Dermatology Online Journal (Suomi)
Käsi- ja jalkapsoriaasin onnistunut hoito infliksimabilla
Vito Di Lernia, MD, Elisa Guareschi, MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8
Ihotautien osasto, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italia. [email protected]
Tiivistelmä
Käsien ja jalkojen psoriaasi on vammauttava tila, johon liittyy merkittäviä elämänlaatuongelmia. Sille on ominaista hyperkeratoosi ja / tai toistuvien steriilien märkärakkuloiden viljely, johon liittyy punoitusta, halkeamia ja hilseilyä symmetrisesti kämmenelle ja pohjalle. Systeemisiin tavanomaisiin hoitomuotoihin kuuluvat retinoidit, psoraleeni-UVA (PUVA), metotreksaatti ja syklosporiini. Toistaiseksi vain rajalliset todisteet tukevat TNF-alfa-salpaajien käyttöä. Koska on raportoitu paradoksaalista pustulaarisen psoriaasin induktiota infliksimabin sekä muiden TNF-estäjien käytön tai lopettamisen jälkeen, näiden aineiden käyttöä palmoplantaarisessa psoriaasissa on varoitettu. Kirjoittajat kuvaavat neljän vaikeaa palmoplantaarista psoriaasia sairastavan aikuisen potilaan kliinisiä ominaisuuksia ja evoluutiota, joita hoidettiin onnistuneesti infliksimabilla. Potilastietoja on saatavilla vähintään 10 kuukaudesta ja jopa 16. Yhdellä heistä, joilla on samanaikainen HCV-infektio, ei havaittu lisääntynyttä viruksen replikaatiota tai maksasairauden etenemistä 10 kuukauden seurannan aikana; jälkeenpäin infliksimabi lopetettiin infuusioon liittyvän urtikarian vuoksi. Kaikilla muilla potilailla havaittiin hyvä kliininen vaste (≥PPASI 50), ja he saivat edelleen tätä hoito-ohjelmaa viimeisessä havainnossa. Tämä raportti antaa alustavia todisteita infliksimabin varovaisen käytön tueksi palmoplantaarista psoriaasia sairastavilla potilailla.
Johdanto
Käsien ja jalkojen psoriaasi (HFP) on vammauttava tila, joka voi ilmetä hyperkeratoottisessa plakettityyppisessä, pustulaarisessa muodossa tai yhdistelmänä. Palmoplantaarinen pustulaarinen psoriaasi (PPP) voi olla erillinen kokonaisuus epidemiologiassa ja patofysiologiassa, koska yhteys PSOR1-geenilokukseen on puutteellinen. Lisäksi se vaikuttaa yleisesti potilaisiin, joilla ei ole psoriaasia muualla kehossa. Hyperkeratoottinen muunnos on kuitenkin usein osa psoriasis vulgaris -bakteerin yleistä spektriä ja liittyy monissa tapauksissa klassisiin plakkeihin muualla kehossa. Palmoplantaarisen taudin vakavuus esiintyy riippumatta kehon pinta-alan osallistumisasteesta. Vaikka kämmenet ja jalkapohjat edustavat vain 4 prosenttia kehon kokonaispinta-alasta, merkittävällä sairastuvuudella voi olla heikentävä vaikutus potilaan päivittäisiin toimintoihin. Heikentynyt liikkuvuus, kipu, vammaisuus, kutina ja hämmennys ovat yleisiä valituksia. Käsien ja jalkojen psoriaasi on yleensä vaikeasti hoidettava psoriaasin muoto. Paikallinen hoito klassisilla antipsoriaattisilla lääkkeillä tuottaa usein epätyydyttäviä tuloksia, osittain siksi, että kämmenen ja jalkapohjan epidermiksen sakeutunut kiimainen kerros johtaa lääkkeiden biologiseen hyötyosuuteen. Systeemiset hoitovaihtoehdot sisältävät systeemiset retinoidit, psoraleeni-UVA (PUVA) ja molempien yhdistelmän, mutta ne eivät usein anna vakuuttavia tuloksia. Metotreksaattia tai syklosporiinia käytetään, mutta ne osoittavat usein myös epätyydyttävän terapeuttisen voiton. Biologisten lääkkeiden joukossa efalizumabin todettiin olevan tehokas HFP: n hoidossa pienissä tapaussarjoissa, yksittäistapauksissa ja 12 viikon satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, vaiheen IV faasin tutkimuksessa, mutta vain vaatimattomasti. Se ei ollut tehokkaampaa kuin muilla alueilla. Tätä lääkettä ei kuitenkaan ole enää saatavissa sen jälkeen, kun Euroopan lääkevirasto on päättänyt suositella myyntiluvan keskeyttämistä ja sen jälkeen spontaania peruuttamista Yhdysvaltain markkinoilla, koska potilaille voi aiheutua progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian riski.
Infliksimabin on todettu olevan tehokas vakavan pustulaarisen psoriaasin von-Zumbusch -tapauksissa vähentämällä tautia edistävien kemokiinien, kuten IL-8, Gro-alfa, MCP-1, säätelyä. Samanlaisia positiivisia löydöksiä raportoitiin paikallisessa vastahakoisessa PPP: ssä.
Tässä esitellään neljä tapaustutkimusta, joissa vastahakoisen HFP: n saaneet potilaat osoittivat rohkaisevia tuloksia infliksimabilla.
Tapausraportit
Neljä tähän potilaan potilasta pieniä tapaussarjoja olivat kaikki HFP-potilaita, joita hoidettiin infliksimabilla. Neljän HFP-potilaan pääominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Kaikissa tapauksissa fyysinen tutkimus osoitti hyperkeratoosia, jossa halkeamia oli yli 50 prosenttia yksittäisestä kämmenen tai jalkapohjan pinnasta, mikä rajoitti merkittävästi heidän päivittäistä toimintaa. Yhdessä tapauksessa oli uusia toistuvia märkärakkuloita. Elimen osallistuminen oli läsnä kaikissa tapauksissa. Yksikään potilas ei kärsinyt nivelpsoriaasista.Ihovaurioiden bakteriologiset ja mykologiset testit olivat kaikissa tapauksissa negatiivisia. Kaikki potilaat eivät reagoineet erilaisiin ajankohtaisiin valmisteisiin, ultravioletti-B- ja PUVA-valohoitoon. Asitretiini paransi kohtalaisesti ja ohimenevästi vain potilasta 3, mitä seurasi uusiutuminen. Asitretiinia ei ole koskaan harkittu potilaan 1 suhteen, koska hän oli hedelmällisessä iässä oleva nainen. Metotreksaatti 15 mg / viikko -hoidon jälkeen potilaat 3 ja 4 kokivat taudin hallinnan vain osittain. Metotreksaattia ei ole koskaan otettu huomioon potilaan 1 kohtalaisen alkoholisen hepatopatian ja samanaikaisen kroonisen HCV-infektion takia potilaalla 2. Kaikissa tapauksissa siklosporiini paransi merkittävästi, mutta ihovauriot pahenivat seuraavien hoitokuukausien aikana. Ilmeisten terapeuttisten vaikeuksien (tehon puute, suvaitsemattomuus tai vasta-aiheet tavanomaisten systeemisten hoitomuotojen vuoksi) potilaiden katsottiin olevan ”suuria tarpeita” biologiselle hoidolle TNF-alfa-antagonisteilla. >
Kuva 2. Potilas 1, kädet 12 kuukauden hoidon jälkeen infliksimabimonoterapialla
 |
 |
| Kuva 3 | Kuva 4 |
|---|---|
| Kuva 3. Potilas 1, vaikea punoitus ja jalkojen hilseily ennen hoitoa Kuva 4. Potilas 1, jalka-psoriaasin puhdistaminen infliksimabihoidon jälkeen |
|
Ennen hoidon aloittamista tehtiin täydellinen laboratorio- ja lisätesti, mukaan lukien rintakehän röntgenkuvat, täydellinen verenkuva, kreatiniini, transaminaasit, kolesteroli, triglyseridit, antinukleaariset vasta-aineet ja urinanalyysit. Merkittäviä muutoksia ei löytynyt. Psoriaasin vakavuus arvioitiin Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI) -indeksillä. Terapeuttinen vaste arvioitiin parantamalla 75 prosenttia PPPPASI: lla (PPPASI 75). Hoito aloitettiin (viikoilla 0, 2 ja 6) infliksimabilla annoksella 5 mg / kg ja jatkettiin sitten joka 8. viikko. Potilaan 1 käsien ja jalkojen kliininen ulkonäkö ennen infliksimabimonoterapian aloittamista ja 12 kuukauden hoidon jälkeen on esitetty kuvioissa 1–4. Verikokeet toistettiin neljän ensimmäisen viikon jälkeen ja sen jälkeen joka 8. viikko. Huomattava paraneminen heidän ihovaurioissaan saavutettiin jo 8 viikon kuluessa infliksimabin ensimmäisestä infuusiosta kaikissa tapauksissa. Viikolla 16 yhdellä neljästä potilaasta PPPASI-pistemäärän lasku oli 100 prosenttia, 2 potilaalla PPASI 75 ja yhdellä potilaalla 50. Tapauksessa 2 infliksimabin hoito lopetettiin infuusioon liittyvän reaktion vuoksi, jolle nokkosihottuma 46 viikon hoidon jälkeen; tässä vaiheessa PPPASI-pistemäärän nousu ja HFP: n uusiutuminen dokumentoitiin myös tällä potilaalla.
Keskustelu
Huolimatta kaikesta terapeuttisesta lähestymistavasta HFP-potilaan hoito voi olla haastavaa. Systeemiset hoidot osoittavat toisinaan alkuvaiheen tehon vain tietyllä osalla potilaita, kun taas muut potilaat ovat resistenttejä kaikenlaiselle hoidolle.
TNF-alfa on sytokiini, joka osallistuu leukosyyttien rekrytoinnin säätelyyn kehittyvän tai jatkuvan tulehduksen alueille. Se indusoi useiden kemokiinien ilmentymistä ja eritystä, jotka ohjaavat leukosyyttejä kehittyvän tulehduksen paikkoihin. TNF-alfan keskeinen rooli pustulaarisen psoriaasin patogeneesissä on oletettu. Infliksimabin antamisen jälkeen pustulaarisista psoriaattisista vaurioista (von Zumbusch -tyyppiset) saadut ihobiopsiat osoittivat neutrofiilejä houkuttavan kemokiini-interleukiini (IL) -8: n ja kasvuun liittyvän onkogeeni (Gro) -alfan sekä monosyyttien kemoattraktantiproteiinin välitöntä ja tehokasta säätelyä. (MCP) -1. Histologisella tasolla mikrohiukkasten ja voimakkaasti vähentyneen tulehduksellisen infiltraatin muodostumista ei havaittu 5 päivää infliksimabin ensimmäisen infuusion jälkeen. Infliksimabi aiheutti kuitenkin vain ohimenevää parannusta, kun sitä käytettiin yksinään tai yhdessä metotreksaatin kanssa joillakin kirjallisuudessa ilmoitetuilla potilailla, joihin PPP vaikuttaa, ja jotka vastasivat myöhemmin efalizumabiin. Lisäksi on kuvattu paradoksisen pustulaarisen psoriaasin induktion kehittyminen infliksimabin tai muiden TNF-alfa-estäjien käytön tai lopettamisen jälkeen. Siksi näiden aineiden käyttöä PPP: ssä on varoitettu.
Tämä retrospektiivinen tutkimus osoittaa alustavia todisteita infliksimabin varovaisen käytön tukemisesta potilailla, joilla on tulenkestävä HFP-psoriaasi.Koska 3 potilaalla 4: stä oli hyperkeratoottinen HFP-alatyyppi ja vain yhdellä potilaalla oli yhdistetty hyperkeratoottinen / pustulaarinen muoto, emme voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että hyperkeratoottinen muoto voi reagoida paremmin infliksimabiin kuin pustulaarinen tyyppi. Itse asiassa jälkimmäinen tyyppi, erillisenä geneettisenä kokonaisuutena, voi osoittaa erilaista vastetta hoitoon. Siksi käsien ja jalkojen psoriaasivaurioiden morfologian arviointi voi olla tärkeä, kuten Farley et ai. , koska psoriaasin eri alatyypit voivat vaikuttaa vasteisiin erilaisiin hoitomuotoihin. Koska hoidon kesto pienissä tapaussarjoissamme kesti 10-16 kuukautta, emme voi sulkea pois mahdollisuutta menettää vastetta ajan myötä. Lisää kliinisiä kokemuksia auttaa selvittämään infliksimabin hyödyllisyyttä HFP: ssä ja erilaisia vastauksia fenotyyppisiin alatyyppeihin.
1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantar psoriasis: fenotyyppinen ja kliininen katsaus uuden elämänlaadun arviointityökalun käyttöönotolla. J Am Acad Dermatol 2009 kesäkuu; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S ym. PSOR1: n geneettinen analyysi erottaa suolen psoriaasin ja palmoplantaarisen pustuloosin. J Invest Dermatol 2003 huhtikuu; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et ai. Kroonisen palmoplantaarisen pustuloosin hoitotoimenpiteet. Cochrane Database Syst Rev 2006, 25. tammikuuta; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Asitetiini ja etretinaatti palmoplantaarisen pustuloosin hoidossa: kaksoissokkoutettu vertailututkimus. Br J Dermatol 1988 joulukuu; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus paikallisesta PUVA: sta jatkuvassa palmoplantaarisessa pustuloosissa. Br J Dermatol 1991 kesäkuu; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N et ai. Ajankohtainen PUVA, etretinaatti ja yhdistetty PUVA ja etretinaatti palmoplantaariseen pustuloosiin: terapeuttisen tehon vertailu ja nielurisojen ja hammaslääketieteellisten infektioiden vaikutukset J Dermatol 1990; Helmikuu; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L et ai. Käden ja jalan psoriaasin onnistunut hoito efalizumabihoidolla. J Drugs Dermatol 2006 lokakuu; 5 (9): 838 – 46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et ai. Vaiheen IV tutkimus efalizumabin turvallisuuden ja tehokkuuden arvioimiseksi käden ja jalan psoriaasin hoidossa. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept pustoloosin palmoplantariksen hoidossa. J Drugs Dermatol 2008 lokakuu; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Röyhkeän palmoplantaarisen psoriaasin onnistunut hoito etanerseptillä. Cutis 2003 marraskuu; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M.Röyhkeän pustulaarisen psoriaasin hoito infliksimabilla: kemokiinin ilmentymisen tehokas vähentäminen. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J.Röyhkeä, yleistynyt pustulaarinen psoriaasi: nopea ja kestävä terapeuttinen vaste tuumorinekroositekijän alfa-vasta-aineelle (infliksimabi). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F.Nopea vaste infliksimabille vaikeassa pustulaarisessa psoriaasi von Zumbusch -tyypissä. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L.Palmoplantar pustulaarinen psoriaasi: onnistunut hoito efalizumabilla sen jälkeen, kun infliksimabia ei ole annettu Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Infliksimabin aiheuttama pustulaarinen psoriaasi. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.