41-vuotias armeija rekrytoija saapui klinikalle valittamalla näön menetyksestä. Samana aamuna herätessään hän oli huomannut pienen päänsäryn ja näön hämärtymisen vasemmassa silmässä. Muutamaa minuuttia myöhemmin hänellä ei ollut ääreisnäköä. Yhden tunnin kuluessa ibuprofeenin ottamisesta 400 mg, hänen päänsärky oli kadonnut ja hänen näönsä oli parantunut. Potilas tunsi olonsa riittävän menemään töihin, mutta muutama tunti myöhemmin hän huomasi vaikeuksia ääreisnäkymässään oikealla puolella. Hän ei ilmoittanut pahoinvointia tai oksentelua. Aikaisemmin ei ollut ollut päänsärkyä tai näköongelmia. Miehen kirurgiseen historiaan sisältyi kilpirauhasen poisto ja tonsillektomia. Potilas otti parhaillaan levotyroksiinia (Synthroid); hän oli allerginen penisilliinille.

Tutkimus

Potilas oli 5 jalkaa 10 pitkä ja painoi 214 paunaa. Elintoimintoihin sisältyi lämpötila 97,7 ° F, pulssi 82 lyöntiä minuutissa ja verenpaine 118/83 mm Hg. Hänen näöntarkkuutensa Snellen-silmäkaaviossa oli 20/40 oikealla ja 20/25 vasemmalla. Oppilaat olivat tasaisesti pyöreitä ja reagoivat valoon yhtä hyvin. Sidekalvot olivat selkeät. Fundoskopia paljasti selkeät levymarginaalit eikä osoittanut verisuonien poikkeavuuksia. Keskinäkö molemmissa silmissä ja perifeerinen näkemys vasemmalla puolella olivat ehjät. Oikeanpuoleinen perifeerinen näkemys kuitenkin heikentyi sivu-, ylempi- ja ala-alueissa. Potilaan korvakalvot näyttivät normaalilta. Kallon hermot olivat vakavasti ehjät. Syvän jänteen refleksit olivat yhtä suuret kahdenvälisesti ylä- ja alaraajoissa. Romberg-testi oli negatiivinen.

diagnoosi

Ensimmäinen vaikutelmani oli, että aivolisäkkeen kasvain aiheuttaisi ajallisia hemianopioita. Keskustelin tapauksesta yhteistyössä toimineen lääkärini kanssa, joka suositteli silmälääkärin kuulemista päivystyksessä. Vaikka olin päättänyt, että potilaan oli mentävä päivystyspoliklinikalle jatkokäsittelyä varten, soitin puhelun silmälääkäriin. Hän oli samaa mieltä vaikutelmastani ja suositteli matkaa ED: ään magneettikuvauksen, magneettikuvausangiografian (MRA), täydellisen verenkuvan, punasolujen sedimentaationopeuden ja C-reaktiivisen proteiinin suhteen. Keskustelin suunnitelmasta potilaan kanssa ja ilmoitin ED: lle.

Odottamattomat löydöt

ED-lääkäri ei löytänyt muita neurologisia puutteita. MRI paljasti kuitenkin: (1) akuutit infarktit mediaalisessa ja taka-vasemmassa takaraivon lohkossa, pienet infarktit vasemman syvän vasemman ja mediaalisen vasemman temporaalilohkon; (2) subakuutti-krooninen infarkti etumaisessa keskivälisessä oikeassa niskakyhmässä; ja (3) krooninen pieni infarkti oikeassa pikkuaivossa. MRA osoitti epänormaalin polttovian distaalisessa posteriorisessa aivovaltimossa.

Potilas otettiin vastaan ja aloitettiin antikoagulaatiohoito. Sairaalan aikana hänelle tehtiin laaja työ. Kaulavaltimon ultraääni oli normaalia. Echokardiogrammi paljasti matalan 45-50%: n ejektiofraktion, ja löydökset olivat positiivisia oikealta vasemmalle-shuntteja vanhentumisen yhteydessä. Tämä johti lopulta transesofageaaliseen echokardiogrammiin, joka osoitti matalan normaalin tai lievän vasemman kammion systolisen toimintahäiriön normaaleilla venttiileillä ja patentoidulla foramen ovalella (havaittu 25%: lla väestöstä).

Ennen potilaan purkamista potilas ei ollut sensomotorisia puutteita. Hänen kognitiivinen kokeensa oli merkityksetön. Purkautumisen yhteydessä ainoa epänormaali havainto oli näkökentän vika, joka sijaitsi pääasiassa oikeassa yläkvadrantissa. Potilas vapautettiin varfariinista (Coumadin), jota häntä kehotettiin jatkamaan eliniän ajan. Hänen patentoidulle foramen ovalelle ei suositeltu leikkausta.

Seuranta

Tarkistin potilaan paranemisen useita kuukausia myöhemmin. Hänen näönsä oli palannut normaaliksi. Hänellä oli kuitenkin ollut leikkaus foramen ovale, joka oli veritulppien lähde. Varfariini oli lopetettu, ja potilas ottaa nyt vain kerran päivässä aspiriinia.

Kliiniset vaikutelmat voivat joskus olla harhaanjohtavia. Uskoin aina, että potilailla, joilla on embolinen aivohalvaus, etenkin molemmilla pallonpuoliskoilla, esiintyy muita kliinisiä oireita. Tällä potilaalla ei kuitenkaan ollut puheongelmia, perifeeristä heikkoutta tai epänormaalia kognitiivisia löydöksiä.

Ms. Myers on kiireellistä hoitoa tarjoava perheen sairaanhoitaja Blanchard Valley Health Systemin kanssa Findlayssä Ohiossa.

1. maaliskuuta 2009 julkaistusta kliinisestä neuvonantajasta