Tässä kliinisissä infektiosairauksissa tässä tärkeässä artikkelissa tutkitaan serologista vastetta neurosyfilisin hoitoon. Marra et ai. osoittavat, että seerumin vasta-ainetestin tulosten normalisointi kardiolipiinille (nopea plasman reagin) on vahva indikaattori menestyksestä neurosyphilis-hoidon jälkeen. Suurimmalla osalla potilaista oli HIV-infektio, mutta löydökset koskevat todennäköisesti myös HIV-tartunnan saaneita henkilöitä.

Tämä artikkeli tarjoaa paljon käytännön apua lääkäreille, jotka hoitavat potilaita sukupuolitautien varalta. Lannerangan suorittaminen kliinisessä ympäristössä on logistisesti vaikeaa, ja lisäksi potilaat kieltäytyvät siitä. Siksi on rauhoittavaa oppia, että seerumin RPR-tiitterin normalisointi ennustaa erittäin hyvin hoitovasteen, vaikka tämä havainto pätee jonkin verran vähemmän todennäköisesti hoitamattomiin AIDS-potilaisiin.

Täydellinen ymmärrys Marran et ai. vaatii lisäkeskustelua kahdesta tärkeästä kysymyksestä – toinen liittyy neurosyfilisin diagnosointiin ja toinen hoitoon. Prepisilliinikaudella neurosyfilis diagnosoitiin kliinisesti; diagnoosi tuettiin serologisilla testituloksilla, jotka olivat positiivisia syfilisille, ja kardiolipiinivasta-aineen havaitsemisesta CSF: ssä (aluksi Wassermannin reaktiolla, sitten Hahnilla ja muilla herkemmillä modifikaatioilla ja lopulta sukupuolitautitutkimuslaboratoriotestillä). Jos CSF: n VDRL-testitulos oli negatiivinen, lisääntynyt valkosolujen määrä tai proteiinipitoisuus CSF: ssä antoi laboratoriotukea; lukuun ottamatta neurosyfilisimuotoja, jotka ovat nyt harvinaisia, tämä oli selvästi harvinaista. Oireeton neurosyfilis diagnosoitiin CSF: n VDRL-testitulosten perusteella, vaikka satunnaisessa tapauksessa muita CSF-poikkeavuuksia, korkean seerumin RPR-tiitterin lisäksi, saatettiin pitää diagnostisina. Simpy totesi, että neurosyfilisidiagnoosi tai tämän diagnoosin poissulkeminen riippui suurelta osin CSF: n VDRL-testituloksesta.

Vuonna 1972 Hooshmand et ai. raportoivat sarjan tapauksia, joissa he diagnosoivat neurosyfilisin (1) viittaavien neurologisten löydösten perusteella positiivisen seerumin fluoresoivan treponemaalisen vasta-aineen absorptiotestin tuloksen lisäksi (tämä erittäin herkkä testi, joka on nyt korvattu vastaavan herkkällä mikrohemagglutinaatiotreponema pallidum -testillä) havaitsee vasta-aineen T. pallidumin ulkoseinän proteiineille, ja kun tulos on positiivinen, se pysyy niin eliniän ajan) tai (2) positiivinen CSF-fluoresoiva treponemaalisen vasta-aineen absorptiotesti muiden CSF-poikkeavuuksien tai neurologisten poikkeavuuksien lisäksi mitkä muut syyt oli suljettu pois. Vain 57% Hooshmandin et ai. Tutkimuksen potilaista. oli positiivinen CSF VDRL -testitulos. Tämä artikkeli mainitaan usein tukemaan ajatusta siitä, että reaktiivinen CSF-VDRL-testi ei ole neurosyfilisin säännöllinen piirre.

CSF-näytteiden MHA-TP-testausta ei kuitenkaan hyväksytä diagnostiikkatyökaluksi, koska se on liian herkkä; plasmaproteiinien passiivinen diffuusio positiivisella seerumin MHA-TP: llä tuottaa positiivisen tuloksen, vaikka neurosyfilisiä ei olisikaan. Jotkut Euroopan viranomaiset käyttävät CSF: n MHA-TP-määritystä, mutta ne raportoivat tuloksen laskettuaan CSF: n seerumin proteiinipitoisuuteen ja CSF: n ja seerumin MHA-TP-tiitteriin sen selvittämiseksi, heijastaako sen havaitseminen passiivista diffuusiota plasmasta vai vasta-aineen paikallista synteesiä keskushermostoon. Hooshmand et ai. totesi, että 100%: lla potilaista CSF-fluoresoivien treponemaalisten vasta-aineiden absorptiotestien tulokset olivat positiiviset, ikään kuin vakuuttaakseen lukijalle diagnoosiensa oikeellisuuden. Itse asiassa tämä ei ole koskaan ollut pätevä perusta neurosyfilisin diagnosoinnille, ja yllättää edelleen, että tämä artikkeli on koskaan julkaistu sellaisessa muodossa. Jos kirjoittajat diagnosoivat ylidiagnoosin, mikä mielestäni todellakin tapahtui, niiden potilaiden todellisen prosenttiosuuden, joilla CSF: n VDRL-tulokset olivat negatiiviset, pitäisi olla paljon pienempi.

On muita syitä epäillä Hooshmandin et ai. . . Esimerkiksi he toteavat, että 25 prosentilla potilaista esiintyi kohtauksia. Klassisia tutkielmia syfilisistä, joista Hooshmand et ai. , toteavat, että kouristuskohtaukset ovat harvinaisia neurosyfilisissä, lukuun ottamatta pitkälle edennyttä pareesia tai joitain erityisen harvinaisia syfiliittisen aivokalvontulehduksen muotoja (en muista, että aikuisilla olisi ollut kouristuksia, jotka johtuvat neurosyfilisistä). Yhteenvetona voidaan todeta, että HIV-aikakautta edeltäneessä laajassa kirjallisuudessa yksimielisyys oli siitä, että CSF: n VDRL-testitulokset olivat positiivisia suurimmalla osalla neurosyphilis-tapauksia ja negatiiviset CSF: n VDRL-testitulokset, lukuun ottamatta tiettyjä tällä hetkellä harvinaisia neurosyphilis-muotoja , vastustivat yleensä diagnoosia.

Vähän ennen aidsin tunnistamista ilmoitettiin useista akuutin syfiliittisen aivokalvontulehduksen tapauksista nuorilla aikuisilla, joista monet olivat äskettäin saaneet bentsatiinipenisilliinihoitoa. Ehrlich oli kuvannut ”hermosolujen uusiutumisen”, jossa neurosyfilis ilmestyi nuorille aikuisille, usein vuoden kuluessa siitä, kun he olivat saaneet riittämättömän hoidon (mainittu). Merritt et al. Sijoittivat ~ 5% kaikista neurosyphilis-tapauksista tähän luokkaan. että riittämätön hoito immunologisesti normaalissa isännässä oli analogista riittävän hoidon kanssa erittäin immunosuppressoidussa isännässä. Jälkikäteen nämä potilaat olivat todennäköisesti saaneet HIV-infektion ennen HIV-infektion tai AIDS: n tunnistamista.

HIV-tartunnan saanut varhaisessa neurosyfilisissä potilailla esiintyy todennäköisesti ⩾1 kallonhermoa ilman muita ilmenemismuotoja, ja tähän syfilisimuotoon liittyy todennäköisemmin reagoimaton CSF VDRL -testi. Vain noin kolme neljäsosaa potilaista ilmoitti vuoteen 1990 , mukaan lukien monet, joilla oli vain kallonhermon poikkeavuuksia, olivat reaktiivisia CSF VDRL -testejä, ja kaikki potilaat pienessä tutkimuksessa, johon osallistui henkilöitä, joilla oli oireeton neurosyp hilis, jonka tekivät Dowell et ai. oli myös reaktiivisia CSF VRDL -testejä. Olen kuitenkin edelleen huolissani neurosyfilisin ylidiagnoosista tapaussarjoissa, joissa < 60% kaikista potilaista oli positiivinen CSF VDRL -tulos. Jos todelliset neurosyfilis-tapaukset yhdistetään tapauksiin, joihin ei liittynyt neurologista tautia, serologisten toimenpiteiden normalisointi ei välttämättä ole yhtä luotettavaa todistetun neurosyfilisin yhteydessä.

Toinen keskustelun arvoinen aihe on hoito . Marra ja hänen kollegansa toteavat, että ”bentsatiinipenisilliiniä G ei suositella neurosyfilisillä kärsiville, koska se tuottaa CSF: ssä penisilliinipitoisuuksia, jotka ovat liian matalat T. pallidumin tappamiseksi”. 1960-luvulla viralliset tautien torjunta- ja ennaltaehkäisykeskusten suositukset hoitoon neurosyfilis sisälsi 3 lihaksensisäistä annosta bentsatiinipenisilliiniä (2,4 miljoonaa U kutakin) viikoittain. Nämä tai vastaavat annokset estivät oireettoman taudin etenemisen ja hävittivät aktiivisen taudin, vaikka neurologisten poikkeavuuksien kehittyminen saattaa jatkua keskushermostovaurioiden takia.

1970-luvun lopulla ja 1980-luvulla kiinnitettiin suurta huomiota tutkimuksiin, jotka paljastivat, että bentsatiinipenisilliinihoidon aikana lääkeainepitoisuuksia ei yleensä voitu havaita CSF: ssä. Tätä havaintoa odotettiin, koska seerumin tasot eivät ylitä 0,1 μg / ml ja CSF-tasot ovat vain pieni prosenttiosuus seerumin tasoista, johtuen neurosyfilisistä, jotka ilmestyvät tre: n jälkeen bentsatiinipenisilliinillä ja epäonnistumisesta tunnistaa, että tämä oli isäntäongelma eikä antibioottiongelma, jotkut viranomaiset päättelivät, että neurosyfilisin hoidossa voidaan luottaa vain suuriin annoksiin laskimoon annettavaa penisilliiniä. Ironista on, että kahden viikon hoitoa 24 miljoonalla U: lla päivässä laskimoon annettavaa penisilliiniä ei tarvita neurosyfilisin parantamiseksi HIV-infektion puuttuessa, mutta se voi silti epäonnistua HIV-tartunnan saaneilla potilailla.

Mitä eroa kaikella tällä on? Tarkastellaan hypoteettista tapausta vanhuksesta, joka on nyt jonkin verran dementoitunut. Ennakkotodennäköisyyttä, että hänellä on neurosyfilis, pidetään vähäisenä. Siitä huolimatta hänellä on reaktiivinen seerumin RPR-testi (laimennos 1: 1), positiivinen seerumin MHA-TP-testitulos ja negatiivinen HIV ELISA -tulos. Pelkästään ikääntyminen voi johtaa dementiaan ja aiheuttaa RPR-testin matalan reaktiivisuuden, ja MHA-TP-testitulos voi olla jäljelle jäänyt nuorekas kiihko ja / tai harkitsematon.

Voiko tällä potilaalla olla neurosyphilis? Tietysti. Onko hän todennäköisesti? Ei. Tarvitseeko hän selkärangan? Vaikka selkärangan napautus tehdään ja CSF-näyte on normaali, ne, jotka uskovat CSF: n VDRL-testituloksen olevan positiivinen vain puolessa tapauksista, eivät ole sulkeneet pois neurosyfilisin diagnoosia. Mikä hoito tulisi antaa? Kahden viikon laskimonsisäinen penisilliini vaatii sairaalahoitoa sairaanhoitopalvelussa. Kaikkien aikaisempien havaintojen perusteella uskon, että tällaisia potilaita voidaan hoitaa 3 annoksella bentsatiinipenisilliiniä (2,4 miljoonaa U) viikoittain ja että lannerangan puhkeamista ei todennäköisesti tarvitse tehdä. Yritin säilyttää tämän kannan kahden toimikauteni aikana tautien torjunnan ja ehkäisyn keskuksen komiteassa muotoillakseni suosituksia sukupuolitautien hoitoon, mutta kollegani äänestivät minut selvästi.

Lyhyt anekdootti herättää kirkas ironia. Kollegojeni ja minä valmistuimme artikkelin, jonka parissa olimme työskennelleet melkein 2 vuotta; artikkeli käsitteli neurosyfilisin kliinisiä ilmenemismuotoja AIDS-potilailla. Halusimme, että suuri asiantuntija tohtori Rudolph Kampmeier lukisi artikkelin ennen jätimme sen ja etenkin siitä syystä jatkoimme käsikirjoituksen kiillottamista ja hienosäätöä.Kun soitin vihdoin tohtori Kampmeierin toimistoon ilmoittaakseni hänelle, että lähetin artikkelin, hänen sihteerinsä kertoi minulle, ettei hän pysty lukemaan sitä, koska hän oli juuri kokenut suuren aivohalvauksen. Siksi meidän on tulkittava vanhempia kirjallisuus ilman sen kirjoittaneiden ohjausta.

Marran ym. artikkeli osoittaa, että serologinen vaste, joka ilmenee seerumin RPR-reaktion normalisoitumisella, on luotettava ennuste paranemiselle neurosyphilis-hoidon jälkeen. Huolimatta varauksistani siitä, onko kaikilla tähän sarjaan kuuluvilla potilailla todellakin neurosyphilis, riittävä määrä oli varmasti, ja olen varma, että johtopäätös on pätevä. Neurosyfilisin diagnosoinnista ja hoidosta on vielä opittavaa, kiehtova ja monimutkainen sairaus. Nuorilla tutkijoilla on hedelmällinen, vaikkakin kivinen kenttä, jos he päättävät hoitaa sen.

Kiitokset

Mahdolliset eturistiriidat. DMM: ei ristiriitoja.