Tausta

Määritelmä

Ihmisen immuunikatovirus (HIV) on RNA-virus, joka replikoituu CD4-positiivisissa makrofageissa, dendriittisissä solut ja ihmisen immuunijärjestelmän T-auttaja-lymfosyytit. Kaksi genotyyppiä voidaan erottaa: HIV-1 ja HIV-2, jotka molemmat voivat aiheuttaa HIV: hen liittyviä sairauksia ja aidsia. HIV-2-infektion yhteydessä eteneminen on kuitenkin hitaampaa ja harvempaa. Tämä teksti rajoittuu keskusteluun HIV-1-infektiosta.

Kun kehoon on viety, HIV sitoutuu dendriittisolujen CD4-reseptoreihin, minkä jälkeen se sitoutuu toiseen kemokiinireseptoriin (lähinnä CCR5 tai CXCR4). Tämä sallii imeytymisen isäntäsoluun. Tartunnan saaneet dendriittisolut siirtyvät 2–5 päivän kuluttua alueellisille imusolmukkeille, missä muut CD4-positiiviset T-solut infektoidaan myös suoralla solu-kontaktilla. Virus lisääntyy nopeasti solussa, jota varten se käyttää virusentsyymejä, kuten käänteistranskriptaasia (virus-RNA: n muuntamiseksi virus-DNA: ksi), integraasia (virus-DNA: n insertoimiseksi isäntäsolun genomiin) ja proteaasi (joka leikkaa muodostuneen virusproteiinin pienemmiksi paloiksi). Useiden vuosien ajan voi syntyä kliinisesti piilevä tilanne, johon sisältyy intensiivinen viruksen replikaatio ja immuunivaste HIV-tartunnan saanutta henkilöä vastaan. HIV: n suuren geneettisen vaihtelevuuden vuoksi jatkuva replikaatio johtaa mutanttien jatkuvaan kehitykseen, joita immuunijärjestelmä voi tarjota yhä vähemmän resistenssiä ajan myötä. Virus indusoi solujen hajoamista ja apoptoosia muun muassa. Tuloksena on asteittainen veren CD4 + -solujen määrän väheneminen ja (ääreis) imusolmukkeiden vaurioituminen. Viime kädessä kehittyy solujen immuunipuutos, joka voi aiheuttaa opportunististen infektioiden ja HIV: hen liittyvien pahanlaatuisten kasvainten kehittymisen. Tähän vaiheeseen liittyy yleensä hankittu immuunipuutosoireyhtymä (AIDS). HIV-positiiviseen potilaaseen viitataan AIDSina, jos hänellä on ollut yksi tai useampi opportunistinen infektio ja / tai HIV: hen liittyvä kasvain (esim. Kaposin sarkooma). CD4 + -solujen määrä on tällöin yleensä laskenut tasolle < 200 solua / mm³.

Viruksen välitys henkilöiden välillä tapahtuu veren (tuotteiden), elinsiirtokudoksen, siemenneste, muu sukuelinten eritteitä, äidistä lapseen ja äidinmaidon kautta. Suojaamattomalla anogenitaalisella kosketuksella on suurimmat mahdollisuudet tarttua.

HIV-infektion kliinisessä vaiheessa voidaan erottaa akuutti (primaarinen) ja piilevä HIV-infektio. On arvioitu, että 50–70%: lla HIV-tartunnan saaneista ihmisistä kehittyy akuutti retrovirus-oireyhtymä, yleensä 2–4 viikon kuluessa tartunnasta. Tämä akuutti vaihe johtuu viruksen replikaation eksponentiaalisesta noususta pian tartunnan jälkeen ja siihen liittyy oireiden nopea kehittyminen. Seuraavassa on piilevä vaihe, jossa keholla on kehittynyt immuunivaste virusta vastaan ja HIV-tartunnan saaneella henkilöllä ei usein ole oireita pitkään. Ilman hoitoa HIV-infektion ja AIDS-diagnoosin välinen aika vaihtelee < 1 vuodesta > 15 vuoteen.

Oireet

Akuutti retroviruksen oireyhtymä ilmenee akuutina kliinisenä kuvana, jolla on yksi tai useampi oire. Näiden oireiden luonne ja vakavuus voivat vaihdella suuresti ja vaihdella potilaskohtaisesti, mutta eivät yleensä ole kovin erityisiä, mukaan lukien kuume, uupumus, lymfadenopatia, kurkkukipu, makulopapulaarinen ihottuma, ripuli, lihas- ja nivelkipu, laihtuminen, päänsärky ja perifeerinen neuropatia. Valitukset ovat yleensä lieviä ja häviävät itsestään. Joskus lymfadenopatia jatkuu ilman muita oireita.

Seuraavassa piilevässä vaiheessa potilaalla ei usein ole oireita pitkään aikaan, mutta tämä vaihe ei ole aina täysin oireeton. Väärinkäsityksiä, joita kutsutaan myös HIV-indikaattoreiksi, voi esiintyä, kuten väsymys, laihtuminen, ripuli, anemia, lymfadenopatia, kuume, trombosytopenia, polyneuropatia ja infektiot, kuten herpes zoster, suun kandidiaasi, hepatiitti B ja C sekä sukupuolitaudit.

AIDS liittyy useisiin oireyhtymiin. Solun immuunipuutoksen vuoksi voi kehittyä opportunistisia infektioita, neurologisia sairauksia ja pahanlaatuisia kasvaimia. Esimerkkejä opportunistisista infektioista ovat tuberkuloosi, Candida-infektiot, levinneet herpes simplex -virusinfektiot ja aivotoksoplasmoosi. Tunnettuja neurologisia häiriöitä AIDSissa ovat perifeerinen neuropatia ja HIV-enkefalopatia (AIDS-dementiakompleksi). AIDSiin liittyviin pahanlaatuisiin kasvaimiin kuuluvat kohdunkaulan karsinooma, ei-Hodgkin-lymfooma ja Kaposin sarkooma.Potilas kuolee yleensä ilman hoitoa näihin opportunistisiin infektioihin tai pahanlaatuisiin kasvaimiin.

Hoitotavoite

HIV: n hoito antiretroviraalisella yhdistelmähoidolla (cART) on tarkoitettu maksimaaliseen ja pitkäaikaiseen virologiseen hoitoon. tukahduttaminen immuunitoimintojen palautumisella ja ylläpidolla sekä virusten leviämisen estäminen. Pitkällä aikavälillä tämän tarkoituksena on estää eteneminen AIDSiin ja AIDSiin liittyvään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Periaatteet

Antiretroviraalisen hoidon varhainen aloitus infektion intensiivikauden aikana on tehokkain tapa vähentää viruksen määrä havaitsemattomaksi. Siksi potilas ei ole enää tarttuvaa. Siksi on suositeltavaa aloittaa antiretroviraalinen hoito mahdollisimman pian diagnoosin jälkeen CD4 + -solujen lukumäärästä riippumatta. Tämä voi suuresti parantaa ennustetta. Lisäksi hoidolla on ennalta ehkäisevä vaikutus uusien tapausten estämisessä.

HIV: n hoito koostuu cART: sta, joka aiemmin tunnettiin nimellä ”HAART” (erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito). Yhdistämällä eri ryhmien viruslääkkeitä, joilla on erilaiset toimintamekanismit ja päällekkäiset resistenssiprofiilit, HIV-virusta torjutaan viruksen elinkaaren useissa vaiheissa. Tämä saavuttaa korkean virologisen vasteen, mikä johtaa viruskuorman vähenemiseen ja CD4-T-solujen määrän lisääntymiseen. Nukleosidireservitranskriptaasin estäjät (NRTI: t) ovat useimpien yhdistelmähoitojen perusta. Tyypillisesti kaksi NRTI: tä yhdistetään yhden lääkkeen kanssa eri luokasta. Ensimmäinen valinta on integraasin estäjän (INSTI) hoito. Nämä ovat erittäin tehokkaita virologisesti ja ovat usein paremmin siedettyjä kuin hoito-ohjelmat, joissa on tehostettu PI tai NNRTI.

Valitse tietty hoito yksilöllisten näkökohtien perusteella. Käynnistä cART mieluiten vastusprofiilin perusteella. Harkitse seuraavia potilaan ominaisuuksia: viruskuormitus ja käsittelyä edeltävä CD4 + -solujen määrä, HLA-B * 5701-tila, läsnäolo tai halu tulla raskaaksi, samanaikainen sairaus / samanaikainen lääkitys, odotettu sitoutuminen ja yksilölliset mieltymykset. Lisäksi järjestelmäkohtaiset näkökohdat voivat myös määrittää valinnan: (tunnetut) sivuvaikutukset ja vuorovaikutukset, käytön helppous (pillerikuormitus, yhdistelmävalmisteiden saatavuus, ruokarajoitukset jne.) Ja kustannukset. Potilaita tulee hoitaa CART: lla koko elämän ajan. Optimaalisella sitoutumisella on suuri merkitys hoidon onnistumiselle ja resistenssin estämiselle.

Jos cART-hoidon vaikutus on riittämätön huolimatta, hoito mukautetaan resistenssitutkimuksen perusteella. Virologisen epäonnistumisen sattuessa säveltää uusi CART mahdollisimman pian, joka koostuu mieluiten kolmesta aktiivisesta aineesta. Resistenssiriskin vuoksi yhden uuden vaikuttavan aineen lisäämistä epäonnistuneeseen hoito-ohjelmaan ei suositella. Pidättäminen on toivottavaa, kun käytettävissä on vain yksi uusi vaikuttava aine eikä taudin kliinistä etenemistä ole ja CD4 + > 200 solua / mm3. Lisätietoja esikäsiteltyjen potilaiden hoidosta on Yhdysvaltain ohjeissa (hoidon kokeneiden potilaiden hallinnassa).

HIV-2-infektio: HIV-2-infektion hoidosta on paljon vähemmän tutkimustietoa kuin HIV-1-infektion hoidossa. On kuitenkin selvää, että mitään ei-nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjiä (NNRTI) ei voida käyttää HIV-2-infektiossa, koska HIV-2 on vastustuskykyinen näille aineille. Lisätietoja HIV-2-infektion hoidosta on amerikkalaisissa ohjeissa (erityisryhmissä).

Lapset ja nuoret: Tässä ryhmässä noudattaminen on erityisen tärkeä aihe; Hoidon noudattamatta jättäminen lisää resistenssin ja virologisen epäonnistumisen riskiä. Harkitse vanhempien / omaishoitajien kanssa odotettua vaatimustenmukaisuutta valitessasi kärkeä ja arvioi usein.

Raskauden aikana: HIV-raskaana olevien naisten hoidossa lisätavoitteena on havaitsemattoman viruskuorman pitkäaikainen ylläpito. , äidin ja lapsen välisen tartunnan estämiseksi (vertikaalinen siirto). HIV-naisilla, jotka tulevat raskaaksi, on suositeltavaa jatkaa CART-hoitoa ja tarvittaessa tarkistaa CART-hoitoa: mahdollinen korvaaminen lääkkeille, joita ei tule käyttää raskauden aikana myrkyllisyyden tai heikentyneen tehon vuoksi. Raskauden aikana kehittyvän HIV-infektion tapauksessa NVHB suosittelee CART-hoidon aloittamista noin 16–20 viikkoa, ellei äidillä ole suurta virusta tai HIV-infektion oireita. NVHB poikkeaa tältä osin amerikkalaisesta ohjearvosta, jossa suositellaan aloitettavaksi cART välittömästi.NVHB: n syyt tähän ovat, että vauva altistuu kärrylle vähemmän aikaa ja mahdollisille haittavaikutuksille ja että naisilla on säännöllistä pahoinvointia ja oksentelua raskauden alkuvaiheessa.

Samanaikainen HBV-infektio: Jatka, jos mahdollista HBV-lääkitys koko hoidon ajan, myös CART: n tarvittavien muutosten aikana. HBV-lääkityksen keskeyttäminen lisää hepatosellulaaristen vaurioiden riskiä HBV: n uudelleenaktivoitumisesta johtuen. Seuraa myös potilaita, jotka ovat saaneet samanaikaisesti HBV: n hepatiitti A -viruksen (HAV) immuniteetin suhteen; HAV-immuniteetin puuttuessa on indikaatio rokotuksille endeemiseen alueeseen ja MSM: ään matkustaville.

Samanaikainen HCV-infektio: Kun yhdistät CART- ja HCV-hoitoja, etsi lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja päällekkäisyyksiä myrkyllisyyden vahvistaminen. Alhaisella CD4 + -määrällä (< 200 solua / mm³) on suurempi mahdollisuus etenemiseen maksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan; siksi siinä tapauksessa aloitetaan ensin CART: lla ja stabiloinnin jälkeen aloitetaan HCV-hoidolla. Seuraa tarkoin potilasta HIV: n ja HCV: n hoidon aikana (mukaan lukien hoidon tehokkuus ja maksakirroosin vaiheittainen arviointi) hoidon keston, ribaviriinin tarpeen ja maksasolusyövän sekä maksasairauksien komplikaatioiden oikeaan aikaan arvioimiseksi. HBV: n uudelleenaktivointi on mahdollista aikaisemman HBV-infektion yhteydessä; siksi, jos sinulla on aktiivinen HBV-infektio, aloita hoito ensin HIV: tä ja HBV: tä vastaan ja sitten HCV: tä vastaan.

Samanaikainen infektio Mycobacterium tuberculosis: Piilevän tuberkuloosin hoito vähentää mahdollisuutta edetä aktiiviseksi tuberkuloosiksi; tärkeimmät anti-TB-hoito-ohjelmat on yleensä helppo yhdistää cART: n kanssa. Jos HIV-potilaalla kehittyy aktiivista tuberkuloosia, säädä cART tarvittaessa optimaaliseen anti-TB-hoitoon. Jos HIV kehittyy potilaalla, jolla on aktiivinen tuberkuloosi, tuberkulostaattisten lääkkeiden ja CART: n samanaikainen aloittaminen voi liittyä ongelmiin, kuten immuunijärjestelmän palautumiseen, joka ilmenee immuunijärjestelmän palautumisen ja tulehduksen oireyhtymänä (IRIS). Optimaalinen aika cART: n aloittamiselle tuberkuloosilääkkeiden aloittamisen jälkeen näyttää määräytyvän immunosuppression asteen ja tuberkuloosin sijainnin perusteella.