Moderni eläinlääketiede on edistynyt kivunhallinnassa – MIKSI Eikö se ole löytänyt tiensä useimpiin klinikoihin?

Koska olen itse krooninen vakavan kivun potilas, minulla on erittäin vilpitön ja henkilökohtainen kiinnostus kivun hallintaan. Olen opiskellut tätä aihetta ja keskittynyt käytännön menetelmiin kivun torjumiseksi kaikilla eläimillä, etenkin eläimillä, jotka ovat lähellä elämänsä loppua. En voi sietää eläintä, jolla on kipuja, ja 70-80 prosentilla vanhemmista lemmikkeistämme on jokin sairaus, joka aiheuttaa kipua. Näitä ovat syöpä, sekä raajojen että selkärangan niveltulehdus, selkäydinsairaus, aivohalvaus, vanhat vammat, krooniset infektiot ja luettelo jatkuu.

Älä anna lemmikkisi kärsiä tuskasta joko ei tiennyt kivun merkkejä tai uskomalla, että jokin tiskiltä ostamasi toimii. Niin usein kuulen lemmikkieläinten omistajan antavan koiralleen ”puoli aspiriinia tai glukosamiinia” voimakasta kipua. Nämä asiat ovat käytännössä hyödyttömiä, varsinkin joka tapauksessa kohtalaista tai voimakasta kipua. Käsikauppalääkkeet ovat myös tuhlausta Sinun olisi paljon parempi käyttää tämä raha asioihin, jotka todella toimivat.

Lisäksi, koska sinulle on määrätty Rimadyl® tai yleinen Carprofen tai jokin muu steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke huumeiden (NSAID), älä usko, että tämä on sinun kivunhallintasuunnitelmasi ikuisesti.Sillä voi olla alun perin hyödyllinen vaikutus, mutta kun kipu pahenee ajan myötä, nämä lääkkeet todennäköisesti tulevat riittämättömiksi ja niitä on täydennettävä muilla tarkemmilla ja muilla voimakas kivunlievitys.

Suosittelen myös, ettet anna sokeasti jotain, joka on määrätty vuosia sitten, mutta jota ei ole päivitetty tai täydennetty uudemmilla lääkkeillä. Kipu on oire, joka vaatii täydellistä huomiota ja sinun on oltava vahva puolestapuhuja lemmikillesi. Älä nolaa opiskella ja kysyä hyvin teräviä kysymyksiä lemmikkisi lääkäriltä. Jos he eivät ole tyytyväisiä tämän tyyppiseen kuulusteluun tai jos pelkäät kysyä heiltä, olet velkaa lemmikkisi ystävällesi löytää eläinlääkäri, joka toivottaa sinut tervetulleeksi kivun hallintaan ja joka selittää lähestymistavan, jonka he ovat ottaminen.

Kyseenalainen tiede:

Älä myöskään sovi kaikkiin näihin kyseenalaisiin ”tieteisiin”, joilla EI yksinkertaisesti ole valtavasti todisteita kivun tukipilasi tehokkuudesta. Näitä asioita ovat hulluus, kuten homeopatia, reikiterapia, aromaterapia, yrtit, LED-valot – ja on muitakin. On joitain ei-perinteisiä käytäntöjä, kuten eläinten kiropraktiikka ja akupunktio, joilla voi olla jonkin verran tilaa alkuhoidossa ja jotka voivat auttaa pienissä Mutta aivan kuten tulehduskipulääkkeiden kohdalla, ne saattavat tarjota lyhyen ja pienen helpotuksen, mutta toistan, etteivät ne ole pitkäaikaisia tai kohtalaisia tai voimakkaita kipuja.

Ole tietoinen ERITTÄISEN harvoista lisäravinteet tai luonnolliset ainesosat tosiasiallisesti hallitsevat kipua täytyy käyttää sellaisia asioita, varmista sitten, että ne eivät aiheuta vahinkoa (jotkut tekevät), ja tee niistä myös osa todellista lääketieteellistä järjestelmää. Älä luota rohdosvalmisteisiin tai kokonaisvaltaisiin parannuskeinoihin erittäin vakavan kivun varalta. Henkilökohtaisen kokemukseni mukaan olen kokeillut monia näistä vaihtoehtoisen lääketieteen menetelmistä, eivätkä ne ole tehneet mitään kontrolloidakseen kipua. Parasta neuvoni on säästää rahaa!

Jos haluat lukea lisää vaihtoehtoisten kipulääkkeiden tehottomuudesta, katso tämä sivusto: The Skept Vet. https://skeptvet.com/Blog/

Viimeisen vuosikymmenen aikana lemmikkieläinten kivun hoito on saanut enemmän tunnustusta eläinlääketieteellisessä käytännössä, mutta aivan liian usein näen lemmikkien elämänsä lopussa kamalaa kipu – ja ne ovat olleet sellaisia kuukausia tai vuosia. Eläinlääkäri on nähnyt suurimman osan näistä lemmikkeistä, mutta kipua ei yksinkertaisesti hoideta tai hoideta tehokkaasti. Eläinpotilaamme ansaitsevat parempia – etenkin eläkeläiset. Olen kirjoittanut tämän artikkelin nimenomaan siksi, että mielestäni sinun pitäisi tietää, kuinka kipua hoitavat eläinlääkärit, jotka käyttävät aikaa ja pyrkivät oppimaan tämän jatkuvasti muuttuvan lääketieteen osan. Katson, että pitkäaikaisessa taudissa (kuten lemmikkieläinten elämässä) voidaan hallita, jos vain lääkärit investoivat aikaa ja opiskelevat muuttuvan lääketieteen analgesian oppimiseksi. Ota sitten tarvittavat vaiheet nykyisten menetelmien, menettelytapojen ja lääkkeiden soveltamiseksi. Lemmikkien omistajat kertovat minulle usein, että he tietävät, että heidän koirallaan on kipuja, ja he antavat velvollisuudesta ”kipulääkettä”, jonka eläinlääkäri on määrännyt. Lemmikillä on kuitenkin edelleen kamalaa kipua. Joskus kuulen lemmikkieläinten omistajien antavan ”jonkinlaista lisäystä” Löytyi lemmikkikaupasta (useimmat eivät tiedä mikä se on) tai jopa lääkkeitä ihmisille. Mutta melkein kaikissa näissä tapauksissa mitä tahansa annetaan, ei toimi ja lemmikkieläimellä on edelleen kipuja.Valitettavasti lemmikki tarvitsee usein siihen mennessä, kun näen heidät, voimakkaan intervention tai eutanasian.

Multimodaalinen kivun hallinta

Ajattele, mitä olisi voitu tehdä vuosia sitten antamaan tuskallinen eläimelle helpotusta ja ”enemmän hyviä päiviä, sitten huonoja päiviä”, jos heillä olisi ollut asianmukainen kivunhallintaprotokolla. Vastaus kivun hallintaan on ns. multimodaalisessa kivunhallinnassa – samaa käsitettä käyttävät kipuun erikoistuneet ihmislääkärit Idea on hyvin yksinkertainen. Multimodaalinen kivun hallinta tarkoittaa sitä, että käytämme useita lääkkeitä ja lisäravinteita, jotka toimivat kipupolun eri osissa. Tämä antaa eläinlääkärille mahdollisuuden kohdistaa tämän polun osiin ja vähentää joidenkin lääkkeiden kokonaismäärää. lääkkeet, jotka voivat olla haitallisia pitkällä aikavälillä. Kun lähestyt kipulääkkeitä tällä tavoin, kokonaisvaikutus on huomattavasti selvempi.

Mistä tiedän, että lemmikkini on kivussa?

Nyt on hyvä aika muistutukselle; lemmikkeillä on ulkoiset kivun merkit eri tavalla kertoo varmasti, milloin he satuttavat, useimmat ovat kuitenkin hyvin stoisia, etkä vain tiedä. Eläinlääkärin koulutettu silmä vie yleensä kivun hienovaraiset merkit. Lemmikki kompensoi myös kroonista kipua ajan myötä. Joten siitä pienestä ontumisesta ei välttämättä tule suurta kipeyttä tai huutoa kivusta. Siitä voi yksinkertaisesti tulla uusi tapa kävellä ”kompensoida” kipu. Tämä korvaus on usein syy, miksi ihmiset uskovat, että käsikauppalääke toimii. Lievää kipua on joskus vaikea nähdä, mutta muutokset lemmikkisi rutiinissa tai ruokahalussa voi olla vihje. Kohtalaisemman kivun kohdalla näet rentouden, jäykkyyden, kyvyttömyyden hypätä tavalliseen tapaan, kestävyyden menetys, makaaminen kävelemisen aikana ja ilmeisemmät merkit, kuten nämä. melkein aina nähdään, pahaa kipua sairastavat koirat saattavat huutaa, nukkua hyvin, välttää portaita tai jopa normaalisti hauskoja asioita, kuten hyväilyä tai leikkimistä. Pahempaa on, että he saattavat huohottaa tai ravistella osoittaakseen olevansa loukkaantuneita. huutaa, mutta jos he tekevät, he kuuluvat voimakkaan kipuluokkaan ja vaativat välitöntä väliintuloa.

Syötävät:

Minulta kysytään joskus ”Syötävistä”. Lääketieteellistä ja vapaa-ajan marihuanaa sallivassa tilassa olen havainnut, että edes suurilla CBD-annoksilla (otteella, jolla on kipua lievittäviä vaikutuksia) ei ole riittävää kipua lievittävää vaikutusta ollakseen luotettavia lääkkeitä. CBD: t ovat myös melko kalliita, mitään tutkimuksia ei ole tehty vaikutusten todistamiseksi, ja näissä otteissa on satoja kemikaaleja, eikä kukaan voi kertoa sinulle, mitä he tekevät. Kivunlievityksen osalta kaikki todisteet ovat puhtaasti suosittelua – ja se ei ole tiedettä. Jopa ihmislääketieteessä meillä ei yksinkertaisesti ole riittävää tutkimustietoa annosten tuntemiseksi ja reaktioiden ennustamiseksi. Tästä syystä eläinlääkärit ovat haluttomia määräämään sitä, varsinkin kun otetaan huomioon väärinkäytösten todennäköisyys.

Kuten aiemmin mainitsin, monet asiantuntijat uskovat, että akupunktio ja kiropraktiikan menetelmät kuuluvat tähän samaan kyseenalaiseen luokkaan. Vaikka monet uskovat, että näillä menetelmillä on hyödyllisiä vaikutuksia, ja ehkä ne ”auttavat” varhaisessa vaiheessa ja lievillä kipuoireilla, ÄLÄ luottaa niihin vakavan kivun todellisen kivunhallinnan tukipilareina! ihmiset, jotka pitävät itseään näinä ammattilaisina, mutta joilla ei ole valtion asianmukaista todistusta. Jopa ihmisen kiropraktikot veloittavat sinua komeasti koirasi tai hevosesi ”manipuloinnista”, mutta ainoa asia, jota manipuloidaan, on sinun luottamus ja lompakkosi. Valtion eläinlääketieteellisten tutkijoiden lautakunta on vastuussa siitä, että ihmisen kiropraktikko maksetaan käytäntönsä soveltamisesta eläinpotilaisiin. Jopa tätä käytäntöä harjoittavien eläinlääkäreiden olisi pitänyt käydä läpi vuosien tiukka ja tiukka koulutus asianmukaisen sertifikaatin saamiseksi. Monet eläinlääkärit harjoittavat kiropraktiikkaa ilman ylimääräistä sertifikaattia tai koulutusta. Vaikka se ei ole laitonta, se on harhaanjohtamista ja ehkä pahempaa – joten ole varovainen, kun annat kenen tahansa tehdä ”manipulointeja” lemmikkeihisi tai hevosiin.

Oikea lääketiede:

Joten mikä on todellinen kivulääketieteellinen hoito, joka ylittää sen, mitä monet eläinlääkäriasemat uskovat olevan tavanomainen kipulääke? Tässä on lyhyt katsaus vain muutamiin lääkkeisiin ja menetelmiin, joita voidaan käyttää todellisessa multimodaalisessa lähestymistavassa kipuun.

Tulehduskipulääkkeet: Nämä kirjaimet tarkoittavat ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (voit ajatella aspiriinia, ibuprofeenia ja selekoksibia tai ”Celebrex”). Nämä lääkkeet ovat erittäin suosittuja ensilinjassa kipulääkkeet ja mukana Rimadyl® ja Metacam®, uusin on Meloxadyl®. On monia muita, joista meidän on valittava. Annos on kiinteä, ja sitä on noudatettava huolellisesti. Tulehduskipulääkkeitä ei yleensä anneta kissoille! Mutta kissoilla on nyt valmistettu ja hyväksytty uusi kissoille tarkoitettu tulehduskipulääke nimeltä Onsior®.

Eläinlääketieteen suosituin tuotemerkki on Rimadyl®.Vaikuttava aine on ”karprofeeni”, ja joidenkin mielestä geneerisen karprofeenin käyttö toimii hyvin koirilleen ja se on paljon halvempaa. Aloitan aina kaikki kiputapaukset tuotenimellä, jotta saisimme helpotusta. Voimme vaihtaa geneerinen, kun tiedämme, että se toimii. Joissakin tapauksissa olen huomannut, että geneerinen lääke ei yksinkertaisesti anna koiralle samaa helpotusta kuin Rimadyl. Käytä vaikeissa tapauksissa kustannusten takia. Kaikkien näiden lääkkeiden kanssa meidän on seurattava maksan toimintaa pitkäaikaisessa käytössä.

Rimadyl®-annos on 2,0 mg / punta kerran vuodessa. päivä, TAI 1,0 mg / punta kahdesti päivässä. Älä sekoita tätä kilogramman annostukseen. Sitä annetaan 4,4 mg / kg kerran päivässä tai 2,2 mg / kg kahdesti päivässä. Pitkäaikainen hoito voi aiheuttaa maksavaivoja, joten lemmikit minkä tahansa karprofeenimuodon saaminen, laboratoriotestit on tehtävä 6 kuukauden ja yhden vuoden välillä iästä riippuen t tulee ongelma, tämä lääke lopetetaan ja siirrymme muihin lääkkeisiin tässä monilääkeohjelmassa.

Gabapentiini on lääke, jota on käytetty monta vuotta ihmisillä nimeltä ”Neurontin”. Uudempi muoto on Lyrica. Gabapentiini toimii erittäin hyvin koirilla ja se on halpaa. Se on annosteltava oikein ja aloitettava oikein ensimmäisten viikkojen aikana, mutta se on usein erittäin tehokas. Jos eläinlääkäri on määrännyt gabapentiinia, olen erittäin onnellinen, mutta haluan sinun olevan varma, että olet oikeassa annoksessa. Ehdotettu aloitusannos on 5-10 mg / kg kahdesti päivässä. (jaa lemmikkisi paino punnilla 2,2 saadaksesi kiloja. Esimerkiksi 50 punnan koira on 22 kg). Aloita aina ilta-annoksella, koska se aiheuttaa sedaation ja he nukkuvat tämän sedaation läpi yöllä. Noin viikon kuluttua voit lisätä aamuannoksen. Myös jos suurennat annosta, tee se sitten yön annoksesta. Jos sedaatiota esiintyy liikaa, pienennä annosta. Annosta voidaan turvallisesti lisätä tarvittaessa (yleensä 25-50% 7-14 päivän välein), kunnes tehokas taso saavutetaan. Voit myös lisätä annosta lisäämällä keskiannoksen lääkitystä.

Kohtalaista kipua voidaan usein hallita NSAID: lla ja gabapentiinillä. Olen nähnyt vanhoja niveltulehduskoiria, jotka eivät voi enää kiivetä portaita, alkavat nousta lyhyitä portaita pienellä taistelulla ja alkavat leikkiä uudelleen, vain näillä kahdella lääkkeellä, kun ne annostellaan oikein!

Opioidikipulääkkeitä käytetään yleisesti ihmisen kivussa. Hydrokodoni on yleisin. Tämä lääke voi auttaa lievittämään voimakasta kipua dramaattisesti, mutta tekee koirasta hieman rauhoittavan. Nämä ovat liittovaltion valvomia lääkkeitä, ja eläinlääkäri todennäköisesti allekirjoittaa lomakkeen, jonka mukaan varmistat, että lääkettä käytetään sen käyttötarkoitukseen. Eläinlääkäreiden yleisin muoto on Tramadol® tai Ultram®. Se toimii hyvin, jos annostellaan oikein. Voin laskea yhdellä kädellä, kuinka monta kertaa olen nähnyt Tramadolin kanssa kotiin lähetettyjä koiria, joissa annos ja tiheys etiketin ohjeissa ovat oikein. Utelias asia tässä on tapa, jolla koirat metabolisoivat tämän lääkkeen. Jos sitä ei anneta vähintään kolmesta neljään kertaa päivässä, koiralla on aikaa. Ja jostain syystä eläinlääkärit aikovat aliannostaa tätä lääkettä. Koirilla aloitusannos 3-5 mg / kg KOLME kertaa päivässä toimii hyvin, ja jos kipu jatkuu tai vaikeutuu, voit antaa tämän lääkkeen enintään 5 mg / kg NELJÄ kertaa päivässä. Jos käytät vähemmän kuin etkä saavuta kipua.

MUUTA HUOMIO HUOMIOON: jos eläinlääkäri soittaa tämän lääkkeen ihmisapteekkiin, apteekki kyseenalaistaa usein annoksen, koska se ei ole se, mitä ihminen saisi. He eivät ymmärrä eläinten farmakologiaa. On jopa tapauksia, joissa ihmisapteekit muuttavat lääkärin määräyksiä reseptistä, koska heidän mielestään se on väärin. Joten kaksoistarkistus olisi hyvä idea.

Käytän Tramadolia usein vain ”läpimurto” -kipuna lääkitys, kun perusta on NSAID ja Gabapentiini. Jos kipu muuttuu voimakkaaksi, Tramadolista tulee säännöllisesti näiden kahden muun lääkityksen kanssa päivittäinen rutiini tällaisen kivun hallitsemiseksi.

Muita eläinlääketieteessä käytettäviä opioideja ovat; morfiini, kodeiini, hydrokodoni, hydromorfoni, fentanyyli ja buprenorfiini. Kaikki vaihtelevat tehokkuudeltaan ja koirien tai kissojen metaboloitumiselta. Ne on annettava eläinlääkärin valvonnassa, ei koskaan ” hyllyltä ”, koska sinulla on se kotona omasta tuskastasi !! Jälleen nämä ovat kontrolloituja lääkkeitä, ja niitä on annettava huolellisesti.

Steroideja voidaan käyttää lyhyellä aikavälillä, ja niitä annetaan suun kautta tai injektiona. Ne eivät ole kipulääkkeitä (puhtaasti kipua lievittäviä lääkkeitä), ne vaikuttavat kipuun vain vahvana tulehduskipulääkkeenä ja ovat erittäin tehokkaita.Haittapuoli on, että niitä ei tule käyttää pitkäaikaisesti tai tarvittaessa pienempinä annoksina. Sairaalassa tai elämän lopputilanteessa minua kiinnostaa vähemmän annos tai hoidon pituus. Tärkein tavoite on pitää lemmikki mukavana.

Omega 3 kalaöljy on erinomainen tapa auttaa tulehduksessa, joka liittyy useimpiin kipulääkkeisiin. Sinun pitäisi löytää korkealaatuinen lääketieteellinen kalaöljy, jotta se olisi puhdasta ja tehokasta. En suosittele edullista tuotemerkkiä ruokakauppojen hyllyillä. Tutkiessani tätä aihetta olen huomannut, että Nordic Naturals Omega Pet® on paras. Sitä on vaikea löytää myymälästä, mutta jos käytät hakukentässä ”Nordic Naturals Pet”, löydät sen verkosta.Kipua varten käytä suurinta merkittyä annosta ja voit mennä kerran päivässä kahteen päivään.

Duralaktiini on maitoproteiini, joka sisältää tekijöitä, jotka vähentävät valkosolujen siirtymistä tulehdusalueelle ja lievittävät siten kipua. Tulokset nähdään 4–7 päivässä huipulla vaikutukset 10-14 päivässä. Se on purutabletti tai jauhe, ja eläinlääkäri voi saada sen sinulle. Tämä on osa multimodaalista kipuohjelmaa, eikä sitä tule käyttää yhtenä hoitona.

Amantadiini on viruslääke, jonka on havaittu estävän hyvin erityisiä reseptoreita hermonsiirtokohdissa ja auttavan kivun hoidossa. Jotkut pitävät sitä tehokkaana ja toiset eivät. On jotain kokeilemista multimodaalisuunnitelma pitkäaikaisille kiputapauksille.

Adequan®-injektioita käytetään vain tietyissä tapauksissa, joissa kipu on j voiteita. Lääke todella auttaa suojaamaan ja rakentamaan niveltulehdusten vaurioitunutta rustoa. Eläinlääkärisi on annettava se vain lihaksensisäisenä injektiona. Sitä käytetään hevosilla ja koirilla, ja se voi olla erittäin tehokas tämän tyyppisessä kivussa. Se on suhteellisen kallista, joten haluat arvioida injektioiden tehokkuuden ja varmistaa, että näet helpotusta kuukauden – 6 viikon kuluessa.

Luokan IV laserhoito on eläinlääketieteessä käytetty suhteellisen uusi fyysinen tila, ja monien mielestä se on erittäin tehokas kaikentyyppisissä kivuissa. Sitä kutsutaan ”fotomodulaatioksi” ja sitä annostellaan varovasti epäillyn tuskallisen nivelen tai kudoksen kohdalla. On luokan IV laserlaitteita, jotka ovat voimakkaita ja joiden tiedetään tunkeutuvan ihoon ja kudoksiin päästäkseen kivun lähteeseen. Toisaalta on olemassa erittäin halpoja ”knock-off” -yrityksiä, joilla ei ole tutkimuksia todistamaan tekevänsä muuta kuin luo punaisen valon kaapelin päähän. LED-valot eivät myöskään ole täysin tehokkaita. Olen nähnyt näiden tuotteiden myyvän messuilla ja messuilla, mutta ne ovat täydellinen huijaus.

Fysioterapia: Koirilla voidaan käyttää erilaisia käytännön PT-muotoja kuten uinti, lämpö, kylmä, liikkumisalue, juoksumatto vesillä, painonhallintaohjatut harjoitukset jne. Ongelmana on löytää asianmukaisesti sertifioitu eläinfysioterapeutti, joka todella tuntee tieteensä ja miten sitä sovelletaan eläinpotilaisiin. Toistaiseksi monissa kaupungeissa ei ole tällaista ammattilaista. Olen huolissani ihmisfysioterapeuteista, jotka väittävät olevansa päteviä soveltamaan tieteensä eläimiin, mutta eivät.

Ole erittäin varovainen palkkaessasi ketään, joka väittää olevansa fysioterapeutti eläinlääketieteessä. Valitettavasti sekä fysioterapiassa että kiropraktiikassa ihmisillä sertifioidut ammattilaiset voivat pitää itsensä eläinlääkärinä ja heillä ei ehkä ole tai EI SAA olla tällaista sertifikaattia. Kiropraktiikan ihmislääkäri, jolla ei ole asianmukaista pätevyyttä ja joka työskentelee eläimillä, tekee niin laittomasti ja hänet voidaan viedä valtion lisensointilautakunnan eteen! Valitettavasti valtion lisensointilautakunnillamme ei ole aikaa, rahaa tai tahtoa panna syytteeseen nämä tapaukset, ja laittomia hoitomenettelyjä tapahtuu joka päivä. Se on hyvin pettymys. Joten sinun on oltava se, joka tutkii ja päättää huolellisesti.

Kaikkia näitä lääkkeitä ei käytetä tyypillisessä tapauksessa, joka vaatii multimodaalista kivun hallintaa, mutta tämä osoittaa, että on monia muita kokeilettavia asioita standardin lisäksi ”kipulääke ja tulehduskipulääkkeet”, joita monet eläinlääkärit määräävät rutiininomaisesti. Lemmikkisi ansaitsevat hoitajansa käyttämään oikein multimodaalista lähestymistapaa kivun hoitoon, ja se tapahtuu todennäköisesti, jos teet tutkimuksesi ja sitten vaadit lääkäriltäsi apua – tai löytää joku, joka haluaa!

Tohtori Jim Humphries on ollut eläinlääkäri 40 vuoden ajan ja hoitaa lemmikkien sairaalahoitoa ja elämän loppua Colorado Springsin alueella. Hän on palvellut Yhdysvaltain armeijan eläinlääkintäkeskuksessa ja CBS Newsin ja CNN: n eläinlääkärinä. Hän on konsultti useille eläinlääkeyrityksille. Harjoitusten lisäksi hän toimii vierailevana professorina myös Teksasin eläinlääketieteen korkeakoulussa A & M yliopisto. Ota yhteyttä kotiin h Arvokkuus oppia lisää lemmikkieläinten eutanasiapalveluistamme kotona.