KESKUSTELU

Tässä artikkelissa olemme keskittyneet kahteen yleisesti käytettyyn käyttäytymisindikaattoriin – elinikäisten seksikumppaneiden lukumäärään ja viimeisten 12 kuukauden aikana – ja verrattiin neljän Itä- ja Etelä-Afrikassa tehdyn tutkimuksen vastauksia. Tiedot on saatu vastauksista kysymyksiin, jotka on esitetty vähintään kerran neljässä suuressa väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa, jotka perustettiin vastaamaan HIV: n esiintyvyyttä, esiintyvyyttä ja seksuaalisen käyttäytymisen pitkittäisiä muutoksia koskeviin kysymyksiin. Näiden sivustojen aikaisemmissa artikkeleissa on kuvattu tutkimuksia ja dokumentoitu muutoksia seksuaalikäyttäytymisessä. 6 7 17–19

Elinikäisten ilmoitettujen kumppaneiden lukumäärä osoitti useita yhtäläisyyksiä ikäryhmissä neljässä sivustossa. Kaikilla sivustoilla, vanhemmissa ikäisissä (> 35 vuotta), miehet ilmoittivat keskimäärin noin 10 elinikäistä seksikumppania, mikä on yhdenmukaista Ugandassa tehtyjen DHS-tutkimusten (10,6 elinikäinen seksuaalinen elämä) kanssa 40–49-vuotiaiden miesten kumppanit vuonna 2004) ja Zimbabwessa (8,0 elinikäistä seksikumppania 40–49-vuotiailla miehillä vuonna 2005) .20 21 Naiset ilmoittivat paljon alhaisemmaksi 2 tai 3 elinikäisen kumppanin keskiarvon kaikissa sivustoissa, mikä taas on samanlainen kuin Wellingsin ym. raportoimat havainnot. 3

Verrattaessa saman ikäisiä syntymäkohortteja, miesten keskuudessa myöhempien syntymäkohorttien potilaat ilmoittivat vähemmän elinikäisiä seksikumppaneita kuin aikaisempien syntymäkohorttien. Naisilla oli kuitenkin vähemmän todisteita myöhempien syntymäkohorttien vähenemisestä verrattuna aikaisempiin syntymäkohorteihin. Joissakin miesten syntymäkohorteissa, etenkin Masakassa 1950- ja 1960-luvulla syntyneissä, havaittiin elinaikanaan esiintyvien seksikumppaneiden ilmoitetun keskimääräisen määrän väheneminen iän myötä. Tämä voi johtua elinikäisten kumppanuuksien virheellisestä ilmoittamisesta, sillä 25% Masakan miehistä ja naisista ilmoitti myöhemmässä tutkimuksessa vähemmän elinikäisiä kumppaneita kuin aikaisempi tutkimus. Selektiivinen kuolleisuus voi kuitenkin myös vaikuttaa tähän laskuun, jolloin henkilöt, joilla on paljon kumppaneita, poistetaan väestöstä aids-kuolleisuuden kautta. Lisäksi kaikki sivustot käyttivät analyysissä avoimia kohortin jäseniä sen sijaan, että rajoittuisivat suljettuun kohorttiin, ja siten osallistumisen muuttaminen voi myös vaikuttaa tähän havaintoon.

Sekä miesten että naisten kohdalla on joitain pieniä eroja useamman kuin yhden elinikäisen seksikumppanin ilmoittaminen sivustojen välillä. Masakassa vähemmän kaiken ikäisiä miehiä ilmoitti useammasta kuin yhdestä elinikäisestä seksikumppanista muihin sivustoihin verrattuna. Rakaissa useammat naiset kaikissa ikäryhmissä ilmoittivat, että heillä on enemmän kuin yksi elinikäinen kumppani. Umkhanyakudessa suurempi osa diviv 4 id-vuotiaista naisista ilmoitti useamman kuin yhden elinikäisen kumppanin, mikä saattaa liittyä alhaisiin avioliittoon ja myöhempään ikään ensimmäisessä avioliitossa tässä väestössä. 19 22 Huolimatta näistä eroista ilmoitettujen elinikäisten kumppaneiden sivustojen välillä, niiden miesten osuus, jotka ilmoittivat useammasta kuin yhdestä seksikumppanista viimeisten 12 kuukauden aikana, on johdonmukainen. Tämä viittaa siihen, että raportoidut parisuhteet viimeisten 12 kuukauden aikana voivat olla luotettavampi mittari kuin ilmoitetut elinikäiset seksuaaliset kumppanuudet, koska muistutusten puolueellisuus ei todennäköisesti vaikuta näihin raportteihin.

Naisten ensimmäisen sukupuolen mediaani-ikä on noin 5 vuotta nuorempi kuin miehillä Ugandassa ja Umkhanyakudessa. 23 24 Kuitenkin 25 vuoden ikään mennessä yli 90% sekä miehistä että naisista ilmoitti harjoittaneensa seksikumppania viimeisten 12 kuukauden aikana, ja heidän voidaan sanoa olevan seksuaalisesti aktiivisia . Vanhemmilla naisilla (> 40 vuotta) seksuaalisesti aktiivisen osuuden lasku havaittiin kaikissa sivustoissa. Ikääntyneillä miehillä tällaista seksuaalisesti aktiivisen osuuden vähenemistä havaittiin kuitenkin vain Ugandan Masaka-alueella, eikä useimmissa maissa Wellings et al. (3) Manicaland- ja Umkhanyakude-kohorteissa. oli joitain todisteita seksuaalikumppaneiden ilmoitetun määrän vähenemisestä viimeisten 12 kuukauden aikana myöhempien syntymäkohorttien kohdalla, erityisesti nuorempien ikäryhmien keskuudessa. Toiset ovat ilmoittaneet seksikumppaneiden määrän vähenemisestä Ugandassa 1990-luvun puolivälissä, joka on ennen tässä artikkelissa tarkasteltavaa ajanjaksoa.17 18

Kaikilla neljällä sivustolla oli silmiinpistävä sukupuolten ero ilmoitettujen suhteessa kumppaneiden lukumäärä ja useamman kuin yhden seksikumppanin ilmoittaneiden osuus sekä elinikäisistä kumppaneista että kumppaneista viimeisten 12 kuukauden aikana. Wellings ym. Huomauttavat, että tämä voi luonnollisesti syntyä Afrikan väestön ikärakenteen ja iän sekoittumismallien kautta, jolloin vanhemmat miehet harrastavat seksiä nuorempien naisten kanssa.3 Boerma ym. Huomauttavat kuitenkin, että yhteisökohorttitutkimukset saattavat jättää huomiotta erittäin seksuaalisesti aktiiviset naiset ja seksuaalisesti inaktiiviset miehet, koska näiden ryhmien keskuudessa on paljon muuttoliikettä ja liikkuvuutta, 25 tai seksuaalista käyttäytymistä koskevissa kyselyissä esiintyvien valintahäiriöiden vuoksi. Monet äskettäiset seksuaalikäyttäytymistutkimukset Afrikassa tehdään osana HIV-seurantaa, ja henkilöt, joilla on enemmän seksikumppaneita, saattavat kokea olevansa suurempia HIV-riskejä ja eivät todennäköisesti osallistu kyselyyn. Lisäksi naiset saattavat ilmoittaa liian vähän seksikumppaneidensa lukumäärästä ja miehet saattavat yleensä ilmoittaa liikaa. 26 Seksuaalisesti aktiivisten osuus viime vuonna oli kuitenkin samanlainen miehillä ja naisilla kaikilla neljällä sivustolla, mikä ei muutos ajan myötä.

Kaikilla näillä sivustoilla on toteutettu useita HIV-ennaltaehkäisytoimia, joiden tarkoituksena on kannustaa vähentämään seksikumppaneiden määrää. Näillä toimenpiteillä voi olla erilainen vaikutus miesten seksuaaliseen käyttäytymiseen kuin naisiin. Ugandan tulokset osoittivat, että myöhempien (1980-luvulla syntyneiden) naisten syntymäkohortit viivästyttivät seksuaalista debyyttiä verrattuna aikaisempiin (1950- ja 1960-luvulla syntyneisiin) naisten kohortteihin, vaikka tätä vaikutusta ei havaittu miesten keskuudessa. myöhemmät miesten kohortit ovat ilmoittaneet vähemmän seksikumppaneita kuin aikaisemmat saman ikäisten miesten kohortit. Miehillä ilmoitettujen seksikumppaneiden määrän väheneminen on saattanut johtaa pienempään kysyntään uusista kumppanuuksista nuorempien naisten kanssa, mikä on vähentänyt nuorten naisten painostusta aloittaa seksiä aikaisin ja siten myöhemmin näiden naisten seksuaalinen debyytti. Tämän hypoteesin tutkimiseen tarvitaan lisää tutkimusta seksuaalisen sekoittumisen malleista näissä sivustoissa. 27 28 Pituussuuntaisten tietojen analysointi tällä tavalla havainnollistaa käyttäytymisen muutoksen trendejä. Lisäanalyyseja ja mallinnuksia tarvitaan näiden seksuaalikäyttäytymisen muutosten yhdistämiseksi HIV-esiintyvyyden muutoksiin näissä populaatioissa. 6

On paljon todisteita, jotka yhdistävät ilmoitetun seksikumppanien määrän HIV-infektion riskiin yksilötasolla. 29–31 On kuitenkin vain vähän todisteita seksuaalikumppaneiden määrän yhdistämisestä väestötasolla HIV-infektion esiintyvyyteen e on näissä väestöryhmissä.27 On pitkään ymmärretty, että afrikkalaisilla miehillä ei ole enemmän seksikumppaneita kuin muilla miehillä.3 Ekologinen analyysi neljästä kaupungista, joissa HIV: n esiintyvyys on erilainen, osoitti, että korkean riskin seksuaalinen käyttäytyminen, mukaan lukien suurempi seksikumppanit, eivät eronneet neljän kaupungin välillä.32 Ilmoitettujen kumppaneiden lukumäärän rajoittaminen hyödyllisenä seksuaalisen käyttäytymisen indikaattorina on saanut tutkijat analysoimaan kumppanuustyyppejä ja samanaikaisuuden tasoja ilmoitettujen seksikumppaneiden määrän sijaan. 33

Seksuaalisen käyttäytymisen ja kumppanuustietojen keräämiseen liittyy useita mahdollisia ennakkoluuloja.34 Sosiaalinen toivottavuus voi kannustaa miehiä liioittelemaan seksikumppaneidensa määrää, kun taas naimisissa olevat naiset saattavat pysyä salassa omien kumppaniensa suhteen, 26 vaikka tämä voi olla vähemmän sovellettavissa Etelä-Afrikkaan, jossa pienempi osa naisista on naimisissa.24 Yksilön seksuaalinen käyttäytyminen vaihtelee ajan myötä ja vaihtelee yksilöillä voi olla enemmän seksuaalista aktiivisuutta ja pidättymisjaksoja, mukaan lukien synnytyksen jälkeinen pidättyminen. Täten raportoidun kumppanimäärän keskiarvon määrittäminen populaatiossa ei siis kuvaa tarkasti yksilön seksuaalikäyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Tämä ennakkoluulot saattavat muuttua ajan myötä, jos seurantahäviöt ovat suuremmat niiden keskuudessa, joilla on paljon seksikumppaneita kuoleman tai muuttoliikkeen vuoksi.25

Ajan mittaan havaitut mallit osoittavat yhtäläisyyksiä sivustojen välillä ja pituussuuntaisessa kohortissa suunnittelu mahdollistaa trendien havaitsemisen ajan myötä kussakin sivustossa. Muita selittäviä tietoja, kuten siviilisääty ja muuttoliikkeet, joita ei ole saatavana tästä vertailevasta artikkelista, voidaan käyttää tutkimaan edelleen käyttäytymismalleja kussakin paikassa ja selittämään, miten käyttäytyminen liittyy HIV: n esiintyvyyteen. Väestötasolla ilmoitettu seksikumppaneiden lukumäärä on huomattavan samanlainen näillä eri sivustoilla HIV-infektion erilaisista tasoista huolimatta.Tämä osoittaisi, että seksikumppaneiden lukumäärän analysointi ei riitä selittämään HIV-epidemian eroja näissä sivustoissa, mutta kumppanityypin ja kumppanuuksien keston analysointi on tarpeen. Laadulliset tutkimustulokset voivat olla hyödyllisiä myös näiden tietojen tulkinnassa.

HIV: n ehkäisyviestit kannustavat pidättymään ja uskollisuuteen avioliitossa. Nämä tiedot osoittavat, että miehet ovat vähentäneet seksikumppanien määrää viime vuosina. Miesten ja naisten ilmoittama suuri ero sukupuolikumppaneiden (sekä elämän aikana että viimeisten 12 kuukauden aikana) lukumäärän välillä vaatii lisätutkimuksia tämän ilmeisen ristiriidan syiden selvittämiseksi.