JOHDANTO
Nenäväliseinän perforaatio on satunnaisia löydöksiä ENT-tutkimuksessa. Suurimmalla osalla potilaista ei ole oireita (1–3,4), ja arviolta noin kahdella kolmanneksella tartunnan saaneista ihmisistä ei ole nenävaiheita (1,4). Oireiden puuttuminen liittyy suoraan nenän väliseinän rei’ityksen kokoon ja sijaintiin (5).
Potilaat tulevat usein ENT: hen valittamalla hengityksen vinkumista ja nenän kuorintaa ja huomaavat, että heillä on väliseinän perforaatio. Hienovaraisemmat oireet, kuten ilman turbulenssin aiheuttamat erilliset pillit, liittyvät pieniin perforaatioihin. Suurempikokoiset rei’itykset liittyvät rupien esiintymiseen, verenvuotoon, vuotavaan nenään, nenän tukkeutumisen tunteeseen, hajuun, nenäkipuun, päänsärkyyn ja kakosmiaan (6,7,8,9). Jos kosteutta säilytetään nenässä, väliseinän perforaatio on yleensä oireeton. Enemmän, useammin oireita (3,10,11).
Väliseinän perforaatioon (SP) on useita syitä. Yleisin syy on limakalvon limakalvon iatrogeeninen repeämä bilateraalisesti septoplastian tai hematooman muodostumisen aikana leikkauksen jälkeen. Myös granulomatoottisten sairauksien (muun muassa leishmaniaasi, spitaali, Wegener, rhinoscleroma, kuppa), trauman, esimerkiksi nenäveren kemiallisen kauterisoinnin, huumeiden, pääasiassa kokaiinin, voimakkaan verisuonia supistavan aineen, sekä sellaisten tilojen hoito, kuten nenän kortikosteroidit ja nenän vasokonstriktorit.
Tässä artikkelissa korostamme nenän väliseinän perforaation tärkeimmät syyt ja tarkastelemme tällä hetkellä käytettyjä diagnostisia menetelmiä. Tärkeää on, että viimeisimmät artikkelit käsittelevät pääasiassa väliseinän perforaatioiden sulkemisen kirurgista hallintaa, ja harvemmin kirjallisuudessa laajempaa lähestymistapaa etiologiaan ja diagnoosiin.
etiologia
Väliseinän rustovaurioissa esiintyy perforaatioita, jotka johtuvat päällysteen mukoperikondriumin eheyden menetyksestä, verenkierron keskeytymisestä ja siitä johtuvasta nekroosista. Tällaiset vammat voivat olla iatrogeenisiä, traumaattisia, tulehduksellisia, neoplastisia, tarttuvia tai hengittäviä ärsyttäviä aineita (5). Seuraava taulukko esittää väliseinän perforaation tärkeimmät syyt (taulukko 1).
Jatrogeeniset ja traumaattiset syyt ovat yleisimpiä ja esiintyvät leikkauksen jälkeen septoplastian, väliseinän kauterisaation, sädehoidon ja pitkittyneen nenän tamponadin jälkeen (1,3,5,10,12,13). Nasogastrisen putken pitkäaikaista käyttöä kuvataan myös mahdollisina syynä väliseinän perforaatioon (5). Rei’ityksen esiintyminen leikkauksen jälkeen johtuu vastakkaisista mukoperikondriumin repeämistä, loukkaantumisesta ja verenkierron cauterisoinnin menetyksestä nostamalla läppän mukoperikondraalia (14). Nenän leikkauksesta kärsivistä potilaista eniten kärsivät miehet. Se selittää, että miehillä suurempi esiintyvyys miehillä on eniten septoplastiaa (13,15).
Septoplastian jälkeinen väliseinän perforaatio löytyy 1-8% potilaista tutkimuksessa. Jotkut kirjoittajat mainitsevat, että reikien määrä kasvaa, kun se ottaa käyttöön Killianin tekniikan, jolle on tunnusomaista submukosaalinen resektio puuttumatta hännän väliseinään. Jo Cottlen tekniikassa, joka kattaa kaudan väliseinän, yleisimmät komplikaatiot ovat edelleen siirtyminen ja leikkauksen jälkeinen epävakaus (16–19).
Yleisimmät traumaattiset syyt ovat nenän murtumat, rinoliitit, vieraat kappaleet, väliseinän hematoomat ja digitaaliset toistuva manipulointi (1,5,7).
Inhalaattoreiden pitkäaikainen käyttö ärsyttävinä nenän dekongestantteina ja kokaiinina voi johtaa ruston nekroosiin paikallisen verisuonten supistumisen myötä, josta seuraa iskemia, sekä joissakin hänen koostumuksissaan olevasta syövyttävästä komponentista (10). Nenän kortikosteroidien käyttöä pitkällä aikavälillä kuvataan myös perforaatioiden aiheuttajana (5.20), erityisesti naisilla (21). Ja kortikosteroidien ja nenän dekongestantin yhdistelmä näyttää lisäävän perforaatioiden esiintymistä (22).
Edellä mainittujen ärsyttäjien lisäksi kirjallisuudessa on kuvattu useita PS: hen liittyviä aineita: kemialliset ja teolliset pölyt (kromi-, kupari-, suola-, rikkihappo- ja hydrokloridihöyryt) c-happo, sementtipöly, rautaviilat, terva, lasijauhe, soodanatrium, kalsiumoksidi, kalsiumsyanidi, arseeni, elohopea, fosfori ja bentseeni) ja maataloudessa käytettävät aerosolit.
Bakteeri- ja sieni-rinosinusitis ovat tämän taudin tarttuvia syitä. Ne kuuluvat myös tähän ryhmään, kuppa, HIV, tuberkuloosi, rhinosklerooma, rinoesporidoosi, parakokidioidomykoosi ja väliseinän paiseet. Tarttuvien syiden joukossa ovat edelleen ihon leishmaniaasi ja spitaali, jotka ovat edelleen yleisiä Brasiliassa, ja yhä useammat tapaukset on ilmoitettu kaikilla alueilla (7, 23, 24).
Wegenerin granulomatoosi ja sarkoidoosi ovat tulehdussairaudet, jotka liittyvät yleisimmin väliseinän perforaatioon (25).Muut verisuonimuutokset ja kollageeni, systeeminen lupus erythematosus, aiheuttavat myös nenän väliseinän rappeutumista.
Kasvaimia ei koskaan pidä unohtaa erottamalla väliseinän perforaatio. Yleisimmin liitettyjä ovat okasolusyöpä, kryoglobulinemia ja T-solulymfoomat (5,26).
Diagnoosi
Otolaryngologi pystyy helposti diagnosoimaan väliseinän perforaation lääketieteellisen historiansa ja fyysisen tutkimuksensa aikana, ja sen etiologiaa määritellään harvoin. Suurempi diagnostinen selvennys johtuu seuraavista vaiheista: kysymykset nenän oireista, lääkityksen aiemman käytön historiasta ja sosiaalisista tottumuksista, rhinoskopia, nenän endoskopia, väliseinän perforaation havaitseminen ulkonäönä, koona ja sijaintina.
Ensinnäkin diagnoosi riippuu perusteellisen anamneesin saamisesta, leikkauksen, edeltävien nenän hoitojen ja hengitettävien ärsyttävien aineiden, kuten kokaiinin, käytön merkitsemisestä (10) Taulukko 2.
Oireellisina potilailla oli tyypillisiä hengityksen vinkuminen, kuoriminen, nenän tukkeutuminen, rinorrhea, nenän kuivuminen, nenäkipu ja nenäverenvuoto. Nämä valitukset selittyvät pääasiassa nenän turbulentilla ilmavirralla. Laminaarivirtauksen menetys johtaa nenän kuoriutumiseen rei’ityksen reunoilla, mikä puolestaan johtaa muihin mainittuihin oireisiin. Kuiva nenä johtaa kuorimiseen, nenäverenvuotoon, joka on vastuussa myöhemmästä hajusta ja nenän tukkeutumisesta. Hengityksen vinkuminen on suora seuraus porausilman virtauksesta (10).
Fyysisen tutkimuksen aikana on tärkeää arvioida valkeahkojen pisteiden esiintyminen iholla, tunteen menetys ja hermojen paksuneminen, mikä viittaa spitaalidiagnoosiin.
ENT-tutkimuksessa, useimmiten rinoskopian aikana, voidaan tarkastella väliseinän perforaatiota.
Väliseinän rei’itykset voidaan luokitella koon mukaan pieniksi (enintään 1 cm), keskikokoisiksi (1-2 cm) ja suuriksi (yli 2 cm). Koon mittaaminen on tärkeää paitsi oikeudellisissa kysymyksissä myös pääasiassa parhaan hoitovaihtoehdon valinnassa (10). Tämä mittaus voidaan tehdä useilla tavoilla, kaikki hyvin yksinkertainen toteutus. Ensimmäinen on, että kirjallisuus käsittelee mittaussääntöä vierekkäin, joka tapahtuu rhinoscopy. Toinen tekniikka sisältää ompeleen asettamisen rei’ityksen takaosaan ja merkitse pinta hemostaatilla etumarginaaliin sen jälkeen, kun olet suorittanut mitan viivaimella. Lopuksi sitä voidaan käyttää bariumtahnaa rei’ityksen reunoilla ja määritellä rei’ityksen koko sivusuunnassa.
Porauskoko, Pedroza-tutkimus, jossa arvioitiin 68 potilasta, havaitsivat, että 12%: lla oli pieniä rei’ityksiä, 57%: lla keskisuuria ja 31%: lla suuria (13).
Rakenteiden helppo diagnosointi jälkeen suurin ongelma on, kun etsitään perforaation syitä.
Rhinoscopy osoitti hyperemista limakalvoa ja runsas märkivä purkaus olettaa tarttuvan syyn perforaatioon, bakteereihin tai sieniin. Sieni-infektio vaikuttaa ensisijaisesti immuunipuutteisiin henkilöihin. Se on vahvistettu sieni-infektio infektoituneen kudoksen yhteensopivalla historialla ja biopsialla. Tuore kudos on suositeltavaa lähettää laboratorioon ilman edeltävää kosketusta sideharsoon, toimenpiteet, jotka helpottavat sieni-infektion luonnehdintaa (10).
Täydentävät tutkimukset väliseinän perforaation etiologian tutkimuksessa on esitetty taulukossa 3.
Kuten nähdään, useiden mahdollisten septan perforaation syiden vuoksi laboratorioarvioinnit voivat olla hyvin laajoja. Otolaryngologin on kliinisen historian ja fyysisen tutkimuksen perusteella erotettava, mitkä testit ovat sopivimmat kussakin tapauksessa.
Biopsia on äärimmäisen tärkeää väliseinän perforaation etiologian kannalta, ja se tulisi tehdä alkututkimuksessa. Sen lisäksi, että syöpä, kuten okasolusyöpä (27), voidaan sulkea pois tai vahvistaa, se tekee erilaisten sairauksien erotusdiagnoosin. Esimerkiksi tulehdussairauksien tapauksessa vaskuliitin esiintyminen täydentää Wegenerin granulomatoosin diagnoosia, kun taas ei-rappeuttavien granuloomien löytäminen osoittaa kuvan sarkoidoosista (10) .Jos epäillään pahanlaatuisuutta, biopsia tulee toistaa, kunnes diagnoosi.

LOPPUHUOMAUTUKSET
Väliseinän perforaation etiologiaa tulisi etsiä kaikilta potilailta. Koko anamneesin jälkeen seurasi etu-rhinoskopia , nasofibrokospiatutkimukset ja sopivat kullekin tapaukselle, erityisesti vaurion biopsiaan, ovat tärkeimmät keinot diagnoosin korjaamiseksi ja sen jälkeisen hoidon hallitsemiseksi.
BIBLIOGRAPHIC VIITTEET
1. Aivojen DJ. Septo-rhinoplasty: Väliseinän sulkeminen rei’itykset. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração-väliseinä. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Nenän väliseinän perforaation sulkeminen endonasaalimenetelmällä. Otolaryngology-pään ja kaulan leikkaus.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et ai. Väliseinän perforaation kirurginen hallinta: vaihtoehto rei’ityksen sulkemiselle. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Nenän väliseinän perforaatioiden diagnosointi ja hoito. Esteettinen Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nenän. Em: Campos CAH, Costa HOO, toimittajat. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. toim. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V.Nenän väliseinän perforaatioiden kirurginen hoito: kokemuksemme. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vaskularisoitu mukoperiosteaalinen läpivientilevy suurten septan reikien sulkemiseen: Uusi tekniikka. Laryngoskooppi. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Väliseinän rei’ityksen korjaus. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, vahva EB. Nenän väliseinän perforaation hallinta. Nykyinen mielipide otolaryngologiassa & Pään ja kaulan kirurgia. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Rhinoplastian yhdistäminen septan perforaation korjaamiseen. Kasvojen plastiikkakirurgia. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. Häiriö suurista nasosseptaalisista rei’ityksistä ja niihin liittyvästä muodonmuutoksesta Kaari Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. Katsaus 25 vuoden kokemukseen nenän perforaation korjaamisesta. Kaaren kasvojen Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Taivutettu JP, Wood BP. Vakavan takaosan nenäverenvuodon hoidosta johtuvat komplikaatiot. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Kokemuksia siltaläppätekniikasta suurten nenän väliseinän reikien korjaamiseen. Rhinologia. 1994, 32 (1): 25-33.

16. Gubisch W.Moddley: n ekstrakorporaalinen septoplastia poikkesi septumista. Kaaren kasvojen Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Ilmoitettu suostumus väliseinäkirurgiaan: näyttöpohja. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W.Submukoosisen väliseinän reseption pitkän aikavälin tulokset. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H.Septoplastian komplikaatiot. Kasvojen Plast-leikkaus. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Väliseinän perforaatioiden etiologian, hoidon ja korjaamisen näkökohdat. Kasvojen Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Intranasaaliset steroidit ja väliseinän perforaatio – unohdettu komplikaatio? Kuvaus tapahtumien kulusta ja keskustelu syistä. Rhinologia. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R.Nenän väliseinän rei’itys 1981-2005. Muutokset etiologiassa, sukupuolessa ja koossa. BMC-korvan, nenän ja kurkun häiriöt. 2007, 7: 1.
23. Martinins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, toimittajat. Tratado de Infectologia. 3ª toim. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s. 1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N.Sarkoidoosi nenän tukkeutumisen ja väliseinän perforaation kanssa. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Keskilinjan nenän massat. Em: Head & Kaulaleikkaus – otolaryngologia. 3. painos. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. luku 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Samanaikainen lepra ja leishmaniaasi limakalvojen mukana. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 stipendiaatti endonasaalisessa endoskooppisessa kirurgiassa ja kasvojen plastiikkakirurgiassa. ENT.
3 Endonasaalinen endoskooppisen kirurgian apuraha kliinisen otorinolaryngologian osastolla, HC / FMUSP. Otolaryngologit.
4 Apulaisprofessori, Kliinisen otorinolaryngologian osasto, São Paulon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan sairaala.
Laitos: Lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto. São Paulo / SP – Brasilia. Postiosoite: Lääketieteellisen korkeakoulun otolaryngologian osasto, USP – Avenida Dr.Eneas de Carvalho Aguiar, 255-6th Floor – Huone 6167 – São Paulo / SP – Brasilia – Postinumero: 05403-000 – Puhelin / faksi: (+55) 11) 3088-0299 – Sähköposti: [email protected]
Artikkeli vastaanotettu 13. toukokuuta 2009. Hyväksytty 10. elokuuta 2009.