Varhaisesta meta-analyysistä huolimatta, että varhainen RRT parantaa kriittisten sairauksien selviytymistä, enemmän viimeaikainen analyysi ei tue tätä näkemystä. Kattavin tieto RRT-aloituksen optimaalisesta ajoituksesta on peräisin vuoden 2017 meta-analyysistä RCT-tutkimuksista, joissa arvioitiin AKT-potilaiden varhainen tai myöhäinen aloittaminen AKI-potilailla, ja totesi, että varhaisen aloituksen lisäetu ei ollut 30, 60 ja 90 päiväkuolleisuus, yleinen ICU- ja sairaalakuolleisuus sekä dialyysiriippuvuus. Vanhemmat tutkimukset ovat osoittaneet lisääntyneen kuolleisuuden, kun seerumin ureapitoisuus nousee korkeammille tasoille (50,7–71,4 mmol / l), mikä ehkä osoitti taipumuksen aloittaa RRT-hoito alemmilla tasoilla.

Saatavilla olevien tietojen arviointi johti ehdotukseen seerumin ureaa > 35,7 mmol / L absoluuttisena indikaationa RRT: lle, mutta viimeisimmissä RCT: ssä ei ole tutkittu ureaa riippumattomana muuttujana aloitettaessa. Ainoa tutkimus, jossa havaittiin seerumin ureaa erikseen, vahvisti urean kynnysarvon laskevan trendin RRT-aloituksessa eikä yhteyttä sairaalan sisäiseen kuolleisuuteen. Viimeisimmissä tutkimuksissa toteutettiin kuitenkin yläraja, jolla interventio-RRT aloitettiin. Taulukko 1.

Koska mikään viimeaikainen RCT ei arvioi ureaa itsenäisesti, on järkevää ekstrapoloida vastaavia ureapitoisuuksia uskottava arvio siitä, mikä taso on hyväksyttävä RRT: n aloittamiseksi. Äskettäin tutkittu yläraja oli > 35,7 mmol / l kliinisten oireiden tai oireiden ilmaantumiseen saakka, vaikka useimmissa tutkimuksissa hoito aloitettiin korkeintaan 40 mmol / l. On todisteita siitä, että varhaisesta hoidosta ei saada mitään lisäetua, koska uusien oireiden puuttuessa seerumin ureapitoisuus 40 mmol / l ei ole siten kohtuuton.

Käytännön vaikutukset tasapainottavat teoreettisen oletuksen, että varhainen aloittaminen RRT: n määrä voi johtaa ureemisten toksiinien aikaisempaan poistumiseen, sitä mahdollisuutta vastaan, että viivästynyt hoito voi johtaa spontaaniin toipumiseen ja RRT: n välttämiseen kokonaan. KDIGO-suuntaviivoissa todetaan, että on epäselvää, ylittävätkö riskit hyödyt ja että RRT tulisi aloittaa nopeasti, kun hengenvaaralliset muutokset nesteen, elektrolyytin ja happo-emästasapainossa ovat olemassa. Lisäksi se suosittelee laajemman kliinisen kontekstin huomioon ottamista, muunneltavien olosuhteiden ja laboratoriotestien suuntausten olemassaoloa eikä pelkästään seerumin urea- ja kreatiniinikynnyksiä.

Ilman lopullisia ohjeita on riittävästi näyttöä siitä, että RRT-hoidon aloittaminen Potilaalla, jonka ureataso on alle 40 mmol / l muuten vakaassa kliinisessä tilanteessa, altistetaan virheellisesti dialyysiriskeille ilman suurempaa hyötyä eloonjäämisestä. Lisäksi voidaan esittää kohtuullinen argumentti, että jopa yli 40 mmol / l RRT-viivästyminen voi olla perusteltua muuten kliinisesti hyvin hoidetulla potilaalla, jolla munuaisten toiminta on säilynyt.

Kliinisten oireiden korrelointi veren ureapitoisuuden kanssa ICU: ssa auttaa päätöstä aloittaa RRT: n monimutkaistavat monet tekijät, joiden on todettu vaikuttavan kohonneeseen ureapitoisuuteen, kuten dehydraatio, lisääntynyt putkimainen urean reabsorptio, sydämen vajaatoiminta, glukokortikoidien käyttö, maha-suolikanavan verenvuoto ja eksogeeniset proteiinilähteet (ravinnon saanti, PEG-syötteet ja kolloidit ). Kohtuullisilla seerumin ureapitoisuuksilla (21,4 mmol / l) nämä tekijät eivät näytä aiheuttavan ureamiaoireita erillään vakavasti heikentyneestä munuaisten toiminnasta.

Huolimatta historiallisista tiedoista ja viimeaikaisten laatutodistusten puuttumisesta, se on uskottavaa että vakiintuneen munuaisvaurion yhteydessä virtsa-oireet alkavat todennäköisesti, kun veren ureapitoisuus on yli 50 mmol / l. Ottaen kuitenkin huomioon huono korrelaatio kliinisten oireiden kanssa, AKI: n monitekijäinen luonne sekä tuotannon ja erittymisen vaihtelu, seerumin urea yksinään on edelleen huono indikaattori ureamiselle toksisuudelle, etenkin kun lisätään muita ureaa kohottavia tekijöitä tai jos muita oireita ei ole. tai vaikean munuaisten vajaatoiminnan biokemialliset markkerit.