May-Thurnerin oireyhtymä – jota kutsutaan myös iliokavalin kompressio-oireyhtymäksi, Cockettin oireyhtymäksi tai sylkiluunan laskimoiden kompressio-oireyhtymäksi – esiintyy toissijaisesti vasemman sääriluun puristumisen seurauksena ylivoimainen oikea sääriluun valtimo. Virchow oli ensimmäinen kirjailija, joka hyvitettiin kuvaamaan sylkiluun laskimoiden puristusta. Vasta vuonna 1957 May ja Thurner toivat paljon huomiota anatomiseen muunnokseen, jonka ajateltiin olevan vastuussa Virchow’n havainnoinnista. He havaitsivat, että oikea sääriluun valtimo puristi vasemman sääriluun laskimoon viidennen lannerangan. vasen iliofemoraalinen syvä laskimotromboosi (DVT).

Etiologia ja esiintyvyys

May-Thurnerin oireyhtymän ilmaantuvuutta ei tunneta ja se vaihtelee 18–49%: lla potilaista, joilla on vasemmanpuoleinen alaraajan DVT. .2 Yhdysvalloissa tapahtuu vuosittain lähes 600 000 sairaalahoitoa DVT: n takia. DVT on yleisempää vasemmassa alaraajassa kuin oikeassa, ja May-Thurnerin oireyhtymää pidetään riskitekijänä potilaille, joilla on vasemmanpuoleinen iliofemoraalinen DVT. May ja Thurner olettivat, että ohittavan oikean suoliluun valtimon krooniset pulssit johtivat ”kannustimen” kehittymiseen laskimon seinämässä ja että tämä kannustin johtaisi osittaiseen laskimotukkeeseen (kuva 1). vierekkäisten valtimospulssien aiheuttama laskimoseinä johtaa elastiinin ja kollageenin kertymiseen, mikä edistää kannustimen muodostumista.3 Kroonisten valtimoiden pulsaatioiden lisäksi sääriluunan mekaaninen puristus paksuseinämisellä ohittavalla sylkirauhasen valtimolla johtaa laajaan paikalliseen intimaaliseen lisääntyminen, heikentynyt laskimopalautus ja laskimotromboosi.4 Suonen seinämän mekaanisten muutosten lisäksi suurimmalla osalla potilaista havaitaan testattuna hyperkoaguloivia tiloja.Kolbel ym. vasemman suoliluun laskimoiden puristus on yleisin variantti, joka nähtiin May-Thurnerin oireyhtymässä; kuitenkin useita muita muurahaisia on kuvattu kirjallisuudessa. Vasemman yhteisen sylkilaskimon puristus vasemman sisäisen sylkivaltimon avulla, 6 oikean yhteisen sylkiluun laskimo oikean sisäisen lonkkavaltimon avulla, 7 alemman vena cavan puristus oikean yhteisen sylkivaltimon8 ja oikeanpuoleisen May-Thurnerin oireyhtymän avulla potilaalla, jolla on vasemmanpuoleinen alempi vena cava9, on kaikki kuvattu.

Esittely

May-Thurnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla on tyypillisesti yksipuolinen (vasen) alaraajan turvotus ja kipu. Tämän sairauden taipumus näkyy nuorilla naisilla heidän toisella neljännellä vuosikymmenellään pitkäaikaisen immobilisoinnin tai raskauden jälkeen. Sairausprosessin kroonisen luonteen vuoksi potilailla voi esiintyä myös post-tromboottiseen oireyhtymään liittyviä stigmoita, kuten pigmentaation muutoksia, suonikohjuja, kroonista jalkakipua, laskimotulehdusta ja uusiutuvia ihohaavaumia.4 Selkäkivun laskimoiden puristumisen kliiniset vaiheet kuvattiin kirjoittanut Kim et ai., 10 ja sisältävät: Vaihe I, oireeton sylkilaskimon puristus; Vaihe II, laskimonsisäisen kehityksen kehittyminen; Vaihe III, vasemman syvän laskimonsisäisen laskimotukoksen kehitys.

Diagnoosi

May-Thurnerin oireyhtymän diagnoosi perustuu vasemman alaraajan turvotuksen ja kivun kliiniseen esitykseen yhdessä kompression radiologisten todisteiden kanssa. May-Thurnerin oireyhtymän diagnoosi ei kuitenkaan aina ole suoraviivaista. Doppler-ultraääni havaitsee, onko DVT: tä lonkkara-aluksissa, mutta se ei pysty visualisoimaan sääriluun laskimoiden puristusta ja kannustimia. Muita diagnostisia toimintamuotoja ovat vatsan laskettutomografia (CT), CT-venografia, magneettiresonanssiventografia (MRV), laskimonsisäinen ultraääni (IVUS) ja tavanomainen venografia. Kibbe et ai. 11 käytti vatsan helikaalista CT-skannausta vasemman yhteisen sylkirauhasen laskimopuristumisen ilmaisun määrittämiseksi oireettomassa populaatiossa (kuva 2). He havaitsivat, että kahdella kolmasosalla kaikista tutkituista potilaista oli vähintään 25% vasemman suoliluun laskimon puristus. Kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että vasemman suoliluun laskimon puristus voi olla normaali anatominen havainto ja että vatsan TT-skannaus on tarkka määritettäessä, onko vasemman sydämen laskimopuristus läsnä. Vatsan CT-skannauksen käytölle on kuitenkin rajoituksia määritettäessä, onko lonkkarauhasen laskimopuristus läsnä. CT-skannaukset saatiin laskimonsisäisen boluksen valtimovaiheessa, mikä rajoittaa suonen rekonstruoinnin ja suoritettavan analyysin tyyppiä. CT-venografiaa voidaan käyttää tehokkaana lisämuotona, jos tunnetaan DVT.Chung ym .12 havaitsivat, että TT-venografia oli yhtä spesifinen ja erittäin herkkä DVT-diagnoosissa verrattuna-ultraääniin ja tarkasti rajattuun laskimoanatomiaan ja läsnä olevan trompin laajuuteen. CT-venografian rajoitus sisältää kyvyttömyyden hallita potilaan tilavuuden tilaa, mikä voi johtaa vasemman suoliluun laskimoiden puristumisasteen korostamiseen dehydratoidulla potilaalla. Perinteinen May-Thurnerin oireyhtymän diagnoosin ”kultastandardi” on tavanomainen venografia, joka voi olla diagnostista ja terapeuttista, kun käytetään endovaskulaarista hoitoa (kuva 3.) Ei-invasiivisia kuvantamismenetelmiä käytetään yhä useammin DVT: n ja sylkiluun puristumisen diagnosoinnissa. Edellä mainitut kuvantamistavat voivat auttaa suunnittelemaan katetriohjatun tromboosin ilman alkuperäistä tarvetta perinteiselle venografialle.Nämä ei-invasiiviset kuvantamistavat ovat yksinkertaisia, tehokkaita ja kustannustehokkaita diagnosoimaan sylkiluun puristumiseen liittyvää DVT: tä. 3

Hoitomenetelmät

May-Thurnerin oireyhtymää sairastavat potilaat ovat yleensä oireettomia, joten sitä ei tunnisteta, ennen kuin oireet kehittyvät. Oireisen May-Thurnerin oireyhtymän hoito on kehittynyt vuosien varrella perinteisestä avoimesta korjauksesta vähemmän invasiiviseen endovaskulaariseen korjaukseen. Hoidon tarkoituksena on poistaa läsnä oleva trombi tromboosin jälkeisen oireyhtymän ehkäisemiseksi ja vasemman suoliluun laskimon taustalla olevan puristuksen korjaamiseksi. merkittävä enemmistö May-Thurnerin oireyhtymää ja tromboosia sairastavista aikuisista kehittää heikentävää post-tromboottista oireyhtymää.13 Historiallisesti on käytetty useita kirurgisia toimenpiteitä oireiden lieventämiseksi ja taustalla olevan kompression korjaamiseksi, kuten venovenoosinen ohitus autologisella laskimolla, kudoshihnan luominen nosta ylivoimainen oikea sääriluun valtimo, kohdun valtimon uudelleensijoittaminen ja intraluminaalisen kannuksen poisto laastarin venoplastialla. Perinteinen avoin korjaus on tuottanut vaihtelevia tuloksia, ja endovaskulaarisen tekniikan ja tekniikan myötä tukihoito sisältää nyt yhdistelmän kirurgisia ja endovaskulaarisia lähestymistapoja.Ensimmäinen tunnettu raportti May-Thurnerin oireyhtymän hoidosta vain endovaskulaarisin keinoin oli Berger14 et al. vuonna 1995, joka sijoitti onnistuneesti laskimostentin lonkkakompression lievittämiseksi. Useat myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet tehokkuuden sääriluun laskimoiden puristuksen hoidossa trombektomialla ja endovaskulaarisella stentillä. Perinteisesti käytettiin yksinomaan kirurgista trombektomia. Jos stenttiä ei kuitenkaan asetettu myöhemmin, uudelleen sulkemista

tapahtui noin 70%: lla hoidetuista potilaista. 17 Katetrisohjattu trombolyysi urokinaasilla tai t-PA: lla vähentää hyvin hyytymiskuormitusta liuottamalla läsnä oleva trombi (kuva 4). Paikallinen trombolyyttinen hoito suoritetaan yleisesti systeemisen trombolyyttisen hoidon yhteydessä havaittavan suuren verenvuodon riskin pienentämiseksi. Vaihtoehtoisesti mekaanista trombolyyttiä on käytetty lyyttisen infuusioajan ja komplikaatioiden vähentämiseksi. Trombektomian jälkeen laskimotukoksen korjaamiseen käytetään stentin asettamista angioplastiaa. Pelkästään stentin implantointi vs. angioplastia on tehokkaampi laskimotukoksen lievittämisessä.18 Osallistuvan segmentin uudelleenanalysointiin kuuluu langan kulkeminen okkluusion läpi ja aluksen yleensä esilehtiminen. Itse laajenevia stenttejä käytetään laskimojärjestelmässä, koska ne voivat kattaa pitkiä matkoja, ne on helppo peittää uudelleen ja niillä on riittävä kestävyys. Ilmapallolla laajennettavissa olevia stenttejä voidaan käyttää tarvittaessa (riittämätön vaste esilaajennukseen / itsestään laajenevaan stenttiin). Stentin laajentaminen alempaan vena cavaan (IVC) voidaan tehdä lisäämättä kontralateraalisen sylkilaskimoiden tukkeutumisen riskiä.19 Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että lonkkastentin pidentäminen nivelsiteiden alapuolella tavallisessa reisilaskimoon laskimoiden sisäänvirtauksen varmistamiseksi lisäävät stentin restenoosin riskiä. 20,21 Nämä tulokset ovat kuitenkin olleet kiistanalaisia, eikä tähän mennessä ole yksimielisyyttä laskimoiden stentin riskistä nivusiteen alapuolella. Pitkäaikainen 5 vuoden läpäisykyky stentin implantoitavilla potilailla vaihtelee välillä 74–80% .5,21 Pystykykyyn voi vaikuttaa silmän sulkeuman määrä. Potilailla, joilla on krooninen täydellinen okkluusio (kuten May-Thurner -potilailla), läpäisevyysaste on alhaisempi verrattuna potilaisiin, joilla on vain stenoottisia esteitä.20 Tämä on johtanut yhdistettyjen kirurgisten ja endovaskulaaristen lähestymistapojen lisääntymiseen potilaille, joilla on täydelliset laskimotukokset myöhään 1990-luku ja 2000-luvun alku. Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyi tyypillisesti reisiluun venektomia, täydellinen trombuspoisto stentin sijoittamisella. Kolbel et al5: n ja Wahlgren et ai 22: n osoittamat tulokset ovat osoittaneet, että nyt samanlaiset tulokset voidaan saavuttaa pelkästään endovaskulaarisella stentillä.Endovaskulaarisen stentin yhteydessä esiintyy useita komplikaatioita, mukaan lukien stentin migraatio, stentin murtuma, retroperitoneaalinen verenvuoto ja varhainen stentin tromboosi. Potilaat antikoaguloidaan rutiininomaisesti trombektomian ja laskimotenttiasennuksen jälkeen jopa 6 kuukauden ajan stentin sisäisen restenoosin minimoimiseksi. Stentin restenoosiin liittyy useita tekijöitä antikoagulanttien käytöstä huolimatta, mukaan lukien viimeaikainen trauma, tromboottinen sairaus, trombofilia ja stentti nivelsiteiden alapuolella. 23

Päätelmä

May-Thurnerin oireyhtymä haastaa edelleen harjoittajia tähän päivään saakka. Sillä voi olla heikentäviä seurauksia, jotka johtuvat tromboottisesta post-oireyhtymästä. Yhä useammin kierteisestä TT-skannauksesta on tulossa standardi iliofemoraalisen laskimotromboosin diagnosoinnissa. May-Thurnerin oireyhtymän hoito on kehittynyt muutaman viime vuosikymmenen aikana suosien endovaskulaarista hoitoa ensisijaisena hoitona. Varhaisen tunnistamisen ja aggressiivisen hoidon myötä May-Thurnerin oireyhtymä voi olla hyvin hoidettu sairaus.

1. Toukokuu R, Thurner J.Syy lantion suonien pääosin sinistraaliseen esiintymiseen. Angiologia 1957; 8: 419–427.2. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Perkutaaninen angiojet-trombektomia laajojen syvä laskimotromboosien hoidossa. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179–185.3. Oguzkurt L, Ozkan U, Tercan F, Koc Z.Kylkiluun laskimoiden (May-Thurner) oireyhtymän ultraäänitutkimus. Diag Interv Radiol 2007; 13: 152–155.4. Paroni HC, Sharms J, Wayne M.Iliac-laskimoiden puristusoireyhtymä: Uusi hoitomenetelmä. Am Surg 2000; 66: 653–655,5. Kolbel T et ai. Krooninen sääriluun laskimotukos: Endovaskulaarisen rekanalisoinnin välitulokset. J Endovasc Ther 2009; 16: 483–491,6. Dheer S, Joseph AE, Drooz A.Retroperitoneaalinen hematooma, jonka aiheuttaa repeytynyt lantion varix potilaalla, jolla on suoliluun laskimoiden puristusoireyhtymä. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 387–390,7. Molloy S, Jacob S, Buckenham T, et ai. Oikean yhteisen suoliluun valtimon puristus: Epätavallinen anatominen muunnos. Cardiovasc Surg 2002; 10: 291–292,8. Fretz V, Binkert A.Alkuperäisen vena cavan puristus oikean suoliluun valtimoon: Harvinainen variantti May-Thurner -oireyhtymästä. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1060–1063,9. Burke RM, Rayan SS, Kasirajan K et ai. Epätavallinen oikeanpuoleisen May-Thurner-oireyhtymän tapaus ja sen hallinnan tarkastelu. Vaskulaarinen 2006; 14: 47–50.10. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venografinen anatomia, tekniikka ja tulkinta. Julkaisussa: Kim D, Orron DE (toim.) Perifeerinen verisuonten kuvantaminen ja interventio. St Louis (Missouri); Mosbyn vuosikirja; 1992, s. 269–349,11. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin A, et ai. Särmälaskimoiden puristus oireettomassa potilasryhmässä. J Vasc Surg 2004; 937–943.12. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI et ai. Akuutti iliofemoraalinen syvä laskimotromboosi: taustalla olevien anatomisten abdnormaalien arviointi spiraalilla CT-venografialla. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 249–256,13. Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM et ai. May-Thurner -oireyhtymä (suolilaskimon puristus) ja tromboosi murrosikäisillä. Lasten verisyöpä 2006; 47: 834–838.14. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac-puristusoireyhtymä, jota hoidetaan stentin sijoittamisella. J Vasc Surg 1995; 21: 510–514.15. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et ai. Sylkiluun laskimoiden (May-Thurner) oireyhtymän endovaskulaarinen hallinta. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 823–836,16. Schwarzbach MH, Schumacher H, Böckler D, et ai. Kirurginen trombektomia, jota seuraa intraoperatiivinen endovaskulaarinen rekonstruktio oireisen ilio-reisiluun laskimotromboosin vuoksi. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 58–66.17. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, et ai. Laskimon kannustimen aiheuttama vasemman sylkirauhasen laskimotromboosi: Hoito trombektomialla ja stentin implantilla. J Vasc Surg 1998; 28: 492–497,18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. Ballooniangioplastian rajoitukset laskimoiden ahtaumalle. J Vasc Surg 1991; 14: 340–345,19. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. laskimoiden ulosvirtauksen stentti kroonisessa laskimoissa kroonisessa laskimoissa: pitkäaikainen stenttiin liittyvä tulos, kliininen ja hemodynaaminen tulos. J Vasc Surg 2007; 46: 979–990,20. Neglen P, Tackett TP, Raju S. laskimoiden stenttiä nivelsiteiden yli. J Vasc Surg 2008; 48: 1255–1261,21. Huppu DB, Alexander JQ. Iliofemoraalisen laskimoiden okklusiivisen taudin endovaskulaarinen hallinta. Surg Clin North Am 2004; 84: 1381–1396,22. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. endovaskulaarinen hoito postthrombotic-oireyhtymässä. Vasc ja Endovasc Surg 2010; 44: 356–360.23. Knipp et ai. Tekijät, jotka liittyvät tulokseen oireenmukaisen sylkiluunan laskimoiden kompression oireyhtymän jälkeen. J Vasc Surg 2007; 46: 743–748.

Omar Al-Nouri, DO, MS * ja Ross Milner, MD§ Kirurgian osastolta ja § Vaskulaarisen ja endovaskulaarisen kirurgian osastolta, Loyolan yliopiston lääketieteellinen keskus, Maywood, Illinois.Osoite kirjeenvaihtoon: Al-Nouri, DO, MS, Loyolan yliopiston lääketieteellinen keskus, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.