Oletko varma, että potilaalla on feokromosytooma tai paraganglioma?

feokromosytooma ja paraganglioma ovat kasvaimen vaurioita, jotka ovat peräisin autonomisen hermoston ganglia-soluista. Pheokromosytoomat ovat paikallisia lisämunuaisen sydämessä. Sympaattisia paragangliomia esiintyy pääasiassa vatsassa. Parasympaattisia paragangliomia esiintyy pään ja kaulan alueella.

Klassiset oireet ovat loitsumaista ja johtuvat katekoliamiinivajeista, jotka aiheuttavat jaksollista sydämentykytystä, päänsärkyä, kalpeutta, hikoilua ja ahdistusta. Merkkejä ovat takykardia, hypertensio. Nämä jaksot kestävät minuutteja (ei sekunteja) tunteihin, ja joskus oireet ovat jatkuvasti. Useimmat feokromosytoomat aiheuttavat jonkin verran oireita ja merkkejä. Pään ja kaulan paragangliomat ovat kuitenkin yleensä kliinisesti hiljaisia ja aiheuttavat lähinnä paikallisen kasvun aiheuttamia ongelmia. Siksi heillä on puristusoireita (esim. Tinnitus, hermovaurio). Feokromosytoomat voivat toisinaan esiintyä myös poikkileikkauskuvantamisen satunnaishavaintoina.

Tällä hetkellä pääasiallinen seulontatesti potilaille, joilla on epäilyttäviä kliinisiä oireita tai oireita, ovat virtsan tai plasman metanefriini- ja normetanefriinitasot.

Mitä muuta potilaalla voisi olla?

Tyypillisten loitsumaisten oireiden ja kohonneiden metanefriini- ja / tai normetanefriinitasojen yhteydessä tyypillinen kuvantamisessa havaittu kasvain tekee diagnoosin suoraviivaiseksi. Jokaisella näistä löydöksistä (oireet, kohonnut hormonit ja lisämunuaisen massa) on kuitenkin ainutlaatuinen differentiaalidiagnoosi.

Loitsumaiset oireet

Neuroendokriiniset kasvaimet: Loitsut ovat yleensä kuivia ja punoitus on näkyvämpi sitten kalpeus. Neuroendokriinikasvaimet ja karsinoidikasvaimet aiheuttavat usein ripulia, mikä on epätavallista feokromosytooman yhteydessä. vaikea erottaa. Yksityiskohtainen psykiatrinen historia voi olla hyödyllinen. Lisäksi ahdistus on harvoin hallitseva oire, josta potilaat valittavat; se on toissijaista. Potilaat valittavat mieluummin sydämentykytyksestä, sydämenlyönnistä jne.

Lisämunuaiskasvaimet

Lisämunuaiskasvainten differentiaalidiagnoosi on laaja. Funktionaaliset kortikaalikasvaimet voidaan erottaa kliinisistä oireista, jotka johtuvat kortisolin, androgeenin tai mineralokortikoidien ylimäärästä. Muita lisämunuaisten kasvaimia ovat neuroblastoomat, ganglioneuroomat, etäpesäkkeet, myelolipoma, lymfooma ja sarkooma. Pheokromosytoomat osoittavat melkein poikkeuksetta heikentymistä > 20 HU: n tehostamattomissa TT-kuvissa ja ovat erittäin kirkkaita T2-painotetussa MRI-kuvantamisessa. >

Useimmilla feokromosytooma-potilailla metanefriini- ja normetanefriinipitoisuudet ovat kohonneet > nelinkertaiset normaaliarvoon. Normetaani- ja metanefriinipitoisuudet ovat usein lievästi koholla potilailla, joilla on essentiaalinen hypertensio. Normetanefriinitasot ovat merkittävästi koholla potilailla, joita hoidetaan trisyklisillä masennuslääkkeillä tai serotoniinin ja noradrenaliinin sisäänoton estäjillä. Obstruktiivinen uniapnea aiheuttaa säännöllisiä katekoliamiini- ja kohonneiden metanefriinien nousuja, ja normetanefriinejä esiintyy 24 tunnin virtsakokoelmissa.

Keskeiset laboratorio- ja kuvantamistestit

Laboratorio

Perinteisesti feokromosytoomien arvioinnissa on käytetty katekoliamiineja (epinefriini ja noradrenaliini sekä niiden hajoamistuotteet homovanilliinihappo (HVA) ja vanillyylimandelihappo (VMA) veressä ja virtsassa). Näiden hormonien mittaus on kuitenkin vanhentunut metanefriini- ja normetanefriinimittausten myötä. Näiden katekoli-O-metyylitransferaasista (COMT) johtuvien aineiden eritteet kasvaimesta ovat melko vakioita eikä luonteeltaan episodisia; sen vuoksi plasmapitoisuudet vaihtelevat vähemmän.

Vaikka virtsan herkkyys ja spesifisyys plasman metanefriineihin nähden vaihtelevat minimaalisesti, useimmat keskukset suosivat seulontatyökaluna plasmattomia metanefriinejä ja sen jälkeen vahvistusta 24 tunnin virtsassa. Tulkinta riippuu koetta edeltävästä todennäköisyydestä, joka vaihtelee merkittävästi potilaan selvityksen mukaan. Potilailla, joilla on hypertensio (matala epäilystaso), pitoisuuksien tulisi olla 2–4-kertaiset. Normaalialueen (erityisesti metanefriinin) ylittyminen on kuitenkin potilasta, jolla on lisämunuaiskasvain, jolla on feokromosytooma tai feokromosytooman kehittymiselle alttiina oleva familiaalinen oireyhtymä (korkea epäilystaso).

Normetanefriini tasot ovat merkittävästi koholla potilailla, joita hoidetaan trisyklisillä masennuslääkkeillä tai serotoniinin ja noradrenaliininoton estäjillä. Näitä aineita voidaan joutua säilyttämään toistuvaa testausta varten. Obstruktiivinen uniapnea aiheuttaa säännöllisiä katekoliamiinien ja kohonneiden metanefriinien nousuja, ja normetanefriinejä on läsnä 24 tunnin virtsakokoelmissa.

Kromograniini A voi olla hyödyllinen feokromosytooman diagnoosin perustelemiseksi.

Epäspesifiset laboratorion muutokset voivat sisältää hyperglykemiaa.

Kuvantaminen

Kuvantaminen tapahtuu vasta feokromosytooman biokemiallisen vahvistamisen jälkeen. Tärkein alkuperäinen kuvantaminen on poikkileikkauskuva joko CT: llä tai MRI: llä. TT-skannauksessa useimpien feokromosytoomien vaimennus on > 20 HU (parantamaton) ja viivästynyt huuhtelu (< 60% absoluuttinen ja < 40% suhteellinen). Suurin osa feokromosytoomeista näyttää olevan epähomogeenisia, niillä voi olla kystisiä osia sekä nekroosin ja verenvuodon alueita sekä kalkkeutumia. MRI: ssä feokromosytoomat näyttävät tyypillisesti kirkkailta T2-painotetuissa kuvissa. – lisämunuaisen feokromosytooma on arvioitava tai sitä on noudatettava. Näiden kuvantamistapojen pääasiallinen käyttö on taudin koko laajuuden arvioimisessa sen jälkeen, kun feokromosytooma tai paraganglioma on diagnosoitu. Näistä yksityiskohdista ei ole hyötyä ”okkultistisen” feokromosytooman löytämisessä.

Muut testit, jotka saattavat osoittautua hyödyllisiksi diagnostisesti

Jokaisella feokromosytoomaa tai paragangliomaa sairastavalla potilaalla on oltava täydellinen arvio mahdollinen perinnöllinen taipumus. Sukututkimus, henkilökohtainen sairaushistoria, kasvaimen lokalisointi, biokemiallinen profiili ja multifokaalisuus ovat hyödyllisiä todennäköisimmän taustalla olevan oireyhtymän määrittämisessä. Geneettistä arviointia varten potilas tulee ohjata endokriinisen genetiikan kokemuksen omaavaan geneettiseen neuvonantajaan ja kliiniseen genetiikkaan tai endokrinologiin. .

Tärkeimmät huomioon otettavat oireyhtymät ovat:

Perinnöllinen paragangliomaoireyhtymä: aiheutuu sukkinaattidehydrogenaasikompleksin alayksiköiden geenimutaatioista.

SDHB (sukkinaatti) dehydrogenaasikompleksi-alayksikkö B): Potilailla esiintyy pääasiassa vatsan paragangliomia, jotka usein erittävät noradrenaliinia. Suurempi prosenttiosuus SDHB: hen liittyvistä paragangliomasta ja feokromosytoomeista fi todettiin olevan pahanlaatuinen. SDHB-mutaatioita sairastavilla potilailla on riski muiden kasvainten kehittymisestä.

SDHD (sukkinaattidehydrogenaasikompleksin alayksikkö D): Nämä mutaatiot altistavat pikemminkin pään ja kaulan paraganglioomat, jotka usein eivät ole toiminnallisia. p> SDHC (sukkinaattidehydrogenaasikompleksin alayksikkö C): Suurin osa näistä kasvaimista esiintyy pään ja kaulan alueella ja ovat usein toimimattomia.

Muut mutaatiot (SDHA, SDHAF2) ovat paljon harvinaisempia ja niiden fenotyyppi ei ole vielä arvioitu hyvin.

von Hippel-Lindaun tauti (VHL)

VHL-geenin mutaatioiden aiheuttama VHL altistaa keskushermoston, selkärangan ja verkkokalvon hemangioblastoomalle, munuaissolukarsinoomalle. , neuroendokriiniset ja kystiset haimasyövät ja endolymfaattisen pussin kasvaimet. Toisinaan VHL voi esiintyä kahdenvälisellä feokromosytoomalla ilman minkään muun taudin ilmentymistä. Nämä kasvaimet sijaitsevat melkein poikkeuksetta lisämunuaisissa ja tuottavat noradrenaliinia.

Useita hormonitoiminnan neoplasiatyyppejä 2 (MEN2)

MEN2 esiintyy harvemmin feokromosytooma, mutta yleisemmin medullaarisen kilpirauhassyövän yhteydessä. . Pheokromosytomia esiintyy ~ 50%: lla MEN2-potilaista, ja ne ovat aina paikallisia lisämunuaisissa ja tuottavat adrenaliinia.

Tyypin 1 neurofibromatoosi (NF1)

NF1: n kliininen diagnoosi esiintyy yleensä tai voidaan tehdä feokromosytooman diagnoosin aikana. NF1 on harvoin vahvistettu geneettisesti, koska NF1-geenin sekvensointi on hankalaa.

Muu (TMEM127, MAX-mutaatiot)

Näiden geenimutaatioiden fenotyyppiä ei ole vielä kuvattu hyvin, mutta molemmat näyttävät vaikuttavan alttius pikemminkin feokromosytoomalle kuin paragangliomalle.

Taudin hoito ja hoito

Hypertensio feokromosytoomalla

Yleensä hypertensiivinen kiireellisyys määritellään verenpaineeksi > 220mmHg / > 120mmHg. Kun samanaikaisia loppuelimen vaurioita (esim. Näköhäiriöitä, sekavuutta, hematuriaa) esiintyy, sitä kutsutaan hypertensiiviseksi hätätilaksi. Jos hypertensiivisen kiireellisyyden tai hätätilanteen aiheuttaa feokromosytooma-altistuminen katekoliamiinille, suositeltava hoito on oraalinen (tai toisinaan IV) α-salpa käyttämällä palautuvaa fentolamiinia (1–5 mg toistetaan 15 minuutin välein tarpeen mukaan) tai peruuttamattomaa fenoksibentsamiinia (1 mg / kg infusoituna). vähintään 2 tuntia). Ei ole koskaan tarkoituksenmukaista aloittaa β-estoa ensin tai yksin johtuen vastustamattomista α-vaikutuksista ja mahdollisesta hypertensiivisestä kriisistä.

Jokaiselle feokromosytoomaa tai paragangliomaa sairastavalle potilaalle tulisi aloittaa verenpainetta alentava hoito lopulliseen leikkaukseen saakka. verenpaineesta on mahdollista.Perinteisesti on käytetty fenoksibentsamiinikuormitusta, joka alkaa yöllä 10 mg: lla ja kasvaa sitten 10 mg: lla joka päivä tai joka toinen päivä, kunnes verenpainetauti on hallinnassa ja potilaalle kehittyy nenän tukkoisuus ja turvotus. Suolan ja nesteen saannin tulisi olla liberaalia tänä aikana. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää doksatsosiinin tai muun palautuvan a-salpaajan titrausta. Toinen vaihtoehto on kalsiumantagonistien käyttö.

1-2 viikon α-salpauksen jälkeen on yleensä turvallista lisätä beetasalpaajia, kuten metoprololia, tavoitellen sykettä ~ 60 / min. Riittävän α- & β-salpauksen aloittaminen säätelee potilaan verenpainetta ja estää katekoliamiinihäiriöiden (esim. Aivohalvauksen) vaikutukset anestesian ja leikkauksen aikana. > Leikkaus feokromosytooma

Leikkaus on ainoa feokromosytooman parantava hoito. Esileikkauksen mukainen verenpaineen hallinta on välttämätön edellytys. Pienet feokromosytoomat voidaan poistaa laparoskooppisesti. Suurempien kasvainten kohdalla suositellaan samanaikaista imusolmukkeiden poistoa paikallis-alueellisen laajenemisen arvioimiseksi. Metastasoituneiden kasvainten hoito on suurimmaksi osaksi kokeellista, ja sen pitäisi mieluiten tapahtua kliinisen tutkimuksen yhteydessä. Suurin osa metastaattisista feokromosytoomeista kasvaa hitaasti ja niitä voidaan usein havaita ja hoitaa vain oireenmukaisesti (α- & β-salpa) ilman lopullista syöpähoitoa. Lopullinen syöpähoito voidaan aloittaa, kun havaitaan joko biokemiallista etenemistä (esim. Virtsan metanefriini, normetanefriini, seerumin kromograniini A), kasvaimen kasvua tai uusia metastaaseja.

Perinteisesti sytotoksinen yhdistelmähoito syklofosfamidin, vinkristiinin ja dakarbatsiinin ( CVD: tä) on käytetty biokemiallisen vasteen ollessa jopa 70%. Viime aikoina hoito I-131-MIBG: llä (meta-jodibentsyyliguanidiinilla) on tullut todelliseksi vaihtoehdoksi, mikä voi olla erityisen hyödyllistä joissakin perinnöllisissä muunnoksissa. Nykyisissä tutkimuksissa arvioidaan kohdennettua hoitoa tyrosiinikinaasi-inhibiittoreilla ja muilla sytotoksisilla hoito-ohjelmilla. vol. 14. 2012. s. 130-7. (Katsaus)

Eisenhofer, G. ”Katekoliamiinimetabolia: nykyaikainen näkemys, jolla on vaikutuksia fysiologiaan ja lääketieteeseen”. Pharmacol Rev. vol. 56. 2004. s. 331-49.

Parmer, RJ. ”Katekolaminergiset reitit, kromafiinisolut ja ihmisen sairaudet”. Ann N Y Acad Sci. Voi. 71. 2002. s. 497-505.