PÄÄTELMÄT

Diabeteksen jalkaongelmat haastavat edelleen näitä potilaita hoitavia lääkäreitä. Niihin liittyy paitsi sairastuvuus ja vammaisuus, myös ne johtavat merkittävään elämänlaadun heikkenemiseen (5). Vaikka korkea kuolleisuus on dokumentoitu hyvin potilailla, joilla on diabeettisia jalkaongelmia amputoinnin jälkeen, harvoissa tutkimuksissa on arvioitu pitkäaikaista kuolleisuutta potilailla, joilla on uusi diabeettinen jalkahaava (6).

Tutkimussuunnitelma sisälsi vain potilaat äskettäin ilmaantuneiden jalkahaavojen kanssa, jolloin vältetään sairauden vakavuuden yliarviointi, joka voi ilmetä, kun yleisiä tapauksia otetaan huomioon. Käytimme yksinkertaisia kliinisiä testejä PVD: n ja neuropatian diagnosoimiseksi. Nämä voidaan helposti suorittaa missä tahansa sairaalassa tai yhteisössä sijaitsevassa jalkaklinikassa. Pidämme tuloksia vakaina, koska suurta määrää potilaita, joilla oli jalkahaava, seurattiin huomattavan ajan. Kuolleisuusluvut ovat todennäköisesti erityisen tarkkoja, koska sisällytimme jalkaterapiatiedot, sairaalatiedot ja piirikuolleisuusrekisterin tiedot. Tarkka kuolinsyy voidaan kuitenkin selvittää vain, jos potilas kuoli sairaalassamme.

Havainnointitutkimusten mukaan 6–43% diabetesta ja jalkahaavaa sairastavista potilaista etenee lopulta amputaatioon (7–9 ). Ramsey et ai. (10) ilmoitti 11,2%: n amputaatioprosentin potilailla, joilla oli uusi puhkeamisen aiheuttama jalkahaava 4 vuoden aikana. Tämä on sopusoinnussa raakamutaatioasteiden (16%), 5 vuoden amputointiasteiden (19%) ja amputointiajan (58 kuukautta) keskimääräisen sarjan kanssa. Perifeeristen pulssien puuttumisen on todettu olevan riskitekijä myöhemmälle amputoinnille (11–16). Tutkimuksessamme 59% potilaista, joilla oli amputaatio, oli PVD. Viiden vuoden amputointiasteet (27%) olivat korkeammat, ja aika amputaatioon (53 kuukautta) oli vähemmän (P < 0,05) näillä potilailla. Perifeerisen neuropatian esiintyvyys ei ollut merkittävästi yleisempää amputeissa. Aika amputaatioon oli todellakin suurempi niillä, joilla oli neuropatia, kuin niillä, joilla ei ollut (taulukko 2). Uskomme, että niillä, joille kehittyi haavaumia ilman kliinistä neuropatiaa, PVD oli todennäköisemmin sekava muuttuja.

Tutkimuksessamme havaittiin korkeat kuolleisuuspotilaat (keskimääräinen eloonjäämisaika 50) kuukaudet ja 5 vuoden kuolleisuusaste 44%). Boyko et ai. (17) raportoi 2,39: n suhteellisen kuolemanriskin diabetesta sairastavilla potilailla uusien jalkahaavojen kehittymisessä ja kommentoi, että yleinen korkea kuolleisuus kaikissa haavaumien alatyypeissä viittaa siihen, että diabeettiset jalkahaavat voivat toimia merkkinä toistaiseksi tuntemattomista olosuhteista, jotka lisäävät kuolleisuutta. Suurin osa kirjoittajista on löytänyt korkeamman kuolleisuuden diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on aiemmin tehty amputaatio (8,11,18). Sarjassa viiden vuoden kuolleisuus amputeilla (47%) ei ollut merkittävästi suurempi kuin amputoitumattomien (43%). Kuten me, Ramsey ym. (10) ei löytänyt korkeampaa kuolleisuutta 80 potilaalla, joilla oli amputaatioita 514 diabeettista jalkahaavaa sairastavan potilaan joukossa.

Harvinaisissa tutkimuksissa on käsitelty selviytymistä potilailla, joilla on erityyppisiä diabeettisia jalkahaavoja. Diabetesta sairastavien potilaiden kohortissa, jolla oli paikallinen jalkaleikkaus, vain 11% arteriopatiapotilaista verrattuna 58% potilaista, joilla ei ollut PVD: tä, selviytyi mediaaniseurannan jälkeen 92 kuukautta (19). Samanlaiset tulokset havaittiin King’s Collegessa Lontoossa tehdyssä tutkimuksessa (20). Tutkimuksessamme iskeemisiä haavaumia sairastavilla potilailla oli korkeampi 5 vuoden kuolleisuus (56%) kuin neuropatialla (45%; P = 0,01). Itse asiassa parittaisissa vertailuissa meidän ja useimmissa muissa sarjoissa PVD: n esiintyminen liittyy merkittävästi alentuneeseen eloonjäämiseen jalkahaavapotilailla (17–20). Tämä johtuu todennäköisesti siihen liittyvästä ateroskleroottisesta verisuonisairaudesta sepelvaltimo- ja aivoverenkierrossa. Keskimääräinen ikä iskeemisten haavaumapotilaiden kohdalla oli kuitenkin noin 8 vuotta enemmän kuin neuropatiapotilaiden, ja monikokoisen regressioanalyysimallin mukaan vain kasvavan iän havaittiin ennustavan kuolleisuutta. Siksi iskeemisiä haavaumia sairastavien potilaiden korkeampi ikä toimii hämmentävänä muuttujana.

Kolmen vuoden kuolleisuus ja amputointiaste 23% ja 22% todettiin potilailla, joilla ei ollut neuropatiaa tai PVD: tä. . On todennäköistä, että näillä potilailla oli PVD tai neuropatia, jota kliiniset kriteerit eivät havaitse. Joko niin, tulokset osoittavat, että kaikilla diabeettista jalkahaavaa sairastavilla potilailla on suuri amputointiriski ja kuolema taustalla olevasta etiologiasta riippumatta ja ansaitsevat aggressiivisen hoidon.

Yhteenvetona tämä tutkimus vahvistaa potilaiden korkean kuolleisuuden diabeettiset jalkahaavat sekä niihin liittyvä merkittävä sairastuvuus ja vammaisuus. Kuolleisuus näyttää olevan riippumaton haavariskiä lisäävistä tekijöistä, ts. Neuropatiasta ja PVD: stä potilailla, joilla on todettu diabeettinen jalkahaava.Aggressiivinen, monialainen lähestymistapa on perusteltua paitsi jalkaongelmien hallitsemiseksi tällaisilla potilailla, myös tunnistamaan ja vähentämään kuolemariskiä muista komorbidista olosuhteista sekä raajan että hengen pelastamiseksi.