Silmien liikkeitä hallitsevat kallonhermojen III, IV ja VI innervoimat lihakset. Tässä luvussa käsitellään näiden kallonhermojen testaamista. Yleisin oire näiden hermojen vaurioista on kaksoisnäkö. Silmämoottorihermolla on lisäksi oppilaan hallinnan lisätoiminto, joten tästä keskustellaan myös täällä. Silmän liikkeitä ohjataan tarkasti muilla järjestelmillä. Joitakin näistä keskustellaan täällä, kun taas toisia, kuten vestibulaarista järjestelmää, käsitellään ensisijaisesti muissa luvuissa.

Kallonhermot III, IV, VI. Silmämotoriikka

Silmämoottoritoiminto voidaan jakaa kahteen luokkaan: (1) silmänulkoisten lihasten toiminta ja (2) sisäiset silmälihakset (ohjaavat linssiä ja oppilasta). Ekstrokulaariset lihakset sisältävät: mediaalisen, ala- ja yläpuolisen peräsuolen, alaosan vino- ja levator-palpebrae-lihakset, kaikki okulomotoorisen hermon innervoimat (III); ylempi vino lihas, jota trohleaarinen hermo innervoi (IV); ja sivusuuntainen peräsuolen lihas, jonka innervoivat abducens-hermo (VI). Sisäiset silmälihakset ovat innervoituneet autonomisten järjestelmien kautta, ja niihin kuuluvat iiriksen sulkijalihaksen ja säärilihaksen (innoittamana kallon hermo III: n parasympaattisen komponentin) ja säteittäiset pupillodilaattorilihakset (innervoituvat nousevalla kohdunkaulan sympaattisella järjestelmällä ja pitkällä selkärangan suunnalla) segmentit T1 – T3).

Extraokulaarinen lihasfunktio

Silmän lihakset on suunniteltu vakauttamaan ja liikuttamaan silmiä. Kaikilla silmälihaksilla on levossa oleva lihasääni, joka on suunniteltu vakauttamaan silmän asentoa. Liikkeiden aikana tietyt lihakset lisäävät aktiivisuuttaan, kun taas toiset vähentävät sitä. Silmän liikkeisiin kuuluu: adduktio (oppilas suuntautuu nenää kohti); sieppaus (oppilas suunnattu sivusuunnassa); korkeus (oppilas suunnattu ylöspäin); masennus (oppilas suunnattu alaspäin); intorsion (silmän yläosa liikkuu kohti nenää); ja kiristys (silmän ylimääräinen osa, joka siirtyy nenästä). Silmien vaakasuuntaiset liikkeet ovat melko yksinkertaisia. Sivusuuntaisen peräsuolen lisääntynyt aktiivisuus ohjaa oppilasta sivusuunnassa, kun taas mediaalisen peräsuolen lisääntynyt aktiivisuus ohjaa sitä mediaalisesti. Silmien liikkeet vaakasuoran tason ylä- tai alapuolella ovat kuitenkin monimutkaisia ja edellyttävät vähintään lihasparien aktivointia. Tämä johtuu siitä, että kiertorata ei ole suunnattu suoraan eteenpäin päähän, eikä siksi ole yhtä lihasta, joka ohjaisi silmää suoraan ylös tai alas ilman, että samanaikaisesti esiintyy ei-toivottuja liikkeitä. Tämän vuoksi silmänliikkeiden testausmenetelmä on jonkin verran monimutkaisempi kuin mitä voidaan odottaa.

Kuva 4-1 kuvaa oikeat silmäasennot silmänulkoisten lihasten testaamiseksi suhteellisen erillään. Kuten kuvioista 4-1 ja 4-2 voidaan nähdä, silmämunan sivusuuntainen sijainti on välttämätön ala- ja yläpuolisen peräsuolen testaamiseksi, kun taas mediaalinen asento on välttämätön ala- ja yläkulman testaamiseksi. Tämä johtuu siitä, että sivusuuntaisen katseen asemassa ylemmät ja alemmat peräsuolen lihakset ovat maapallon akselin suuntaisia, ”suoristavat näiden lihasten vetovoiman” ja antavat niiden siirtää silmää suoraan ylös tai alas. Kun silmä on suunnattu nenän kautta (mediaalisesti), vinot lihakset kohdistuvat maapallon akseliin ja ovat siten pystysuuntaisen katseen ensisijaisia lihaksia, kun silmä on adduktoitu. Pystysuuntainen katse neutraalista asennosta (kuva 4-1) saavutetaan aktivoimalla samanaikaisesti ylempi tasasuora ja alempi vino (upgaze) ja alempi rectus ja ylempi vino (downgaze). Potilaan ei tarvitse katsoa suoraan ylös ja alas jokaisen ylimääräisen lihaksen testaamiseksi. Tämä voi kuitenkin paljastaa todisteita pystysuorasta nystagmuksesta (aivorungon vestibulaarisen vaurion merkki) ja voi määrittää keskiaivokeskuksen eheyden pystysuoralle katseelle (joka voi olla viallinen huolimatta riittävästä yksittäisestä lihasten aktiivisuudesta). Kuva 4-3 havainnollistaa odotetut löydökset kallonhermojen III, IV ja VI eristetyllä toimintahäviöllä.

Koska kaikilla silmälihaksilla on lepotila, yhden lihaksen eristetty heikkous johtaa silmän poikkeamaan kaikkien jäljellä olevien lihasten vastustamattoman toiminnan vuoksi. Tämä johtaa tyypillisesti kaksinkertaiseen näkemiseen, kun henkilö yrittää katsoa suoraan eteenpäin (vaikka jotkut potilaat saattavat jättää huomiotta yhden silmän syötteen). Kärsivä henkilö säätää usein päänasentonsa yrittäen parantaa lihasten epätasapainon aiheuttamaa kaksoiskuvaa. Heidän päänsä ottama asento antaa heille mahdollisuuden käyttää ”hyvää silmiään” riviin sairastuneen kanssa. Tämä onnistuu usein tapauksissa, joissa kallonhermo IV tai VI on eristetty erikseen, pään ollessa kuvassa 4-3 esitetty sijainti. Tässä kuvassa katkoviivat vektoriviivat osoittavat, mitkä lihaksen vetosuunnat menetetään.Kiinteät vektoriviivat osoittavat jäljellä olevien ylimääräisten ulkolihasten lepotilan. Huomaa, että pää on kallistunut CN IV -vaurioissa. Tämä on klassinen kanta, josta englanninkielinen lause ”cockeyed” on johdettu. Kun kallon hermo III on mukana, ptosis voi olla tarpeeksi silmän sulkemiseksi (estä diplopia). Kuitenkin, jos silmä on auki, on yleensä liian paljon epätasapainoa päähän sijoittamiseksi ja potilailla on yleensä diplopia.

Henkilöllä, jolla on äskettäin esiintynyt ylimääräinen silmän lihasvaurio, valitetaan yleensä kaksoisnäköstä ). Tämä johtuu kyvyttömyydestä sulattaa kuvia molempien silmien makulan alueille (keskinäkö). Koska heikko lihas ei kykene tuomaan silmää asentoon, jossa esine on keskittynyt makulaan, kuva putoaa verkkokalvon ääreisemmälle osalle. Henkilö näkee kohteen uudelle verkkokalvon asennolle sopivalla kentällä (ts. Aina kauempana kehää kohti katseyrityksen suuntaan). Lisäksi, koska kuva putoaa verkkokalvon alueelle, jossa on vähemmän kartioita, se on vähemmän erilainen. Potilas voi verrata sitä väärin säädetyissä televisioissa näkemiin ”haamukuviin”.

Joskus on hyvin ilmeistä, mikä silmä ei liiku riittävästi, kun suoritat ”6 katseen asentoa”. Diplopian suunta voi myös antaa vihjeitä heikkoudesta. Esimerkiksi vaakasuuntainen diplopia (jossa kuvat erotetaan vaakasuunnassa) johtuu mediaalisen ja lateraalisen peräsuolen ongelmista, kun taas pystysuora diplopia johtuu yhden tai useamman muun lihaksen ongelmista. Kun havainnoinnissa ei ole selvää, voidaan määritellä, mitkä ylimääräiset silmälihakset tai lihakset ovat viallisia, määrittämällä, mikä silmä näkee epänormaalin kuvan (ts. Epäselvä kuva, joka on kauimpana kohti kehää silmän liikkeen suunnassa). Tämä voidaan tehdä asettamalla läpinäkyvä punainen muovi- tai lasikappale yhden silmän eteen ja kysymällä potilaalta (joka tarkkailee pientä valonlähdettä, kuten kirkasvaloa tai valkoista esinettä), mikä kuva on punainen, sisä- tai ulkopuolella, alempi tai ylempi, riippuen siitä, onko diplopia suurin pystysuorassa vai sivusuunnassa. Kuva 4-4 havainnollistaa havainnot yhdellä potilaalla, jolla on mediaalinen peräsuolen toimintahäiriö, ja toisella, jolla on lateraalinen peräsuolen toimintahäiriö. Molemmissa tapauksissa epänormaali kuva siirtyy sivusuunnassa katseen kentälle ja hämärtyy (vaikka eri silmät ovat mukana kussakin tapauksessa). Vaihtoehtoisesti, jos punaista lasia ei ole saatavana, voit käyttää peitetestiä selvittääksesi, mikä silmä on mukana. Tässä tapauksessa sinun on pyydettävä potilasta tunnistamaan, mikä kuva katoaa, kun peität yhden silmän. Jälleen silmä, joka heijastaa kuvaa eniten syrjäiselle alueelle, vaikuttaa siihen. Punainen lasi- ja päällystestit ovat erityisen hyödyllisiä rajataessa vähäisiä lihasten toimintahäiriöitä, joissa on usein vaikea määrittää, mitkä lihakset ovat mukana ensisijaisen lihastestauksen havainnoinnissa.

Silmänliikkeen keskushallinta

Tässä vaiheessa kannattaa tarkastella okulomoottorijärjestelmän keskeisten reittien anatomiaa. Kuviot 4-5 ja 4-6 esittävät kaavamaisesti tärkeimmät keskeiset reitit, jotka ovat tärkeitä sivusuuntaisen katseen, konjugaatin pystysuoran katsauksen ja lähentymisen kannalta. Lisäksi kaaviossa kuvataan tuhoavien vaurioiden aiheuttamat puutteet näiden järjestelmien eri osissa.

Silmien liikkeen keskushallinta voidaan tislata päätoimintotyyppeihin. Näitä ovat vapaaehtoinen, konjugoitu vaakasuora katse (katselu sivulta toiselle); vapaaehtoinen, konjugoitu pystysuora katse (katselu ylös ja alas); esineiden sujuva seuranta; lähentyminen; ja pään liikkeistä johtuvat silmänliikkeet. Nämä jälkimmäiset liikkeet ovat osa silmän stabiloinnin vestibulaarisia refleksejä, ja niistä keskustellaan vestibulaarisen hermon kanssa. Vestibulaarikappaleessa käsitellään myös nystagmusta (silmän edestakaisin liikkuminen).

Kaikki keskushermoston tuottamat silmien liikkeet ovat konjugaatteja (ts. Molemmat silmät liikkuvat samaan suuntaan pitääkseen silmät kohdistettuna kohteeseen) lukuun ottamatta lähentymistä, joka lisää silmät keskittymään lähellä oleviin esineisiin. Vapaaehtoinen vaakasuuntainen katse yhteen suuntaan alkaa vastakkaisista etusilmäkentistä (sijaitsevat etulohkon premotorisessa aivokuoressa). Tällä alueella on ylempiä motorisia hermosoluja, jotka projisoituvat kontralateraaliseen paramedian pontine reticular -muodostukseen (PPRF), joka on aivorungon lateraalisen katseen järjestävä keskus. PPRF heijastuu ipsilateraaliseen abducens-ytimeen (aiheuttaen silmien sieppauksen tällä puolella). Siellä on kuituja, jotka ulottuvat abducens-ytimestä, joka sijaitsee kaudaalisissa ponsseissa, keskiaivojen vastakkaiseen okulomotoriseen ytimeen. Projisointireitti on mediaalinen pitkittäinen fasciculus (MLF). Silmämoottorin ydin aktivoi sitten mediaalisen peräsuolen, lisäämällä silmää seuratakseen sieppaavan silmän.Tämä on kaavamaisesti esitetty kuvassa 4-9 vapaaehtoiselle vaakasuoralle katseelle vasemmalle.

Etuosan silmäkenttien vaurioituminen estää aluksi vapaaehtoisen katseen loukkaantuneesta etulohkosta. Se kuitenkin paranee ajan myötä. PPRF: n vaurioituminen poistaa kyvyn katsoa kohti vaurion sivua. MLF: n vaurio tuottaa utelias havainto ”ydinsisäisestä oftalmoplegiasta”, jossa potilas pystyy sieppaamaan silmän, mutta adduktoiva silmä ei seuraa sitä. Lisäksi sieppaavassa silmässä on jonkin verran nystagmusta.

Pystysuuntaisella katseella (Kuva 4-10) ei ole yhtä keskusta aivokuoressa. Kuoren hajanainen rappeutuminen (kuten dementialla) voi heikentää kykyä liikuttaa silmiä pystysuunnassa (etenkin ylöspäin). pystysuoran katseen keskus (keskiaivoissa – rostraalinen interstitiaalinen ydin). Tämän ytimen rappeutuminen (kuten voi esiintyä harvoissa olosuhteissa, kuten progressiivinen supranukleaarinen halvaus) voi poistaa kyvyn katsoa ylös tai alas. Lisäksi näiden kahden välillä on yhteyksiä Keskiaivon selkäosaan kohdistuva paine, kuten käpälikasvaimen aiheuttama paine, voi keskeyttää nämä kuidut ja estää kohoamisen (Parinaud-oireyhtymä).

Silmien liikkeiden sujuva seuranta tapahtuu am malmipiirireitti, joka sisältää visuaalisen assosiaation alueet (tarpeen visuaalisen kohteen kiinnostuksen kiinnittämiseksi) ja pikkuaivon. Aivovauriot aiheuttavat usein nykiviä, koordinoimattomia silmien liikkeitä.

Pupillaritoiminta

Iiris saa sekä sympaattisen että parasympaattisen innervaation: (1) sympaattiset hermot innervoivat pupillin dilator-lihaksia; ja (2) parasympaattiset hermokuidut (CN III: sta) innervoivat pupillaarista ahtauttavia (sulkijalihaksia) lihaksia sekä silmälaitetta linssin sijoittamiseksi. Kuvissa 4-7 ja 4-8 on esitetty näiden kahden järjestelmän alkuperä ja kulku.

Normaalin valvetilan aikana sympaattiset ja parasympaattiset ovat tonaalisesti aktiivisia. Ne välittävät myös refleksejä riippuen osittain emotionaalisuudesta ja ympäröivästä valaistuksesta. Pimeys lisää sympaattista sävyä ja tuottaa pupillodilaatiota. Lisääntynyt valo tuottaa lisääntynyttä parasympaattista sävyä ja siten pupillikonstriktiota (tämä liittyy myös lähinäköön majoitukseen). Unen aikana sympaattinen sävy on masentunut ja pupillit ovat pieniä. Normaali hereillä olevan oppilaan koko on keskimääräisellä ympäristön valaistuksella 2-6 mm. Iän myötä oppilaan keskimääräinen koko pienenee. Noin 25%: lla yksilöistä on epäsymmetrisiä pupillia (anisokoria), joiden ero on yleensä halkaisijaltaan alle 0,5 mm. Tämä on pidettävä mielessä, kun taudille määritetään epäsymmetria, varsinkin jos neurologisista toimintahäiriöistä ei ole muita merkkejä.

Sängyn vieressä ensimmäinen askel oppilaan toimintahäiriön arvioinnissa on lepokoon ja muodon havaitseminen. Pieni oppilas ehdottaa sympaattista toimintahäiriötä; suuri oppilas, parasympaattinen toimintahäiriö. Molempien järjestelmien menetys jättää yhden reagoimattoman, keskiasennon pupillin, halkaisijaltaan 4-7 mm, koon vaihdellessa yksilöstä toiseen. Tämä näkyy useimmiten henkilöillä, joilla on keskiaivoja tuhoavia leesioita (ks. Luku 17).

Pupillaryreflexes

Seuraavaksi arvioidaan pupillireflex-osan eheys. Parasympaattista toimintaa testataan antamalla potilaan mukautua: katsomalla ensin etäinen esine, jolla on taipumus laajentaa oppilaita, ja sitten katsomalla nopeasti lähellä olevaa esinettä, jonka pitäisi saada oppilaat supistumaan. Lisäksi oppilaat supistuvat, kun potilasta pyydetään lähentymään, mikä on helpointa saada heidät katsomaan nenäänsä. Pretectal-aluetta vahingoittavia harvinaisia olosuhteita, jotka vaikuttavat eri tavalla lähentymisen tuottamaan supistukseen, mutta eivät majoituksen tuottamaan. Yleisempi on valoheijastuksen menetys säilyttämällä majoitustilat ja lähentyvä pupillikonstriktio (tätä on kutsuttu Argyll-Robertsonin oppilaana). Tämä voi johtua perifeerisen autonomisen hermoston vaurioista tai keskiaivojen pretektaalisten alueiden vaurioista. Yleensä esiintyy vaihtelevia määriä sympaattista osallistumista, jolloin oppilas on pieni lepotilassa. Vaikka tähän liittyi aiemmin korkea-asteen kuppa, Argyll-Robertsonin oppilaan nähdään useimmiten liittyvän diabetes mellituksen autonomiseen neuropatiaan.

Valoheijastin testataan valaisemalla ensin yksi silmä ja sitten muut. Sekä suoraa reaktiota (supistuminen valaistussa silmässä) että konsensusreaktiota (supistuminen vastakkaiseen silmään) tulee noudattaa. Suorat ja yksimieliset vastaukset ovat yhtä voimakkaita, koska molemmilta verkkokalvoilta on samanlainen kahdenvälinen panos pretektaalialueelle ja Edinger-Westphal-ytimiin (katso kuva 4-7).

Pupillodilaatio, joka voidaan testata pimentämällä tilaa tai yksinkertaisesti varjostamalla silmiä, tapahtuu sympaattisen hermoston aktivoitumisen ja siihen liittyvän parasympaattisen eston vuoksi. Äkillinen myrkyllinen ärsyke, kuten puristus (erityisesti kaulaan tai rintakehään), aiheuttaa aktiivista kahdenvälistä pupillodilaatiota. Tätä kutsutaan cilio-selkäydinrefleksiksi ja se riippuu pääasiassa aistihermokuitujen eheydestä alueelta, rintakehän ylemmistä sympaattisista motorisista hermosoluista (T1-T3 sivusarvi) ja nousevasta kohdunkaulan sympaattisesta ketjusta (katso kuva 4-8). Laskeutuvien sympaattisten reittien keskeytyksellä aivorungossa ei usein ole vaikutusta refleksiin. Siksi, jos potilaalla on supistunut oppilas, joka oletettavasti on toissijainen sympaattisen sävyn menetyksen vuoksi, siliospinaalisen refleksin puuttuminen viittaa perifeeriseen sympaattiseen denervaatioon tai, jos muita neurologisia merkkejä esiintyy, rintakehän ylemmän selkäytimen vaurioihin. Refleksin esiintyminen masentuneesta lepäävästä sympaattisesta sävystä huolimatta viittaa laskeutuvien keskustan sympaattisten reittien vaurioitumiseen.

Hornerin oireyhtymä on sympaattinen sympaattisen järjestelmän vaurioista johtuvien merkkien tähdistö. Hikoilu on masentunut kasvojen kasvoissa. denervaation puolella yläluomesta tulee hieman ptoottinen ja alempi kansi on hieman kohonnut Mullerin lihasten denervaation vuoksi (sileät lihakset, jotka aiheuttavat pienen määrän kannen avautumisääntä valppauden aikana). Vasodilaatio näkyy ohimenevästi ipsilateraalisten kasvojen yli, ja kasvot voivat olla punastuneita ja lämpimiä. Nämä poikkeavuudet nähdään pupillokonstriktion lisäksi yhdessä perifeerisen kohdunkaulan sympaattisen järjestelmän vaurioiden kanssa.

Viimeinen hermosolu kohdunkaulan kraniaalisen sympaattisen reitin varrella syntyy ylemmästä kohdunkaulan ganglionista ja lähettää sen aksonit päähän plexuksina, jotka ympäröivät sisäisiä ja ulkoisia kaulavaltimoita. Sisäisen kaulavaltimon plexuksen aiheuttamat vauriot (kuten keskikorvan alueella) aiheuttavat mioosia (pieni oppilas) ja ptoosia ja hikoilun menetystä vain otsa-alueella – sisäisen kaulavaltimon tarjoaman kasvojen alueella. Ylemmän kohdunkaulan ganglionin vauriot aiheuttavat samat ongelmat, paitsi että hikoilun menetys tapahtuu koko kasvojen puolella. Ulkoisen kaulavaltimon punoksen tuhoaminen aiheuttaa hikoilua kasvoille, joka säästää otsaa, ilman pupillin tai silmäluomen muutoksia. Kohdunkaulan sympaattisen ketjun alaosan vauriot (esim. Kilpirauhasen karsinooma) aiheuttavat Hornerin oireyhtymän, jossa kasvojen ja kaulan hikoilu menetetään, ja jos vaurio on rintakehän ulostulossa (kuten vatsan kärjen kasvaimet). aivorungon ja kohdunkaulan selkäytimen vauriot, jotka laskevat sympaattisia reittejä, aiheuttavat Hornerin oireyhtymän ja hikoilun masennuksen koko kehon puolella. Selkäydinvammat T1-T3: n alapuolella aiheuttavat hikoilun menetyksen vaurion tason alapuolella, mutta ei Hornerin oireyhtymää. Hikoiluvaurioiden testaaminen voi siksi olla erittäin hyödyllistä vaurion paikantamisessa. Yksinkertainen, mutta sotkuinen tapa testata hikoilulla tarkoitetaan potilaan lämmittämistä ja tarkkaillaan epäsymmetristä hikoilua tärkkelyksen ja jodin avulla.Testattavat osat maalataan jodivalmisteella (esim. otsa, poski, niska, käsi ja jalka) ja sitten, kun ne ovat kuivia, alueet pölytetään tärkkelyksellä. Kun potilas hikoilee lämmitettynä peitteillä (testattujen alueiden peittäminen muovilla on hyödyllistä), jodi juoksee tärkkelykseen ja mustaa sen. Epäsymmetriat ovat suhteellisen helposti havaittavissa.

Amblyopia

Ennen tämän silmänliikkeitä koskevan keskustelun päättämistä olisi tarkoituksenmukaista sanoa muutama sana ”amblyopiasta” (kirjaimellisesti ”himmeä silmä”). Tämä on tila, jossa yksi silmä ajautuu selvästi pois kohdasta ( jotkut ovat kutsuneet sitä ”vaeltavaksi silmäksi”) ent ei ole tietoinen tästä eikä näe kaksinkertaista.

Tämä on vakavinta lapsilla ja johtuu kahdesta syystä. Ensinnäkin se voi johtua vakavasta lihasheikkoudesta tai arpeutumisesta. Tässä tapauksessa lapsi ei voi pitää kahta silmää kiinnitettynä samaan kohteeseen. Toinen syy on huono näkö (yleensä yhdessä silmässä). Syy siihen, että kaksinkertaista näkemystä ei ole, on se, että aivot ”sammuttavat” syötteen pahasta silmästä. Syy tähän on niin huono pienillä lapsilla, että funktionaalisesti ”sammutetut” synapsit menettävät myöhäiseen lapsuusiän saakka tosiasiallisesti yhteytensä hermosoluihin visuaalisen kuoren tasolla. Nämä synapsit korvataan ehjän silmän kuitujen synapseilla ja potilas sokeutuu pysyvästi tuossa silmässä. Silmän ”sammuttaminen” yhdeksi jatkuvaksi kuukaudeksi jokaiselle elämänvuodelle (ts. 5 suoralle kuukaudelle 5-vuotiaana) riittää aiheuttamaan pysyvän sokeuden. Tätä ei tapahdu murrosiässä tai aikuisuudessa, koska synapsi on vakiintunut. Mielenkiintoista on, että pupillin valorefleksi ei vaikuta, koska ulkonemat verkkokalvosta pretectumiin ovat ehjät.

Hoidon tarkoituksena on pakottaa potilas käyttämään silmiä ainakin osan päivästä (samalla kun se tarjoaa mahdollisimman paljon visuaalista korjausta sairastuneelle silmälle). Tämä tapahtuu usein korjaamalla ”hyvä silmä” koulun aikana (hallitummassa ympäristössä).

Kysymykset

Määritä seuraavat termit:

strabismus , sieppaaminen, lisääntyminen, kohoaminen, masennus, lähentyminen, majoitus, diplopia, mioosi, mydriaasi, likinäköisyys, hyperopia, konjugaatti, yksimielinen, ekstraokulaarinen, amblyopia, ptoosi, anisocorea.

4-1. Mitkä lihakset olisivat aktiivisia oikeassa ja vasemmassa silmässä, kun katsot ylös ja oikealle?

4-2. Mitkä lihakset olisivat aktiivisia oikeassa ja vasemmassa silmässä, kun katsot alas ja vasemmalle?

4-3. Missä asennossa potilaan pää on (diplopian estämiseksi), jos hänen oikea trochlear-hermonsa vaurioituu?

4-4. Kun potilaalla on kaksoisnäkö, missä asennossa heillä on kauimmin erotetut kuvat?

4-5. Mikä on horisontaalisen kaksoiskuvan (missä kuvat ovat vierekkäin) merkitys pystysuoran sijaan diplopia?

4-6. silmä (normaalisti liikkuva tai heikko) näkee kuvan, joka on kauimpana siirtynyt näkökeskestä?

4-7. Missä on kortikaalikeskus, joka ohjaa sivuttaista katseita? Missä aivorungon sivukatsomuskeskus on?

4-8. Onko aivokuoressa pystysuoraa katseen keskusta? Onko aivorungossa pystysuoraa katseen keskusta?

4-9. Mitkä ovat ptoosin mahdolliset syyt?

4-10. Mitkä ovat Hornerin oireyhtymän osat?

4-11. Mitkä ovat sympaattisten ja parasympaattisten hermojen tehtävät kiertoradalle?

4-12. Missä pupillin valorefleksin aivorungon keskus on?