Crystalloid-elvytys

Kristalloideja, kirkkaita elektrolyyttiliuoksia, jotka voivat olla isotonisia, hypotonisia tai hypertonisia, käytetään yleisesti ensisijaisina elvytysnesteinä kriittisissä sairauksissa. Kristalloidin yksinomainen käyttö on kuitenkin edelleen kiistanalaista. Aggressiivisen kristalloidin elvytyksen kannattajat ovat yleensä jättäneet huomiotta tämän nesteen vaikutuksen kudososastoihin (dramaattinen interstitiaalisen nestemäärän kasvu), veden dissosiaatioon (happo-emästasapaino), elektrolyyttikoostumukseen, kolloiditasapainoon ja hyytymiseen. aiemmin perioperatiivisen nestetasapainon, tavoiteohjatun elvytyksen, vaihtoehtoisen järjestelmän kannattajat käyttävät dynaamisia virtausohjattuja fysiologisia päätepisteitä, jotka korostavat ajoitusta pikemminkin kuin kokonaismäärä nesteen antamisessa. Tähän liittyy yleensä kiteiden ja kolloidien tai verituotteiden yhdistelmä. 6

Elvytys kiteisten nesteiden kanssa voi itse asiassa vähentää hapen kulkeutumista ja kudoksen perfuusiota. Funk ja hänen kollegansa44 tekivät laboratoriokokeen herätettyjen Syyrian kultaisten hamsterien isovolemisesta hemodiluutiosta. Hamstereille annettiin joko laktoosittua Ringer-liuosta tai dekstraania 60 verenhukan korvaamiseksi. Neljä kertaa verenhukan tilavuus korvattiin laktaatilla Ringer-liuoksella keskimääräisen valtimopaineen, CVP: n ja sykkeen ylläpitämiseksi. Kudosperfuusio ja Pao2 olivat muuttumattomia kolloidiryhmässä, mutta vähenivät vastaavasti 62% ja 58% kristalloidiryhmässä. Lang ja työtoverit tutkivat kolloidinesteen korvaamisen vaikutusta kristalloidihoitoon kudoksen happijännitykseen potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus. 45 42 potilasta satunnaistettiin saamaan 6% HES: ää plus laktaattiringeriliuosta tai laktaattiringeriliuosta 24 tunnin ajan kohdennettuna CVP on 8-12 mm Hg. Tutkijat mittaivat kudoksen happijännitystä deltalihaksessa: anestesian induktion jälkeen sijoitettiin LICOX CMP -monitorlaite. Kristalloidiryhmän potilaat olivat saaneet huomattavasti enemmän nestettä leikkauksen loppuun mennessä (5940 ± 1910 ml vs. 3920 ± 1350 ml; P < .05) ja 24 tunnin lopussa ( 11 740 ± 2630 ml vs. 5950 ± 800 ml; P < .05). Yhdistetyn kristalloidi-kolloidiryhmän potilailla kudoksen perfuusio oli huomattavasti suurempi (happijännitys lisääntyi lähtötasosta) verrattuna vain kristalloidiryhmään (happijännitys pienentynyt lähtötasosta).

Ihanteellinen elvytysneste ylläpitää suonensisäistä äänenvoimakkuutta laajentamatta välitilaa. Ernest ja hänen yhteistyökumppaninsa tutkivat 0,9% NaCl: n jakautumistilavuutta verrattuna albumiiniin 55 sydänkirurgisilla potilailla. 46 Plasma- ja solunulkoiset nestemäärät mitattiin laimentamalla radioleimattua albumiinia ja natriumia. Isotonisen suolaliuoksen antaminen lisäsi plasman tilavuutta 9% ± 23% infusoidusta tilavuudesta. 5% albumiinin antaminen lisäsi plasman tilavuutta 52% ± 84% infusoidusta tilavuudesta. Albumiini lisäsi sydänindeksiä huomattavasti enemmän kuin suolaliuos ja sillä oli sama vaikutus hemoglobiinin laimennukseen. Suolaliuoksen hoitoryhmässä nesteen keskimääräinen nettotase (nesteen infuusio + nestehäviöt) oli noin kaksinkertainen solunulkoisen nestemäärän keskimääräiseen kasvuun, joka jakautui keskimäärin tasaisesti plasmatilavuuden (PV) ja interstitiaalisen nestetilavuuden (ISFV) välillä. Sitä vastoin albumiinihoitoryhmässä nesteen nettotase oli lähellä solunulkoisen nestemäärän keskimääräistä kasvua, mikä likimääräinen PV: n keskimääräistä kasvua.

Taipumus kristalloidien ekstravasataatioon voi johtaa suhteelliseen hypoperfuusioon. Wilkes ja hänen kollegansa tutkivat suolaliuokseen perustuvien suonensisäisten nesteiden (kristalloidi ja HES) ja tasapainotettuun suolaliuokseen (BSS) perustuvien nesteiden (kristalloidi ja HES) vaikutuksia happo-emäksen tilaan ja suoliston perfuusioon, arvioitu mahan tonometrian avulla.47 Potilaat, jotka suolaliuosta saaneet olivat huomattavasti asidoottisempia ja niiden mahalaukun limakalvon pH oli matalampi (osoitus suolen perfuusiosta) kuin potilailla, jotka saivat BSS: tä. Tämä liittyi vahvasti seerumin kloridipitoisuuden nousuun. Tilavuudeltaan kontrolloidun hemorragisen sokin sika-mallissa Rhee ja hänen kollegansa osoittivat merkittävän neutrofiilien aktivaation ja oksidatiivisen räjähdysaktiivisuuden lisääntymisen, joka liittyi laktaattilääkityksen Ringer-liuokseen. Tätä ei tapahtunut, kun tilavuus korvattiin kokoverellä tai 7,5% hypertonisella suolaliuoksella. Samanlaisia havaintoja raportoitiin isotonisen suolaliuoksen, dekstraanin ja HES: n kanssa, mutta ei albumiinin (5% tai 25%), veren tai anestesian kanssa. 49 Ringer-laktaattiliuoksen antaminen liittyi tarttumismolekyylien ilmentymiseen, jotka lisääntyivät keuhkoissa ja pernassa riippumatta tai ei tapahtunut verenvuotoa.Tätä ei havaittu, kun eläintä ei elvytetty tai se elvytettiin tuoreella verellä.50 Kuitenkin, kun sitä edelsi sokki, laktaattilääkkeeseen perustuvaan Ringer-liuoksen elvyttämiseen liittyi histologisia todisteita keuhkopöhöistä ja tulehduksista.50

Ketoni- puskuroiduilla suonensisäisillä nesteillä, kuten etyylipyruvaatilla, voi olla vastakkaisia tulehdusta estäviä vaikutuksia. Rotamallissa etyylipyruvaatin käyttö laktoidun Ringer-liuoksen kanssa johti merkittävästi vähemmän keuhkojen soluapoptoosia.49

Yhteenvetona voidaan todeta, että kristalloidiliuoksia käytetään yleisesti alkutilavuuden elvytykseen sepsiksessä ja septisessä sokissa, pääasiassa ”maksaa takaisin” interstitiaalisen nesteen velka. Kun sepsis etenee, etenkin hypofunktionaaliseen vaiheeseen, tapahtuu elvytysnesteen kudokseen merkittävää kertymistä, mikä voi johtaa haitallisiin vaikutuksiin (katso luku 12). Isotoninen suolaliuos, kun sitä annetaan suurina määrinä, liittyy hyperkloreemisen asidoosin kanssa51; tämä voi vaikuttaa splanchniseen verenkiertoon ja voi todellakin olla munuaistoksista. 47,52,53 Ringer-laktaattiliuos ja muut isotoniset kristalloidiliuokset voivat aktivoida tulehduksen ja johtaa solujen apoptoosiin, mikä saattaa pahentaa keuhkovaurioita.48