizados pequeños o ensayos observacionales mejorados;
• C = evidencia de fuerza baja, ensayos observacionales bien hechos con ensayos controlados aleatorizados y controlados
• D = fuerza muy baja pruebas, estudios controlados degradados u opiniones de expertos.

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