Lataa PDF

Aamulla 25. heinäkuuta 2000 matkustajat nousivat Air Francen lennolle 4590 Pariisista New Yorkiin ja asettuivat pitkälle lennolle yliäänikoneella. Valitettavasti heidän lento kesti alle kaksi minuuttia. Heti nousun jälkeen, yliääninen suihkukone törmäsi hotelliin Gonessessa, Ranskassa, tappamalla kaikki aluksella olleet 109 ihmistä ja lisäksi 4 ihmistä maassa.

Viisi minuuttia ennen kuin lento 4590 lähti kiitotielle, Continentalin lento suuntasi Newarkiin, käyttäen samaa kiitotietä, menetti titaaniseosnauhan. Concorde-lennon normaali protokolla sisältää täydellisen kiitotien tarkastuksen ennen lentoonlähtöä; tätä ei saatu päätökseen (ehkä siksi, että lento viivästyi jo tunnilla). Lennon 4590 lentoonlähdön aikana osa tästä Continentalin lennon roskista leikkasi ja repesi yhden Concorden vasemmasta renkaasta. Kun lentokone kiihtyi kiitotietä 26R pitkin, tämä rengas hajosi ja pala siitä iski siiven alapuolelle, missä polttoainesäiliö 5 sijaitsi.

Säiliön sisällä oleva aalto aiheutti sen repeämisen eteenpäin. renkaan lakko. Säiliöstä kaadettu polttoaine syttyi. Concorde oli jo saavuttanut nopeuden, jossa se ei voinut pysähtyä turvallisesti kiitotien päähän, joten se nousi kiitotieltä vasemmalla siipillä roikkuneilla liekeillä. On joitain uskomattomia valokuvia, jotka sieppasivat tämän hämmästyttävän hetken, hetken, joka maksoi 113 ihmisen hengen, 125 miljoonaa dollaria, ja todella vaikuttavan lentokoneen tähänastisen tähtimainoksen.

Vaiheen asettaminen – Concorde-tapahtuman perussyyanalyysi

Yliäänentoiston kaupallisen lentomatkan historia juontaa juurensa 1950- ja 1960-luvuilla, samaan aikaan, jolloin nähtiin kylmän sodan amerikkalaista ja Neuvostoliiton avaruuslentokilpailua, joka laukaisi ihmisen avaruuteen. Vaikka kylmän sodan suurvallat ryöstivät tähtien valloittamisen, Iso-Britannia ja Ranska asettivat katseensa taivaalle tavoitellessaan lentomatkustusta nopeammin kuin äänen nopeus – nopeammin kuin kaupalliset lennot olivat koskaan lentäneet – todellisuus.

50-luvun lopulla Yhdysvallat, Ranska, Iso-Britannia ja Neuvostoliitto leikkivät ajatuksella yliäänentoistoisista lennoista. Ison-Britannian ja Ranskan yritykset, suurelta osin niiden hallitusten rahoittamina, kehittivät malleja, jotka olivat valmiita rakentamiseen 60-luvun alkupuolelle mennessä, mutta niin kunnianhimoisen projektin kustannukset osoittautuivat liian kohtuuttomiksi kumpikaan suorittaa yksin. Siksi vuonna 1961 British Aerospace ja Ranskan Aerospatiale kokoontuivat tuottamaan ja kehittämään projektin, jonka kehittämisestä ei neuvoteltu kyseisten yritysten välisenä kaupallisena sopimuksena, vaan kansakuntien välisenä kansainvälisenä sopimuksena. sopimus allekirjoitettiin vuonna 1962. Concorde on saanut nimensä tästä sopimuksesta (sana concorde ranskaksi (concord englanniksi) tarkoittaa ”sopimusta, harmoniaa tai liittoa”).

Kaksi prototyyppiä aloitettiin vuonna 1965 ja esiteltiin yleisölle vuonna 1969, samana vuonna kuin heidän ensimmäinen koelennonsa, Pariisin Airshow’lla. Tammikuussa 1976 Concorde juhli ensimmäistä kaupallista lentoa.

Niin vaikuttava kuin tämä saavutus oli yksin , ranskalaisille ja englantilaisille se oli aina ollut jotain suurempaa: Concorde oli imperiuminjälkeisten maiden kansallisen ylpeyden symboli, tapa pysyä kahden toisessa maailmansodassa syntyneiden supervaltojen tasolla. kansat, jotka tulivat tuosta konfliktista etsimään epätoivoisesti uusia identiteetin lähteitä maailmasta, joka oli jättänyt suurimman kunniansa. Molemmat kansat, mutta erityisesti Ranska, tarvitsivat kansallisen ylpeyden lähteen. Britannian ”hienoin hetki” rohkeudesta aikana sota oli haihtumassa historiaan, ja sen imperiumi romahti. Ranska puolestaan oli nöyryytetty ja miehitetty sodan aikana.

Kun lento F-4590 kaatui Pariisin lähellä, se oli valtava isku sekä tuotemerkille että kasvattaneille kansoille.

Keskustellessamme tämän suuruusluokan tapahtumista, joihin liittyy paitsi ihmishenkien menetys myös erittäin hienostunut ja monimutkainen tekniikka, on usein vaikea hajottaa tapahtuma siinä määrin kuin kukaan – ei vain insinöörit tai ihmiset alalla työskentelevät – voivat ymmärtää heidät. Perussyyanalyysi on tehokas työkalu siihen. Kuten olemme osoittaneet vastaavien avaruuslentotapahtumien kattavuudessamme, syy-kartoitus-lähestymistapa perussyyanalyysiin analysoi tapauksia syyn ja seurannan yksityiskohtaisen ketjun muodossa, mikä edistää parempaa yleistä ymmärrystä kyseessä olevasta tapahtumasta sekä useita mahdollisuuksia toteuttaa ratkaisuja, jotka estävät tällaisten katastrofien toistumisen.

Perimmäisten syiden analyysi Concorden tapahtuman tilannekuva

Saadaksemme paremman käsityksen siitä, mikä aiheutti Concorden kaatumisen, rakensimme oman syykarttamme – ThinkRelabilityn perussyyanalyysityökalun – tilaamaan syyt ja sido ne organisaation tavoitteisiin. Syy Kartat jakaa tapahtumat osiinsa yksittäisiksi osuuksiksi ja ovat siten upeita työkaluja tällaisten katastrofien ymmärtämiseen (katso avaruuskartat) täysin ja perusteellisesti.

Katsaus Concorde-tapahtumaan alkaa yksityiskohtaisella kuvalla tapahtumasta – mitä tapahtui – ennen kuin kysymme miksi. Alla on Concorden katastrofin ongelman yhteenveto, mukaan lukien ongelma, aika ja sijainti sekä toimialan tavoitteet, joihin tapahtuma vaikutti.

Kerro tavoitteistasi, älä ongelmistasi – syiden määritteleminen perussyyanalyysin aikana

Tapahtumaan lähestyminen tavoitteiden näkökulmasta ratkaisee useita asioita, joita muuten voi kohdata tapahtuman riisumisessa. Ensinnäkin se estää kaikkien syiden analysoinnin, joka ei tartu tapahtuman juuriin. Keskittyminen ongelmiin johtaa pikemminkin syytökseen ja argumentteihin kuin ennakoivaan ongelmanratkaisuun.

Ongelmiin keskittyminen poistaa myös perussyyn analyysin suorittavan ryhmän ensisijaisesti keskustelun päätehtävästä: parempi tulevaisuus organisaatiolle ja kaikille mukana oleville.

Joten sen sijaan, että kysyisimme, mikä meni pieleen (tämä voi saada aikaan useita vastauksia, jotkut tuottavampia kuin toiset), aloitamme tavoitteistamme, kun ne liittyvät lentoyhtiön ihanteellinen tila. Kuolemantapaukset ovat luonnollisesti huonoja. Resurssien menetys on myös huono, mutta useimmat ihmiset olisivat yhtä mieltä siitä, että organisaatio, joka menettää rahaa, mutta ei ihmishenkiä, on lähempänä ihanteellista tilaansa kuin organisaatio, joka säästää rahaa mutta menettää ihmishenkiä.

Kuolemantapausten lukumäärä – 113 – on jaettu kahteen erilliseen syyn turvallisuustavoitteen tapahtumaan, koska on hyödyllistä muistaa, että jotkut tapettiin lentokoneessa ollessaan ja toiset tapettiin, koska he olivat hotellissa.

5 Miksi aloittaa yksi syy-kartta

Joskus kysytään itseltämme ”miksi?” Uudestaan ja uudestaan voi tuottaa hyviä tuloksia ongelmien tunnistamisessa ja ratkaisemisessa. 5 miksi -tekniikka on tapa aloittaa mikä tahansa perussyyanalyysi, koska se luo välittömästi rakennuspalikoita syy-kartallesi.

Miksi Meillä on kuolemantapauksia? Koska Concorde kaatui.

Tietenkään ”ei kaatuu lentokoneita” -käytännön tarkistaminen ei ratkaise ongelmaa. Joten kysymme ”Miksi?” vielä neljä kertaa ja päätä jotain tällaista:

5 miksi -tekniikka on puhdas ja tehokas, koska sen avulla voit aloittaa syy-kartan rakentamisen heti.

Käyttämällä tätä tekniikkaa perussyyanalyysissämme havaitsemme, että Concorden kaatuminen johtui lentokoneen vasemmalla puolella olevien kahden moottorin katoamisesta. Kiitotiellä oleva roskat aiheuttivat toisen vasemmanpuoleisen renkaan hajoamisen. Kun renkaat räjähtivät, pala osui lentokoneen alaosaan, mikä repeytyi polttokennoista hieman ennen moottoreiden 1 ja 2 saantia. Syttynyt polttoaine tukkii molemmat moottorit vasemmalla puolella, ja Concorde törmäsi hotelliin Gonessessa, Ranskassa, vain 5 km: n päässä kiitotieltä.

Syykartta jatkuu

Tämä lähestymistapa perussyyanalyysiin on erinomainen tapa lähestyä kaikkia kysymyksiä sen tarjoaman perusrakenteen takia. käyttöanalyysin avulla voimme lisätä syy-seuraussuhteita vasemmalle tai oikealle, niiden väliin tai pystysuoraan syykartan kustakin syystä:

Jälkiseuraukset

Air Francen lento 4590 oli Concordin ainoa kuolemaan johtanut onnettomuus 31 vuoden historiassaan (mikään muu kaupallinen lentokone ei ole vastannut tätä ennätystä). Tuolloin ennätykselliset nollatapaturmat kilometriä kohti ennen onnettomuutta kuljettivat Concorde pätesi turvallisimmaksi matkustajakoneeksi maailmassa. Siitä huolimatta Air Francen lennon 4590 onnettomuus merkitsi myyttisen lentokoneen loppua.

Sekä Continental Airlines että John Taylor, yksi sen mekaanikoista, todettiin rikosoikeudellisesti vastuussa osuudestaan Joulukuussa 2010, mutta heidän vakaumuksensa kumottiin ranskalaisessa tuomioistuimessa vuonna 2012 sillä perusteella, että heidän tekemänsä virheet eivät merkitse rikosoikeudellista vastuuta.

Ensimmäinen onnettomuuden jälkeinen matkustajalento kesti taivaalla 11. syyskuuta 2001 ja kosketti juuri ennen maailmankauppakeskuksen hyökkäyksiä, joista kyseinen päivä muistetaan paremmin.

Air France ja British Airways ilmoittivat Concorden laivaston eläkkeelle siirtymisestä huhtikuussa 2003, mainitsemalla pienemmät matkustajamäärät Air Francen onnettomuuden jälkeen, mikä lisääntyi syyskuun 11. päivän jälkeisenä yleisenä lentomatkustuksen laskuna ja lisääntyneinä ylläpitokustannuksina.

Korkean luotettavuuden organisaatiot – Nopea perimmäisten syiden analyysi Huomautus lentoyhtiöistä

Lentoyhtiöitä pidetään yleensä erittäin luotettavina organisaatioina, koska pelkästään Yhdysvalloissa on yli 87 000 lentoa päivässä ( National Air Traffic Controllers Associationille), mutta emme ole nähneet kohtalokkaita suuria lentoyhtiöiden kaatumisia Yhdysvalloissa vuoden 2001 marraskuusta lähtien, kun American Airlinesin lento A300 törmäsi asuinalueelle Queensissa New Yorkissa lähellä lähtevää lentokenttää . Tappoi 5 maassa, kaikki 9 miehistön jäsentä ja 251 matkustajaa ja vahingoittivat useita koteja. Tuossa tapahtumassa lentokone oli hajonnut lennon aikana – pudotettuaan pystysuoran tukijalan, vasemman peräsimen ja moottorit, kone kiersi hallitsemattomasti ja laskeutui taloon.

Vaikka tällaiset tapaukset ovat heidän luonteeltaan dramaattinen ja siten raportoitu laajasti niiden esiintyessä, ilmailu on yleensä erittäin luotettava – turvallinen – teollisuus. Vuonna 2011 34 434 kuljetuskuolemasta vain 494 liittyi ilmailuun.

Osa korkean luotettavuuden avaimesta on menettelyjen noudattaminen – joka kerta. Joskus, kun organisaatio menee riittävän kauan ilman tapahtumia, organisaation jäsenet voivat alkaa kyseenalaistaa menettelyä:

”Tiedämme nämä asiat. Pitäisikö meidän todella käydä läpi tarkistuslistamme joka kerta?”

Vastaus perussyyanalyysin näkökulmasta?

Kyllä. Joka kerta.

Siunaa tarkistuslistaa

Ilman tarkistusluetteloa organisaatio alkaa järjestyksen puuttuminen. Kuten suuressa osassa tekemistämme, myös pienet asiat laskevat.

Luotettaville organisaatioille tehdään harvoin perussyyanalyysejä, koska niiden tarvitsee harvoin. Sen sijaan, että syytettäisiin yksilöiltä eikä organisaation, nämä organisaatiot käsittelevät tapahtumaa organisaation tavoitteiden yhteydessä. Siten perussyyn analyysi voi keskittyä pikemminkin ratkaisuihin kuin syyttää. Syy voi itse asiassa vähentää vastuullisuutta, samalla tavalla tarkistusluettelot voivat lisätä sitä.

Kaatuminen Hotel-perussyyanalyysi muistuttaa epävarmuudesta

Kuten kaikilla muilla elämän osa-alueilla, myös syiden analyysi on paikka, jossa kohtaamme jatkuvasti epävarmuutta. Kun törmäämme epävarmuuteen syy-karttaa rakennettaessa, käytämme yksinkertaisesti kysymysmerkkiä tai merkitsemme syy-haarukan ”OR” -merkillä osoittamaan kahden tai useamman syyn välisen ”tämän tai toisen” suhteen.

Kun meillä on kaikki tarvittavien todisteiden perusteella tämä on tarpeetonta. Epävarmuudella on merkitystä vain silloin, kun todisteita puuttuu. Useimpien aiempien tapahtumien varalta on runsaasti todisteita tärkeiden määritysten tekemiseksi.

Rakentamamme syy-kartan monimutkaisuus perustuu siihen, mikä olisi meille hyödyllistä. Concorde-kaatumisen yhteydessä meidän ei tarvitse tutkia, miksi hotelli rakennettiin siellä missä se oli, tai miksi valitettavasti tapetut suojelijat seisoivat siellä missä he olivat tapahtuman aikaan.

Pikemminkin olisi meille parempi tunnistaa, että asioiden takana on usein epävarmuutta, tuntemattomia tarkoituksia, ja monet niistä eivät välttämättä edistä itse syiden analysointia, koska se ei selitä tapausta hyödyllisellä tavalla.

Concorden syykarttajuliste – seinälle sopiva perussyyn analyysi

Osta nyt

Koska syiden kartoitus lähestymistapa perussyyanalyysiin vetää voimansa sellaisenaan visuaalisesti houkutteleva ja helposti ymmärrettävä, olemme tuottaneet Concorden syy-kartan julisteen, joka sisältää perusteellisen ja yksityiskohtaisen analyysin onnettomuudesta. Vaikka perustyyppikartta alkaa viidellä Miksi-kysymyksellä, Concorde-onnettomuuden yksityiskohtainen analyysi sisältää yli 100 syy-seuraussuhdetta. Varsinaisen tutkimuksen ratkaisut sijaitsevat sen hallitseman syyn yläpuolella, ja ne on lisäksi tiivistetty numeroituun taulukkoon. Voit tilata oman Concorde-tapahtumajulisteen napsauttamalla tätä.