Tiivistelmä

Ensisijaiset umpilisäkkeen kasvaimet ovat harvinaisia pahanlaatuisia; joidenkin tapausten on kuvattu tunkeutuvan muihin elimiin, ja tämä on hyvin harvinainen kliininen tila. Raportoimme apendikeaalisen adenokarsinooman tunkeutuvan sigmoidiseen paksusuoleen ja tarkastelemme vastaavia tapauksia. 69-vuotias nainen, jolla on valituksia hematocheziasta, pääsi sairaalaan. Kolonoskopia paljasti sigmoidisen paksusuolen kasvaimen, joka oli hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma. Tietokonetomografia osoitti apendikeaalisen massan, johon osallistui sigmoidinen paksusuoli, mikä viittaa apendikeaaliseen syöpään, joka tunkeutui sigmoidiseen paksusuoleen. Ileokekaalinen resektio laajennetulla lymfadenektomialla ja sigmoidisen paksusuolen resektio suoritettiin kokonaisuudessaan. Apendikeaalinen kasvain liittyi sigmoidiseen paksusuoleen ja terminaaliseen ileumiin. Ileocecal osa, joka sisälsi kasvaimen ja siihen liittyvän sigmoidisen paksusuolen, resektoitiin yhteensä. Makroskooppiset havainnot osoittivat, että umpilisäkkeen kasvain teki fistelin sigmoidisen paksusuolen kanssa. Patologinen tutkimus paljasti, että kasvain oli hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma, joka hyökkäsi sigmoidiseen paksusuoleen. Viimeinen patologinen vaihe oli T4bN0M0, vaihe IIC. Potilas päästettiin sairaalasta tapahtumattomasti. Hän oli elossa ilman uusiutumista 20 kuukauden seurannan jälkeen. Vaikka peräsuolen kasvain, joka hyökkää rectosigmoidialueelle, on harvinaista, voidaan saada preoperatiivinen diagnoosi, joka helpottaa sopivan kirurgisen toimenpiteen suunnittelua: ileocecal-osan ja rectosigmoid-osan resektio kokonaisuudessaan. Johdanto

Ensisijaiset appendikeaaliset kasvaimet ovat harvinaisia pahanlaatuisia kasvaimia, joiden ikäsopeutettu esiintyvyys on 4/1 000 000 ihmistä vuodessa, ja näiden kasvainten osuus on 0,4–1 prosenttia kaikista maha-suolikanavan pahanlaatuisista kasvaimista. Joidenkin appendiceal-syövän tapausten on kuvattu tunkeutuvan fistulaan tai tekevän sen muiden elinten kanssa, jotka edustavat hyvin harvinaisia kliinisiä sairauksia. Raportoimme apendikeaalisen adenokarsinooman tapauksen, joka hyökkää hemoidiassa esiintyvään sigmoidiseen paksusuoleen, sekä vastaavien tapausten kirjallisuudesta.

2. Tapausesitys

Sairaalaan otettiin 69-vuotias nainen, jolla oli yksi kuukaudessa ollut hematokleesia ja anoreksia. Fyysiset tutkimukset ja verikokeiden tulokset eivät paljastaneet mitään merkittävää paitsi kohonneen karsinoembryonisen antigeenin, 24,7 ng / ml. Kolonoskopia paljasti, että tyypin 1 kasvain, so. Polypoidityyppinen kasvain, sijaitsi sigmoidisessa paksusuolessa ja kohonnut vaurio punoituksella sijaitsi apendikeaalisessa aukossa (kuva 1). Kasvaimeen tehtiin biopsia ja diagnosoitiin hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma, joka oli epäilevä primaarisen sigmoidisen paksusuolisyövän suhteen. Lisäaukon aukon kohonneessa vaurioissa oli punoitusta sen yläpinnassa, mutta biopsiaa ei suoritettu siellä, koska sen epäiltiin olevan pahanlaatuinen ilmeisen normaalin limakalvon takia. Tietokonetomografia (CT) osoitti kuitenkin apendikeaalisen massan, joka sisälsi sigmoidisen paksusuolen (kuva 2) ja joka sijaitsi oikean virtsaputken vieressä, mikä viittaa apendikeaaliseen syöpään, joka hyökkää sigmoidiseen paksusuoleen. Preoperatiivinen diagnoosi oli rintakehän syöpä, jolla oli kliininen vaihe T4bN0M0, vaihe IIC TNM-luokituksen mukaan Union for International Cancer Control (UICC) 8. painos.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 1

Kolonoskooppiset havainnot. (a) Sigmoidisessa paksusuolessa havaittiin polypoidityyppinen kasvain, jonka oletettiin alun perin olevan sigmoidinen paksusuolisyöpä. (b) Lisääntynyt punoitusta aiheuttava vaurio havaittiin umpilisäkkeen aukossa, jossa koepaloja ei tehty.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 2

CT-löydökset. a) Lisäosan massa nähtiin lisäyksen distaalisessa osassa. Lisäosan massa ja lisäys on merkitty nuolella ja nuolenpää vastaavasti. (b) Pistoolimassa liittyi sigmoidiseen paksusuoleen. Massan ja normaalin rectosigmoidialueen osoittavat nuoli ja nuolenpää, vastaavasti.

Ileokekaalinen resektio laajennetulla lymfadenektomialla ja sigmoidisen paksusuolen resektio suoritettiin kokonaisuudessaan. alavatsan keskiviivan viilto virtsaputken stentin asettamisen jälkeen. Apendikeaalinen kasvain liittyi sigmoidiseen paksusuoleen ja terminaaliseen ileumiin. Ileocecal osa mobilisoitiin retroperitoneumista pitämällä oikea virtsaputki ehjänä. Sykkyräsuoli jaettiin mukana olevan osan läheisyydessä lineaarisella nitojalla.Ileokoliset verisuonet liitettiin niiden alkuperästä ja suoritettiin laajennettu D3-imusolmukkeiden leikkaus. Nouseva paksusuoli ja sitten hyökkäneen osan proksimaalinen sigmoidinen paksusuoli jaettiin lineaarisella nitojalla. Ileocecal osa, joka sisälsi kasvaimen ja siihen liittyvän sigmoidisen paksusuolen, resektoitiin yhteensä peräsuolen jakautumisen jälkeen. Perikoliset imusolmukkeet leikattiin sigmoidisen mesokolonin resektoidulla alueella. Sigmoidinen paksusuoli ja peräsuoli anastomoitiin sivulta päähän pyöreällä nitojalla, ja ileum ja nouseva paksusuoli anastomoitiin toiminnallisella päästä päähän-tavalla. Viilto suljettiin sen jälkeen, kun Blake ™ -silikoniviemärit oli asetettu Douglas-pussiin ja oikeanpuoleiseen vatsaan.

Makroskooppiset havainnot osoittivat, että kasvain mitasi ja tunkeutui fistulaan sigmoidisen paksusuolen kanssa (kuva 3 ). Patologinen tutkimus paljasti, että kasvain oli hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma japanilaisen luokituksen mukaan ja tunkeutui sigmoidiseen paksusuoleen (kuva 4). Kasvain tunkeutui umpilisäkkeen limakalvon laajalle alueelle ja suurin osa kasvaimesta oli lisäyksessä, kun taas vain pieni osa kasvaimesta paljasti sigmoidisen paksusuolen limakalvossa. Lisäksi tuumori näytti tunkeutuvan vatsakalvon puolelta kohti sigmoidisen paksusuolen onteloa. Nämä havainnot osoittivat, että tuumori oli peräisin lisäyksestä eikä sigmoidisesta paksusuolesta. Kaikista 41 resektoidusta imusolmukkeesta, mukaan lukien imusolmukkeet nro 201, 202 ja 203, ei ollut metastaasia. Sigmoidisen mesokolonin (nro 241) perikolisia imusolmukkeita ei tutkittu patologista tutkimusta varten. Viimeinen patologinen vaihe oli T4bN0M0, vaihe IIC TNM-luokituksen mukaisesti, UICC: n 8. painos.

(a )

(b)

(a)
(b)

Kuva 3

Makroskooppinen näkymät resektoidusta näytteestä. (a) Pienikokoinen kasvain havaittiin lisäyslumen distaalisessa osassa ja ulottui fistulaatiolla sigmoidisen paksusuolen onteloon. Liitteen juuri on merkitty tähdellä. (b) Tarkempi näkymä.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuva 4

Resektoidun näytteen mikroskooppiset havainnot. (a) Näyte leikattiin pitkin punaista katkoviivaa, johon sisältyi umpilisäkkeen kasvain ja tunkeutunut sigmoidinen paksusuoli. b) Poikkileikkaus leikatusta näytteestä. Punaisen laatikon ympäröimä alue tutkittiin mikroskooppisesti. (c) Mikroskooppinen näkymä. Kasvain (merkitty tähdellä) oli joutunut kosketukseen sigmoidisen paksusuolen sisäpuolen kanssa. Muscularis propria ja sigmoidisen paksusuolen limakalvo on merkitty nuolenpäällä ja nuolella. (d) Suurempi suurennosnäkymä, joka osoittaa, että kasvain oli hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma.

Potilas päästettiin sairaalasta tapahtumattomasti. Adjuvanttista kemoterapiaa ei suoritettu, ja hän oli elossa ilman syövän uusiutumista 20 kuukauden seurannan jälkeen.

3. Keskustelu

Koimme harvoin primaarisen appendikeaalisen adenokarsinooman, joka hyökkäsi sigmoidisen paksusuolen kanssa ja teki siitä fistelin ja jota hoidettiin kirurgisesti onnistuneesti. Kirjallisuudesta tarkasteltiin 16 tapausta umpilisäkkeen kasvaimia, jotka hyökkäsivät sigmoidiseen paksusuoleen tai peräsuoleen. Näistä 7 englanniksi kirjoitettua raporttia tunnistettiin PubMed-haulla käyttämällä avainsanoja, kuten ”appendiceal cancer”, ”appendiceal carcinoma”, ”appendiceal adenocarcinoma”, ”sigmoidi kaksoispiste”, ”peräsuoli”, ”hyökkäys”, ”hyökkäävät”. ”Tai” fisteli ”sekä julkaisujen viitteiden manuaalinen haku, ja yhdeksän japaniksi kirjoitettua raporttia tunnistettiin Ichushi-Web-haulla käyttämällä avainsanoja, kuten” appendiceal cancer ”,” sigmoid colon ”tai” rectum ”( Taulukko 1). Lisäkkeen ja paksusuolen väliin muodostui fisteli 12 tapauksessa, tapauksemme mukaan lukien, eikä viidessä muussa tapauksessa fistuloita ole kuvattu. Histologinen tyyppi kuvattiin Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan Kasvainten luokitus Termi ”kystadenooma” korvattiin termillä ”matala-asteen apendikeaalinen mucinousneoplasma.”Lisäksi termi” kystadenokarsinooma ”korvattiin termillä” appendikeaalinen mucinousneoplasma (AMN) ”, joka koskee kasvainta, jolla on työntyvää invasiivista, tai” mucinous adenocarcinoma (MA) ”, joka koskee kasvainta, jolla on infiltratiivinen invasio; invasion tyyppiä ei mainittu useissa raporteissa, ja näissä tapauksissa tyyppi kuvattiin nimellä ”AMN tai MA”. Japanilaisessa luokituksessa kuvattu termi ”hyvin erilaistunut adenokarsinooma” tai ”hyvin erilaistunut tubulaarinen adenokarsinooma” korvattiin termillä ”adenokarsinooma, jota ei ole muuten määritelty”.

Taulukossa 1 luetelluista 17 tapauksesta 10 tapauksella oli hematokleesia ja yhdellä tapauksesta oli positiivinen ulosteen piilevän verikoe. Toisaalta yleisimpiä esityksiä primaarisissa umpilisäkkeen kasvaimissa oli oikea alaosan nelikulmainen kipu, joka diagnosoitiin usein akuutiksi appendiitiksi. Nitecki et ai. raportoitu liitteen 94 ei-karsinoidiadenokarsinooma; heidän esityksensä sisälsi akuutin oikean alaosan kvadrantin kipu 47 potilaalla, tuntuva massa 13 potilaalla, askites 10, ei-spesifiset maha-suolikanavan tai urogenitaaliset valitukset viidessä, ja muille 19 potilaalle diagnosoitiin vahingossa leikkauksen aikana etuyhteydettömän sairauden vuoksi. Lisäksi Ito et ai. raportoitu 36 apendikeaalisen adenokarsinooman potilasta; 25 potilaalla oli oikean alaosan kvadrantin kipu, seitsemällä oli tuntuva massa, neljällä oli pahoinvointia ja oksentelua, kolmella oli lantion epämukavuutta, yhdellä oli laihtuminen ja yhdellä diagnosoitiin vahingossa muun leikkauksen aikana. Näissä tapaussarjoissa ei ilmoitettu yhtään potilasta, jolla olisi hematokhezia. Siksi hematokleesia näyttää olevan erityinen apendikeaalikasvainten osoitus, kun tunkeutuu fistulaan tai tehdään fisteli sigmoidisen paksusuolen tai peräsuolen kanssa.

Apendikeaalisten kasvainten preoperatiivista diagnoosia on vaikea tehdä. Tämä johtuu luultavasti siitä, että umpilisäkkeen kasvain edustaa harvinaista sairautta ja sekoitetaan usein akuuttiin umpilisäkkeeseen, ja nämä kasvaimet havaitaan harvoin kolonoskopialla. Kuitenkin, kun umpilisäkkeen kasvain hyökkäsi ja teki fistelin kolorektumin kanssa, kolonoskopia havaitsi polyypin, kohonneen vaurion tai massan mukana olevassa osassa (taulukko 1). Tällaiset kolonoskooppiset löydökset, joko pahanlaatuisuuden histologisen diagnoosin kanssa tai ilman, johtivat apendikeaalisen tai kolorektaalisyövän preoperatiiviseen diagnoosiin yhdistettynä CT-skannaukseen. TT-skannaukset tehtiin 13 tapauksessa; apendikeaalinen massa tai dilataatio, ileocecal massa tai lantion massa havaittiin 12 tapauksessa.Seitsemän tapausta diagnosoitiin ennen leikkausta apendikeaaliseksi syöväksi appendikeaalisen massan tai laajentumisen perusteella 6 tapauksessa, kun taas 4 tapausta ei diagnosoitu ennen leikkausta apendikeaalisena syövänä mahdollisesti johtuen siitä, että lantion massaa ei löydy tarkasta paikasta. Siksi liitteen massan tai laajentumisen havainnot olivat hyödyllisiä apendikeaalisen kasvaimen preoperatiivisessa diagnoosissa. Tästä syystä, vaikka sigmoidiseen paksusuoleen tai peräsuoleen tunkeutuvat appendikeaaliset kasvaimet edustavat harvinaisia kliinisiä sairauksia, kolonoskopian ja TT-skannausten löydökset voivat johtaa oikeaan diagnoosiin ennen hoitoa tämän epätavallisen tilan vuoksi.

Kirurginen Menettely, sekä ileocecal-osan että rectosigmoid-osan kokonaisresektio on perusteltua parantavaksi hoidoksi. Umpilisäkkeen kasvaimen resektion laajuus vaihtelee histologisten tyyppien välillä. Alhaisen asteen apendikeaalisen mucinousneoplasman (LAMN) tapauksessa, joka luokitellaan WHO: n kasvainten luokittelussa rajakäyttäytymisen kasvaimeksi ja joka aiemmin luokiteltiin mucinoosiseksi kystadenokarsinoomaksi tai limakalvon kystadenoomaksi, yksinkertaisen appendektomian katsotaan olevan riittävä suljetuille LAMN-soluille ja positiivinen marginaali lisäyksen pohjassa saattaa vaatia ylimääräistä punasuolen resektiota. Sitä vastoin appendikeaaliset adenokarsinoomat, kuten mukinoosinen adenokarsinooma ja adenokarsinooma, joita ei ole muuten määritelty, oikeuttavat hoidon oikealla hemikolektomialla imusolmukkeiden dissektiolla. Vaikka systemaattista imusolmukkeiden poistamista tunkeutuneelta rectosigmoidialueelta ei dokumentoitu eikä suoritettu kaikissa 17 tapauksessa taulukossa 1, laajentuneiden imusolmukkeiden leikkauksen tarve tunkeutuneella alueella on epäselvä. Tässä tapauksessa imusolmukkeiden turvotuksen puuttuminen ileokolisen alueen kohdalla johti meidät ennen leikkausta siihen, että imukudoksen leviämisen mahdollisuus sigmoidialueella oli minimaalinen. Sillä välin Kumonin et ai. Raportoimassa tapauksessa kasvaimella oli etäpesäkkeitä tunkeutuneen peräsuolen perikoolisessa imusolmukkeessa (nro 251). Systemaattinen imusolmukkeiden poisto voi olla tarpeen tällaisissa tapauksissa, jos etäpesäkkeitä tapahtui tunkeutuneen alueen imusolmukkeiden kautta, kuten Toyozumi et ai. . Lisäksi Tokai et ai.: N ilmoittamassa tapauksessa kasvain uusiutui paraaortan imusolmukkeessa 18 kuukautta leikkauksen jälkeen; kirjoittajat olettivat, että laaja lymfadenektomia tunkeutuneella alueella olisi voinut estää taudin uusiutumisen. Tämän ongelman selvittämiseksi tarvitaan tunkeutuneen alueen imusolmukkeiden arviointia ja potilaiden pidempää seurantaa. Stojanovic et ai. Ovat raportoineet laparoskooppisesti avustetun sigmoidektomian ja oikeanpuoleisen hemikolektomian. ja laparoskooppisen ileokekaalisen resektion lisäyskudoksen syövän kanssa ileen fistulalla ovat raportoineet myös Mukohyama et ai. , mikä viittaa siihen, että laparoskooppiset toimenpiteet voivat olla hoitovaihtoehtoja muiden elimiin tunkeutuvien appendikeaalisten kasvainten hoidossa. Joka tapauksessa uskomme, että asianmukainen diagnoosi antaa meille mahdollisuuden suunnitella sopiva kirurginen toimenpide etukäteen.

Luetelluista 17 tapauksesta vatsakalvon leviämistä havaittiin kolmessa tapauksessa, joista kahdella oli huono ennuste. Toisaalta yhdeksässä tapauksessa ei havaittu imusuonten eikä peritoneaalista etäpesäkkeitä. Tämä voidaan selittää LAMN: ien rajakäyttäytymisellä tai neoplastisten solujen vapaan vatsakalvonsisäisen vuotamisen estämisellä muodostamalla fistula toiseen elimeen. Lisäksi fistelin aiheuttamaan veren purkautumiseen liittyvät oireet voivat johtaa lisätutkimuksiin ja resektioituvien kasvainten varhaiseen havaitsemiseen.

Tämä tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus ovat rajalliset, koska haetut tapaukset ovat vain tapauskertomuksia ja lyhyet tapaussarjat muutaman vuosikymmenen aikana, ja muut tapaukset, jotka mahdollisesti sisältyivät suurempaan tapaussarjaan tai vanhempaan kirjallisuuteen, ovat saattaneet jäädä väliin. Silti peräsuolen kasvain, joka hyökkää rektosigmoidialueelle, näyttää olevan huomattavan harvinaista, kuten raportissa ehdotetaan, että sigmoidisen paksusuolen ja peräsuolen yhdistettyä resektiota ei ollut suoritettu lainkaan 42 appendikeaalisen karsinooman tapauksen joukossa monisisäisen resektion vuoksi. paikallisesti edenneen kasvaimen kasvuun.

4. Johtopäätös

Vaikka vierekkäiseen sigmoidiseen paksusuoleen tai peräsuoleen tunkeutuva appendikeaalikasvain on harvinainen kliininen tila, preoperatiivinen diagnoosi voidaan saada kolonoskopialla ja TT-skannauksella tätä tilaa ajatellen. Oikea diagnoosi helpottaa sopivan kirurgisen toimenpiteen suunnittelua, toisin sanoen ileocecal- ja rectosigmoid-osan kokonaisresektiota.

Tietojen saatavuus

Tietojen jakaminen ei koske tätä artikkeli, koska tietoja ei ole luotu eikä analysoitu tämän tutkimuksen aikana.

Suostumus

Potilas sai suullisen tietoisen suostumuksen tämän raportin julkaisemiseen.

Eturistiriidat

Kirjoittajat ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemisessa ei ole eturistiriitoja.