Spondylolisthesis on yhden nikaman liukuminen suhteessa viereiseen nikamaan. Degeneratiivisessa selkärangassa havaitun liukastumisen uskotaan olevan ylemmän nikaman siirtyminen eteenpäin lumbosakraalisen konfiguraation sekä kaudaaliventraalisen painovoiman ja lihasvoimien vektorin vuoksi.1,2 Kuitenkin myös taaksepäin siirtymisen on havaittu tapahtuvan, ja sitä on kutsuttu retrolisteesiksi sen erottamiseksi etupuolisesta spondylolisteesistä tai anterolisteesistä. 3–5

Retrolisthesiksen on havaittu esiintyvän degeneratiivisissa olosuhteissa, 6,7 loukkaantumisen jälkeen8,9 ja sulautettujen tasojen vieressä.10, 11 Vaikka anterolisthesis2,12-15 on käsitellyt lukuisia tutkimuksia sen jälkeen, kun belgialainen synnytyslääkäri Herbinaux esitti alkuperäisen kuvauksensa vuonna 1782, 16 epidemiologiasta, etiologiasta ja kliinisestä merkityksestä tiedetään vähän.

Spinopelvic morfologia ja globaali sagitaalinen tasapaino ovat tärkeät tekijät sagitaalisen epätasapainohäiriön biomekaanisen patogeneesin ymmärtämisessä. 17,18 Lantion esiintyvyyden, lantion kallistuksen, ristiluun kaltevuuden ja lannerangan lordoosin on todettu olevan sig merkittävästi lisääntynyt sekä kehitys- että degeneratiivisessa spondylolisteesissä, 19,20 mikä viittaa siihen, että spinopelvinen morfologia saattaa altistaa potilaat anterolisteesille. Lantion esiintyvyys (PI) määritellään kulmaksi, joka kohdistuu linjan lonkan pyörimiskeskipisteestä S1: n päätylevyn keskipisteeseen ja kohtisuoraan S1: n päätylevyyn sen keskipisteessä. Sakraali kaltevuus (SS) määritellään kulmaksi S1: n ylemmän päätylevyn ja vaakatason välillä. Lantion kallistus (PT) määritellään kulmaksi, joka on linjan välillä, joka yhdistää S1: n ylemmän päätylevyn keskipisteen lonkan pyörimiskeskipisteeseen, ja pystytason (kuva 1).

Jos korkea PI altistaa potilaat anterolisteesille, retrolisteesiin ei voi liittyä korkea PI. Käänteisesti retrolisthesiksen uskotaan yrittävän kompensoida sagitaalista epätasapainoa degeneratiivisessa spondylolisteesissä. 5,21 Jos retrolisteesia esiintyy degeneratiivisen anterolisthesiksen seurauksena, siihen tulisi liittyä korkea PI.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia degeneratiivisen retrolisthesiksen spinopelvista morfologiaa ja globaalia sagittaalista tasapainoa sekä selvittää, johtuuko retrolisthesis spinopelvisen morfologian vai globaalin sagittaalisen tasapainon kompensoivasta mekanismista.

Potilaat ja menetelmät

Sairaalan eettinen toimikunta tarkasteli ja hyväksyi tutkimuksen suunnitelman. Maaliskuun 2009 ja kesäkuun 2012 välisenä aikana arvioitiin prospektiivisesti yhteensä 300 peräkkäistä potilasta, joilla oli spondylolisthesis (anterolisthesis tai retrolisthesis). Spondylolisthesis määriteltiin eteenpäin tai taaksepäin tapahtuvaksi liukastumiseksi ≥ 3 mm seisovalla lateraalisella lannerangan röntgenkuvalla. Potilaat, joilla on muita selkärangan sairauksia, jotka johtuvat traumasta, kasvaimista, skolioosista > 10 °, isthminen hajoaminen, lonkan patologia, ikä < 40 vuotta ja selkärangan kirurgia (mukaan lukien vertebroplasty tai kyphoplasty) suljettiin pois (n = 31).

Tutkimuksessa jätettiin yhteensä 269 potilasta (95 miestä ja 174 naista, keski-ikä 64,3 vuotta (sd 10,5; 40-88)), joille tehtiin seisova sivusuuntainen röntgenkuva koko selkärangasta kädet nyrkit-solisluiden asennossa polvet ja lonkat täysin ojennettuna.22 Kaikki röntgenkuvat otettiin käyttäen pystysuoraa 35,4 × 83,7 cm: n kalvoa ja digitaalista radiografiajärjestelmä (Fuji IP Longview -kasetti; Fuji Photo Film Co., Tokio, Japani).

Lantion parametrit, mukaan lukien PI, SS ja PT, mitattiin Legayen et ai. kuvatulla tavalla.Selkärangan katsottiin olevan kolme erillistä anatomista aluetta (kohdunkaula, rinta- ja lannerangan alue), ja määritettiin neutraali piste eli piste, jossa kaksi eri kaarevuutta muuttavat suuntaa. Lannerangan lordoosi määritettiin Cobbin menetelmällä25 ja mitattiin ristilevyn ja kaikkein kaltevimman nikaman yläpään välilevyn välillä thoracolumbar risteyksessä, mikä vastaa neutraalia pistettä, jossa selkäranka siirtyy lordoosista kyphoosiin. Rintakyfoosi mitattiin rintakehän ja kohdunkaulan rintakehän neutraalin pisteen välillä. Lannerangan kokoonpano luokiteltiin neljään tyyppiin, kuten Roussouly ja Pinheiro-Franco26 (taulukko I) kuvaavat.

Globaalinen sagittaalinen tasapaino arvioitiin mittaamalla C7 / sacrofemoral distance (SFD) -suhde ja spinosacral-kulma, kuten Roussouly ja Pinheiro-Franco ovat kuvanneet. 26 Lyhyesti sanottuna SFD määritellään lantion pyörimiskeskipisteen ja ristilangan takakulman läpi kulkevan pystysuoran etäisyyden välisenä etäisyytenä. . Ristiluun takakulman ja C7-luiskalinjan välinen vaakasuora etäisyys mitattiin. Tämän mittauksen ja SFD: n suhde laskettiin (C7 / SFD-suhde). C7 / SFD-suhde oli yhtä suuri kuin 0, kun C7-lattialinja oli tarkalleen ristiluun takakulmassa ja yhtä suuri kuin 1, kun C7-lattialinja oli tarkalleen lonkan akselilla. Suhde oli negatiivinen, kun C7-lattialinja oli ristiluun takana ja yli 1, kun C7-lattialinja oli lonkkiakselin edessä. Spinosakraalikulma määriteltiin ristilevyn ja C7: n keskustasta ristilevyn keskelle kulkevan linjan väliseksi kulmaksi.

Lisätietoja siirtymänikamasta ei saatu. Alimman nikaman, joka ei ollut sulautunut ristiluuhun, pidettiin L5: nä. Kaikki radiologiset mittaukset suoritti yksi selkäydinkirurgi (JUP) käyttämällä kuva-arkistointi- ja viestintäjärjestelmää (PiViewerSTAR; INFINITT, Soul, Korea), joka oli varustettu integroidulla digitaalisella mittauslaitteella.

Tilastollinen analyysi

Kuvaavat tilastot esitetään yhteenvetona kategoristen muuttujien taajuuksina ja prosentteina sekä jatkuvien muuttujien keskiarvoina ja keskihajonnoina (sds). Kutakin jatkuvaa muuttujaa kunkin tutkimusryhmän välillä verrattiin käyttämällä yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) Tukeyn post-hoc-analyysiin. Kutakin tutkimusryhmän kutakin kategorista muuttujaa verrattiin Fisherin tarkalla testillä Bonferronin korjaukseen. Tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen SPSS v16.0 -ohjelmistoa (SPSS Inc., Chicago, Illinois). P-arvon < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Tulokset

tutkimusryhmät on esitetty taulukossa II. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja sukupuolijakauman tai liukastumisen keskimääräisen suhteen kumpaankin suuntaan, mutta R-ryhmä oli merkittävästi nuorempi kuin A- ja R + A-ryhmät (molemmat p < 0,001) (taulukko II). R-ryhmän 106 potilaalla yleisimmin vaikuttanut taso oli L3 / 4 (62/140 liukastumista, 44%), jota seurasi L2 / 3 (50 liukastumista, 36%). Ryhmän A 130 potilaasta yleisimmin vaikuttanut taso oli L4 / 5 (79 133 liukastumisesta, 59%), jota seurasi L5 / S1 (39 liukastumista, 29%).R + A-ryhmässä yleisin tasoyhdistelmä oli retrolisthesis L2 / 3: lla ja anterolisthesis L4 / 5: llä yhdeksällä potilaalla (27%), jota seurasi retrolisthesis ja anterolisthesis L1 / 2: lla ja L4 / 5: llä (viidellä) potilaista, 15%).

Taulukossa III on yhteenveto tutkimusryhmien spinopelvisen morfologian ja globaalin sagittaalisen tasapainon mittauksista. R-ryhmällä oli merkittävästi pienempi keskimääräinen PI ja SS kuin A-ryhmällä (molemmat p < 0,001) ja R + A-ryhmällä (molemmat p < 0,001), ilman eroa A- ja R + A-ryhmien välillä (p = 0,231 ja 0,982, vastaavasti) (taulukko III). Lantion kallistuksessa oli vain merkittävä ero R- ja A-ryhmien välillä (p = 0,010). Keskimääräinen lannerangan lordoosi R + A-ryhmässä oli merkittävästi suurempi kuin R- ja A-ryhmissä (p = 0,025 ja p = 0,014, vastaavasti). A-ryhmän keskimääräinen rintakyfoosi oli merkittävästi pienempi kuin R-ryhmän (p = 0,039), mutta ei merkittävästi erilainen kuin R + A-ryhmän (p = 0,191). R- ja R + A-ryhmien keskimääräiset rintakyfoosit eivät olleet merkittävästi erilaiset (p = 0,995) (taulukko III, kuva 3).

Lannerangan kokoonpano R-ryhmässä poikkesi merkittävästi A-ryhmän kokoonpanosta (p < 0.001) ja R + A -ryhmä (p = 0.030), vaikka A- ja R + A-ryhmien välillä ei ollut eroa (p = 0.355).

Keskustelu

Vaikka kirjallisuudessa on lukuisia spondylolisthesis-raportteja, retrolisthesisiin on kiinnitetty vähän huomiota, koska sitä pidettiin harvinaisena ja merkityksettömänä tilana.27 Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoitti, että se voi esiintyä yleisemmin kuin aiemmin uskottiin ja jolla on merkittäviä oireita. 22, 21, 27 Iguchi et ai. 3 raportoi 83 tapausta (2,6%) degeneratiivisesta retrolisteesistä 3259 alaselän kipua sairastavan avohoidon keskuudessa. Heidän sarjaan kuului 39 potilasta, joilla oli yksitasoinen retrolisthesis, 25 monitasoisella retrolisthesillä ja 19 potilaalla, joilla oli retrolisthesis yhdistettynä anterolisteesiin. Shen ym .27 raportoivat L5-retrolisthesiksen 23,2 prosentin ilmaantuvuuden 125 yksilöllä, joilla oli L5-S1-levyn tyrä.

Tässä tutkimuksessa, johon osallistui 269 peräkkäistä potilasta, joilla oli degeneratiivinen spondylolisteesi, tunnistimme 106 potilasta (39,4%), joilla oli puhdas retrolisthesis, 130 (48,3%) puhtaalla anterolisteesillä ja 33 (12,3%) yhdistetyllä retrolisthesillä ja anterolisthesillä. Retrolisthesis-potilaiden määrä oli samanlainen kuin anterolisthesis-potilaiden määrä, mikä viittaa siihen, että degeneratiivinen retrolisthesis ei ole harvinainen tila.

Degeneratiivista retrolisthesiaa oli kahdenlaisia (R-tyyppi ja R + A-tyyppi). ): molempia retrolisteesityyppejä havaittiin lannerangan ylemmillä tasoilla (enimmäkseen L2 tai L3) sukupuolijakauman ollessa melkein sama. Takaperäisen liukastumisen keskimääräinen määrä ei eronnut näiden kahden tyypin välillä (p = 0,597). Keskimääräinen ikä oli kuitenkin merkittävästi korkeampi potilailla, joilla siirtyminen eteenpäin ja taaksepäin oli yhdistetty, kuin potilailla, joilla oli puhdas retrolisthesis (p < 0,001). Tuloksemme demografisista ominaisuuksista olivat hyvin samankaltaisia kuin edellisessä raportissa. 3

Verrattiin spinopelvisen morfologiaa ja globaalia sagittaalista tasapainoa kahdessa retrolisthesis-tyypissä. Spino-lantion morfologia määrittää mekaanisen rasituksen lumbosakraalisessa risteyksessä. 28 Degeneratiivisella anterolisteesillä ilmoitettiin olevan suurempi PI, SS ja lannerangan lordoosi. 20,21,27 Sen sijaan degeneratiivinen retrolisthesis liittyi alempaan lannerangan ja SS: n .3,4 Oletimme, että kahdentyyppisille degeneratiivisille retrolisteesille on erilainen biomekaaninen syy; yksi mekanismi on taaksepäin siirtymisen luonnollinen esiintyminen. Rothman ym .6 totesivat, että degeneratiivinen retrolisthesis on ensisijaisesti nikamien välinen levy, kun taas anterolisthesis on taka-nivelten sairaus. Kun lannerangan selkäranka on hyperlordoottinen, takaniveliin kohdistuva kosketusvoima ja nikamien välinen kallistuminen kasvavat, mikä lisää eteenpäin suuntautuvaa liukuvoimaa.Sitä vastoin etuosan nikamalevyn kosketusvoima kasvaa hypolordoosin kanssa ja vähentää sitten nikamien välistä kallistusta.18 Koska hypolordoosi liittyy alempaan SS: ään ja myöhemmin PI: hen, 29,30 taaksepäin siirtymistä voi esiintyä potilailla, joilla on pieni PI tästä syystä. Tämä ehto voi olla merkityksellinen R-ryhmälle tässä tutkimuksessa.

Toinen taaksepäin siirtymisen mekanismi on korvauksena kyphotinen epätasapainohäiriö, johon kuuluu degeneratiivinen spondylolisthesis.5,21 Kyphotic epätasapainohäiriöissä painovoima-akseli liikkuu edestä. Sen kompensoimiseksi vähenee rintakyfoosi, nikamien välinen hyperextension, retrolisthesis, lantion takakallistus, polven taipuminen ja nilkan jatkaminen.5 Tällä mekanismilla retrolisthesis voi esiintyä toissijaisesti degeneratiivisen anterolisthesiksen jälkeen, johon liittyy yleensä korkea PI.21 Ehdotamme, että tämä ehto voi olla merkityksellinen R + A -ryhmälle tässä tutkimuksessa.

PI, SS ja lannerangan lordoosi olivat merkittävästi alhaisemmat R-ryhmässä kuin R + A-ryhmässä (p < 0.001, p < 0.001 ja p = 0.025, vastaavasti). Lannerangan lordoosikonfiguraation jakauma oli myös merkittävästi erilainen kahden ryhmän välillä (p = 0,030). Ottaen huomioon, että PI on morfologinen vakio, joka vaihtelee yksilöiden välillä, voimme päätellä, että kaksi erilaista biomekaanista tilaa esiintyy PI: stä riippuen: toinen tapahtuu spontaanisti potilailla, joilla on pieni PI, ja toinen esiintyy toissijaisesti potilailla, joilla on anterolisthesis ja korkea PI. Lisäksi R-ryhmän spino-sakraalikulma oli merkittävästi pienempi kuin A-ryhmän (p < 0,001) ja R + A-ryhmän (p 0,001). Ottaen huomioon, että spinosakraalikulma on myös jokaisen yksilön morfologinen vakiomuuttuja, 26 voimme vahvistaa luonnollisen ja kompensoivan retrolisthesiksen erilaisen spinopelvisen morfologian.

Tunnustamme useita metodologisia puutteita tässä tutkimuksessa. Koska radiologisia arviointeja ei seurattu pituussuunnassa ajan myötä, hypoteesiamme ei voida todistaa. Kliiniset tiedot, kuten selkäkipu, jalkakipu, vammaisuus ja hoidon tulokset, ei arvioitu. Muita radiologisia tutkimuksia, kuten magneettikuvantamista tai dynaamisia röntgenkuvia, ei analysoitu. Jaoimme yksinkertaisesti degeneratiivisen retrolisthesiksen kahteen tyyppiin liukastumissuunnan mukaan. Tällä kaksisuuntaisella syrjinnällä voi olla suotuisa luotettavuus; tämän syrjinnän pätevyyttä ei kuitenkaan annettu yksinomaan. Lisäksi tämä yksinkertainen syrjintä jätti huomiotta spinopelvisen morfologian eri alatyypit. Anterolisthesiksen PI-arvon uskottiin alun perin olevan korkea. Alatyyppianalyysissä havaittiin kuitenkin, että on anterolisthesis-potilaita, joilla on matala PI, mikä viittaa erilaiseen liukastumismekanismiin.28 R-ryhmässä oli kuusi potilasta (5,7%), joilla oli korkea PI (≥ 60 °), ja neljä potilasta ( 12,1%) ja alhainen PI (< 45 °) R + A-ryhmässä.

Loppujen lopuksi havainnot viittaavat siihen, että degeneratiivisia on kahdenlaisia retrolisthesis: toinen tapahtuu pääasiassa rappeutumisen seurauksena potilailla, joilla on pieni lantion esiintyvyys, ja toinen tapahtuu toissijaisesti kompensointimekanismina potilailla, joilla on anterolisthesis ja korkea lantion ilmaantuvuus. Lisätutkimukset, joissa käsitellään kliinistä merkitystä, hoidon lopputulosta ja alaryhmäanalyysiä, ovat perusteltuja.

Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta osapuolelta ei ole saatu eikä tule minkäänlaisia etuja.

Tämän artikkelin editoi ensisijaisesti A. Ross ja ensivedos G. Scott.