Vaikka painoindeksi (BMI) luokittaisit sinut sairaana liikalihavaksi, se ei tarkoita, että sairausvakuutusyhtiösi hyväksyy bariatrisen Se on monimutkaisempi kuin se.

Ei ole epäilystäkään siitä, että amerikkalaiset painostuvat. Tautien torjunnan ja ehkäisyn keskusten mukaan aikuisten liikalihavuusaste kaksinkertaistui viimeisten 30 vuoden aikana. Lähes 40% aikuisista pidetään liikalihavina. Ainakin 20% aikuisista jokaisessa osavaltiossa on liikalihavia.

Monet ovat kääntyneet bariatrisen kirurgian puoleen muutoksen yhteydessä ruokavaliossa ja liikunnassa. laihduttaa. American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) arvioi, että bariatrisen kirurgian kuolleisuusaste 30 päivän jälkeen on noin 0,13% – eli yksi tuhannesta ihmisestä. ASMBS toteaa myös, että tämä kuolleisuus on alhaisempi kuin muut leikkaukset, kuten sappirakon ja lonkan korvaavat leikkaukset.

Bariatrisen kirurgian edut ovat paljon suuremmat kuin riskit. Leikkaus voi pidentää elinajanodotetta jopa 89%. Ja leikkauksen jälkeen potilailla menee paljon paremmin kuin ilman sitä.

Lihavuuteen liittyvät ongelmat, jotka paranevat usein leikkauksen suorana seurauksena:

• korkea veri paine
• uniapnea
• astma
• hengityshäiriöt
• niveltulehdus
• kolesterolipoikkeamat
• Gastroesofageaalinen refluksitauti
• Rasvainen maksasairaus
• Laskimotasi
• Virtsan stressiinkontinenssi

Bariatrinen leikkaus käsittää vatsa, kuten:

• Mahalaukun ohitus (avoin ja laparoskooppinen)
• Laparoskooppinen säädettävä mahalaukun sidos
• Kaksisuuntaisen haiman suuntaus

Nämä menettelyt rajoittavat dramaattisesti syömiskykyä ja aiheuttavat siten painonpudotusta. Niille, joille nämä toimenpiteet tehdään, pääsee pienempään vatsaan, joka pystyy pitämään vain muutaman unssin. Liiallinen syöminen voi saada henkilön tuntemaan olonsa huonoksi.

Lisäksi jotkut painonlaskuoperaatiot muuttavat ruoansulatusta ja rajoittavat kaloreiden ja ravintoaineiden imeytymistä.

Olet todennäköisesti myös osallistua ravitsemus- ja käyttäytymistunneihin auttamaan sinua leikkauksessa ja leikkauksen jälkeisessä elämässä.

Painonlaskukirurgiavaatimukset

Bariatrinen ja mahalaukun ohitusleikkaus eivät ole kaikille. täytyy täyttää kriteerit, jotta häntä voidaan pitää ehdokkaana.

Mayo Clinic kertoi, että ihmiset, jotka ovat tyypillisesti oikeutettuja painonlasku leikkaukseen:

• eivät ole onnistuneet laihduttamisessa ruokavalion parantamisen jälkeen ja liikunta
• BMI on vähintään 40
• sinulla on BMI välillä 35-40 ja painoon liittyviä terveysongelmia, kuten tyypin 2 diabetes ja korkea verenpaine

Jos BMI on alle 35, saatat silti olla tukikelpoinen, jos painosi johtaa merkittäviin painoon liittyviin terveysongelmiin.

Tohtori Richard A. Perugini, kirurgi ja johtaja Bariatric UMass Medical Centerin kirurgian osasto Worcesterissä, Massachusetts, sanoi, etteivät ne aina ole numerot, jotka saavat henkilön päättämään leikkauksesta.

”Sairauksien, etenkin tyypin 2 diabeteksen, puhkeaminen on yleiset laukaisijat. Bariatrinen leikkaus on luultavasti tehokkain työkalu diabeteksen hoitoon. Se johtaa parempaan elämänlaatuun ja kestoon. Muille tavoitteena on elää aktiivisempaa elämää, ehkä leikkiä lasten tai lastenlasten kanssa ”, hän sanoi.

Perugini korosti kuitenkin, että kaikki ihmiset, jotka haluavat leikkauksen, eivät saa hyväksyntää. Hänen sairaalansa seuloo yksilöt, onko heillä kelpoisuus. Se sisältää tarkistamisen yksittäisen vakuutuksenantajan leikkaus- ja käyttäytymisterveysarvioinneissa.

”Yritämme mukautua sosiaalisen tuen rakenteisiin. Jotkut sairaudet, kuten kirroosi, vakava sydän- tai keuhkosairaus, edellyttävät perusteellista arviointia ja hoitoa ennen bariatrisen leikkauksen suorittamista ”, hän sanoi.

Kuinka paljon laihtuminen leikkauskustannukset?

Keskimääräinen bariatrinen leikkaus maksaa 17 000 – 26 000 dollaria ASMBS: n mukaan. Asennusnäyttö osoittaa, että sairaan liikalihavuuden leikkaus voi olla kustannustehokkaampaa kuin liikalihavuudesta johtuvien sairauksien hoitaminen. Jopa lääkärisi suosituksen mukaan sairausvakuutuksesi ei välttämättä maksa leikkauksesta.

Tarkka hinta vaihtelee leikkauksen, olosuhteiden ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan. ASMBS arvioi kuitenkin, että leikkaus johtaa yleensä alempaan terveydenhuollon kustannukset ja parantunut työntekijöiden tuottavuus, mikä on syy siihen, miksi terveydenhoitosuunnitelmat hyväksyvät yleensä leikkauksen, jos sinulla on siihen kelpoisuus.

Maksaako sairausvakuutus bariatrisesta leikkauksesta?

Sairausvakuutusyhtiöt yleensä maksavat bariatrisesta leikkauksesta, jos täytät vaatimukset.

ASMBS sanoi yleisimmät syyt, joihin potilaat eivät käy laparoskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus on vakuutuksen epääminen, eikä se saa ennakkolupaa ennen toimenpidettä. Vakuutuksenantajat kieltävät noin 25% potilaista, jotka harkitsevat bariatrista leikkausta kolme kertaa ennen hyväksynnän antamista. Jos harkitset bariatrista leikkausta ja haluat, että sairausvakuutuksesi maksaa sen, saatat joutua hyppäämään muutaman kehän läpi.

Perugini sanoi kuitenkin, ettet anna vakuutuksen pelotella sinua menettelystä.

”Suurimmassa osassa tapauksia vakuutukset kattaa bariatrisen leikkauksen. Ota yhteyttä vakuutusyhtiöösi selvittääksesi, onko valinnainen bariatrinen leikkaus katettu etu suunnitelmallasi ”, hän sanoi.” Ja jos vakuutuksesi kieltää tapauksesi, on olemassa muutoksenhakuprosessi. ”

Tunne vakuutuksesi ehdot ennen bariatrisen leikkauksen aikatauluttamista. Onko liikalihavuusleikkaus nimenomaan poissuljettu vakuutuksestasi? Tarvitsetko ennakkolupaa?

Vakuuttajasi todennäköisesti tarvitsee täydellisen lääketieteellisen hoidon ennakkolupapyynnön ohella. haluavat todennäköisesti myös dokumentoituja lääkärin valvomia laihtuminenyrityksiä. Vakuutusyhtiöt kattavat harvoin laihtuminenohjelmat; ohjelmat, kuten Painonvalvojat ja Jenny Craig, eivät ole tärkeitä.

Tulet selvittämään tarkasti vakuutusyhtiöltäsi asiakirjat, joista pyydät ennakkolupaa. Vakuutusyhtiöt vaativat ennakkolupia monille menettelyille ja testeille keinona vähentää tarpeettomiksi katsomiaan. Siitä huolimatta odota, että siihen liittyy paljon papereita. Lääkäri auttaa sinua ja voi jopa työskennellä vakuutuksenantajan kanssa. saadaksesi hyväksynnän.

Painonlaskukirurgian kattavuus vaihtelee suuresti, samoin kuin vakuutusyhtiöiden määritelmät ”lääketieteellisesti välttämättömistä”. Tässä on tietoja kahdelta suurelta vakuutusyhtiöltä – Aetnalta ja CIGNA: lta.

Aetna

Aetna ei tarjoa mitään yksilöllistä terveydenhoitosuunnitelmaa, joka kattaisi bariatrisen leikkauksen. sulje pois kirurgisten leikkausten, toimenpiteiden tai liikalihavuuden hoito, ellei Aetna ole sitä hyväksynyt.

Tässä on yhteenveto mahalaukun ohitushyväksynnän kriteereistä Aetna-suunnitelmille, jotka kattavat bariatrisen leikkauksen:

Potilaan on oltava sairas lihava vähintään kahden vuoden ajan, BMI on vähintään 40 tai BMI on suurempi kuin 35 yhdessä minkä tahansa seuraavista: sepelvaltimotauti, tyypin 2 diabetes mellitus, kliinisesti merkittävä obstruktiivinen uniapnea tai lääketieteellisesti tulenkestävä hypertensio.

Tämän lisäksi sinun on:

• olet yrittänyt laihtumista aiemmin ilman onnistunutta pitkäaikaista painonlaskua
• Olet osallistunut ”lääkärin valvomaan ravitsemus- ja liikuntaohjelmaan” tai ”monialaiseen kirurgiseen valmisteluohjelmaan” omilla kriteereillään.

Täydellinen luettelo on saatavana Aetnan sivustolta Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA sanoi bariatrisen leikkauksen kattavuus on vaihtoehto, joka on saatavana Cignan ryhmän lääketieteellisistä suunnitelmista, ja asiakkaat voivat päättää sisällyttää sen. Tällä hetkellä useimmilla CIGNA-asiakkailla, jotka ovat työnantajan tukemissa suunnitelmissa, on tämä kattavuus.

Lähes kaikki suunnitelmat kattavat liikalihavuuden seulonnan, käyttäytymisneuvonnan sekä ravitsemusseulonnan ja -neuvonnan vakiona.

Kun he ovat oikeutettuja kattamaan etuuden, sinun on täytettävä lääketieteellinen välttämättömyys. Jotkut aikovat valita dollarin maksimimäärän, kun taas toiset eivät. Valtion toimeksiannot ja edullisen hoidon lain säännöt vaikuttavat kykyyn soveltaa dollarin enimmäismäärää.

Kun CIGNA-kattavuus on käytettävissä, potilaalla on oltava:

• 18 vuotta tai luuston täydellinen kasvu.
• Yli 40 BMI vähintään viimeisten 24 kuukauden aikana tai BMI 35-39,9 vähintään viimeisten 24 kuukauden aikana sekä vähintään yksi kliinisesti merkittävä liikalihavuuteen liittyvä samanaikainen sairaus, kuten tyypin 2 diabetes tai pulmonaalihypertensio.
• Aktiivinen osallistuminen viimeisten kahden vuoden aikana lääkärin ohjaamaan painonhallintaohjelmaan.
• Arviointi viimeisten 12 kuukauden aikana, mukaan lukien arviointi kirurgilta, jolla on pätevyys suorittaa bariatrista leikkausta, suositellen kirurgista hoitoa, erillinen lääketieteellinen arviointi, jossa suositellaan bariatrista leikkausta, mielenterveyden tarjoajan suorittama leikkaus ja lääkärin tai rekisteröidyn ravitsemusterapeutin toimittama ravintoarvio.

CIGNA kattaa myös lääketieteellisesti välttämättömän kumoamisen bariatrisen leikkauksen yhteydessä potilaan ollessa kyseessä on komplikaatioita. Tietyissä olosuhteissa se kattaa myös edellisen bariatrisen menettelyn tarkistamisen, kun potilas ei ole menettänyt riittävää painoa.

Jotta CIGNA olisi täysin valmistautunut prosessiin, heidän on suunniteltava säännölliset tarkastukset; olla tietoinen BMI: stä; seurata verenpainetta; Harjoittele; ja hyödynnä täysin ennalta ehkäiseviä palveluja, kuten liikalihavuuden seulonta, neuvonta ja diabeteksen ehkäisyohjelmat, jotka ovat saatavilla ilman lisäkustannuksia.

Kun bariatrista leikkausta tarvitaan ja lääketieteellisesti välttämätöntä, asiakkaiden tulee lukea kattavuusasiakirjat, soittaa heidän kuljettaja tai työskentele lääkärin kautta tarkistaakseen kattavuus ja mahdolliset rajoitukset ennen leikkauksen aloittamista.

Tällä hetkellä kaikki näyttöön perustuvat, lääketieteellisesti välttämättömät bariatriset lähestymistavat kuuluvat CIGNA: n julkaiseman kattavuuskäytännön mukaisesti. CIGNA sanoi siellä ovat käytettävissä laaja valikoima toimenpiteitä. Tämä varmistaa, että kattavilla asiakkailla on pääsy sopivimpaan tilaansa ja tarpeisiinsa sopivaan bariatriseen kirurgiaan.

Kattaako Medicare bariatrisen kirurgian?

Medicare kattaa joitain painonlaskuoperaatioita, mukaan lukien laparoskooppinen nauhaleikkaus ja ohimenevä ohitusleikkaus.

Sinun on täytettävä vaatimukset ja pidettävä vakavasti liikalihaisena. Sinun ja lääkärisi on saatava ennakkohyväksyntä painonlaskukirurgiaan.

Samoin kuin muut vakuutusyhtiöt, Medicare vaatii todennäköisesti vähintään 35: n BMI: n, painosi tulee myös aiheuttaa vakavia terveysongelmia ja olet yrittänyt vuosien ajan laihtua laihduttamalla ja liikuntaa.

Kuinka kauan Medicaidilla on aikaa hyväksyä laihtuminen?

Medicaid sallii myös painonlaskuoperaatiot, jos täytät kriteerit, mutta viimeaikaisten tutkimusten mukaan hyväksyntä kestää kauemmin.

Vakuutuksenantajilla on yleensä kuukausi aikaa hyväksyä laihtuminen. Medicaid-hyväksynnän odotusajat voivat kuitenkin kestää viisi kuukautta tai enemmän. Tuona aikana Medicaid tarkistaa tietosi ja lääkärisi panoksen ennen päätöksen tekemistä.

Mitä tehdä, jos sinut hylätään bariatrisen leikkauksen vuoksi

Vaikka käytäntösi kattaisi bariatrisen kirurgian kattavuuden, varmista itsesi mahdollisesti pitkälle korvausprosessille. Parhaimmillaan tarvitset asiakirjoja, jotta osoitat, että leikkaus on sinulle lääketieteellisesti välttämätöntä.

Tai saatat törmätä suuriin esteisiin. CIGNA: n pääasiallinen syy kieltäytymisiin on, että vakuutuksenantaja ei uskon jäsenen täyttävän tarvittavat kriteerit. Muissa tapauksissa työnantaja ei välttämättä sisälly bariatrista leikkausta suunnitelmiinsa.

Jos suunnitelmasi ei sulje pois kattavuutta ja sinua hylätään, valittaa siitä. Luultavasti sinun on toimitettava lisädokumentaatio leikkaustarpeestasi lääketieteellisen tarpeen mukaan.

Kaikissa sairausvakuutussuunnitelmissa tulisi olla selkeä muutoksenhakuprosessi. Selvitä mikä se on ja noudata ohjeita. Sinulla voi olla vain rajoitettu aika päivämäärä, jolta sinulle evättiin tai sinulla oli menettely muutoksenhakua varten, mahdollisesti vain 60 päivää. Suunnitelman menettelystä riippuen sinun on ehkä aloitettava puhelinvalituksella ja siirryttävä sitten kirjalliseen valitukseen.

CIGNA sanoi, että jos asiakkaalla on kattavuus, mutta lääketieteellistä välttämättömyyttä ei täytetty ja kieltäytyminen annettiin, lopetusvalitus on jäsenen tai tarjoajan käytettävissä. Kieltokirje antaisi yhteystiedot ja ohjeet muutoksenhakuun.

Jos ajattelet muutoksenhakua:

• Hyvä aloituspaikka on yrityksesi henkilöstöresurssit osasto, jos vakuutuksesi on työnantajan kautta. HR voi tarkistaa, kattaako vakuutus tosiasiallisesti leikkauksen, ja voisiko hän ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön.
• Jos jatkat valitusta, keskustele lääkärisi kanssa ja kerää tietoja, jotka auttavat tapaustasi. Kysy esimerkiksi lääkäriltäsi kirje siitä, miksi leikkausta tarvitaan. Joillakin bariatrisilla kirurgeilla on jopa ”vetoomuksen asiantuntijoita” henkilöstölle, jolla on kokemusta korvausten maksamisesta kieltäytymisen jälkeen. Kerää kaikki potilastiedot, joista voi olla apua. Ajattele perheesi sairaushistoriaa.
• Laadi kirje, jossa keskitytään päätökseen ja miksi vakuutuksenantajan tulisi harkita uudelleen. Pidä se tosiseikkojen varassa. Älä pääse mihinkään emotionaalisiin syihin, miksi vakuutuksenantajan tulisi hyväksyä.
• Pidä huolellista kirjaa yhteydenpidostasi vakuutuksenantajaan ja valituksestasi.
• Jos se hylätään uudelleen, katso onko olemassa toinen valitusmenettely tai ulkoinen muutoksenhaku.
• Jos silti hylätään, ota yhteyttä valtion vakuutusosastoon. Osastoilla on henkilökuntaa, joka auttaa kuluttajia kieltäytymisissä.

Jos olet kokeillut kaikkea ja sinut silti hylätään, on olemassa muutamia muita vaihtoehtoja:

1. Jos HMO-suunnitelmasi ei kata liikalihavuuden leikkausta, vaihda PPO-suunnitelmaksi avoimella ilmoittautumisella, jos PPO-suunnitelma kattaa sen.
2. Vaihda puolisosi suunnitelmaan, jos se tarjoaa kattavuutta.
3. Hanki uusi työpaikka. Jotkut suuret työnantajat pitävät painonlasku leikkauksena sitoutumisena työntekijöiden terveyteen.
4. Harkitse maksaa taskussa ja kysy kirurgisi toimistolta maksusuunnitelmista. ASMBS: n mukaan tarjolla on myös lainoja .

Peruginillä oli neuvoja aidalla oleville.

se toimii painokeskuksessa. Meidän on suunniteltava hyvä syödä usein aterioita. Meidän on syötävä laadukasta ruokaa. Meidän on oltava aktiivisia.

”Minusta tuntuu kuitenkin tärkeimmältä terveellisestä tottumukset pysyvä osa elämäämme on, että heidän pitäisi tuntua hyvältä. Meillä ihmisinä ei pärjää puutteen kanssa. Meidän pitäisi pystyä maistamaan ateriamme. Liikunnan tulisi olla kokemus, joka saa meidät tuntemaan olonsa hyväksi ja jota odotamme innolla. Ja jos ja kun elämä antaa meille erityisen stressaavia haasteita, se auttaa saamaan tukijärjestelmän, johon voimme luottaa ”, hän sanoi.