Vankilan klinikalla näen 52-vuotiaan miehen, jolle oli eilen varattu DUI-rikos . Hänen mukaansa hän juo ”paljon olutta”, mutta kieltää juomisongelman. Hän on kapea eikä oikeastaan yhteistyöhaluinen. Hän ei halua olla täällä. Hän kuitenkin kertoo minulle, että hän ei nukkunut paljon viime yönä eikä hänellä ollut mieli syödä aamiaista. Huomautan, että hänellä on lievä käden vapina ja syke 108. Mukaan tarkistetun (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised) (yleisin työkalu, jota Yhdysvalloissa on käytetty arvioitaessa alkoholin lopettamisen vakavuutta vuodesta 1989) ) potilaani ei tarvitse hoitoa. Mutta tämä on väärin! Tosiasiassa potilassani on kohtalainen vieroitus ja häntä tulisi hoitaa välittömästi.

CIWA: n käyttö on kuin avaimella lyödä kynsi. Se voidaan tehdä, mutta se ei ole todella tehokas tai tarkka. Erilainen työkalu (vasara) voisi ajaa naulaa paljon nopeammin ja tehokkaammin. CIWA ei yksinkertaisesti ole oikea väline alkoholin vieroituksen arvioimiseksi. Meidän pitäisi käyttää jotain parempaa.

CIWA koostuu 10 kappaleesta, joista kukin pisteytetään asteikolla 1-7 (yksi saa arvosanan 1-4). Lasketat kokonaissumman ja käytät tuloksena olevaa lukua määrittääkseen vieroituksen vakavuuden ja hoidon. Mutta ongelmia CIWA: n kanssa on lukuisia. Aloitetaan!

1. CIWA vaatii potilaan yhteistyötä. Seitsemän 10 CIWA-pisteestä saadaan kysymällä potilaalta oireesta ja antamalla heille arvioida oireen vakavuus. Esimerkiksi yksi CIWA-kysymys, jonka olet kysynyt päänsärystä, ja potilaan on pisteytettävä päänsärky 0: sta (ei läsnä) 7: een (erittäin vaikea). Oletuksena on, että potilaani voivat kommunikoida englanniksi ja ovat yhteistyöhaluisia. Näin oli alkuperäisessä CIWA-tutkimuksessa Mutta vankilassa? Ei niin paljon. Monet alkoholin vieroituspotilaistani eivät puhu englantia. Joillakin on dementia, kehitys viivästyy tai he ovat muuten heikentyneet. Jotkut antavat tahallaan harhaanjohtavia vastauksia, toivoen voivansa ”pisteyttää” jonkin verran Valiumia (joka me joudumme alkoholin vieroituksen hoitoon.) Ja jotkut, kuten yllättävä potilas, eivät yksinkertaisesti ole yhteistyössä. Mitä meidän tulee tehdä, jos emme pysty kommunikoimaan hyvin potilaan kanssa tai eivät luota heidän vastauksiinsa?

2. Yhdeksän 10 CIWA-pisteestä on täysin subjektiivisia potilaan tai arvioijan on arvioitava jonkin oireen aste. Esimerkiksi vapinan aste arvioidaan antamalla potilaan ojentaa kädet ja arvioimalla vapinan vakavuus seitsemän pisteen asteikolla. Jos potilaalla on lievä vapina, onko se 1, 2 tai 3? Eri tarkkailijat pisteet nämä eri tavalla. Yhdeksän asteikon erojen laskeminen voi johtaa suuriin ristiriitaisuuksiin. Alkuperäisessä CIWA-tutkimuksessa todettiin erinomainen arvioijien välinen luotettavuus. Mutta nämä olivat lääketieteen ammattilaisia, jotka olivat erityisesti koulutettuja ja tiesivät olevansa osa tutkimusta. En ole löytänyt erinomaista arvioijien välistä luotettavuutta vankilan henkilökunnan keskuudessa. Jotkut vankilat käyttävät korjaavia virkamiehiä CIWA-pisteiden laskemiseen. Kuinka heidän arvioijiensa välinen luotettavuus on?

3. Jotkut CIWA-pisteet ovat kopioita toisistaan. Mikä on mielekäs ero ahdistuksen ja levottomuuden välillä? En ole varma itsestäni. Potilaani on kapea, mutta hän ei ole oikeastaan ahdistunut tai kiihtynyt. Kuinka voin pisteyttää sen? Arvaa-arvio?

4. Triviaaliset oireet luokitellaan yhtä tärkeiksi kuin vakaviksi. Esimerkkejä vakavista oireista on potilas, joka eilen oli ”suuntautunut ja pystyi tekemään sarjalisäyksiä”, mutta tänään on ”hämmentynyt päivämäärän suhteen”. Tämän merkittävän muutoksen pisteet ovat 1 piste. Vertaa tätä eiliseen potilaaseen ” lievästi ahdistunut ”, mutta nykyään” vartioitu, joten ahdistuksesta päätellään ”. Tämä suhteellisen triviaali muutos on kolmen pisteen arvoinen.

5. Todellisessa käytännössä CIWA: ta ei käytetä kirjoitetulla tavalla. CIWA: n on tarkoitus pyytää potilasta tekemään sarjalisäyksiä. Olen nähnyt monia CIWA-arviointeja tehtyä enkä ole usein nähnyt sitä tehtyä. Vastaavasti on tarkoitus kysyä erityisiä kysymyksiä monista muista pisteistä, kuten tämä kysymys tuntohäiriöt: ”Onko sinulla ollut kutinaa, pistelyjä ja polttamista, tunnottomuutta tai tunnetko vikoja indeksoivan ihollesi tai ihosi alle? ”Milloin viimeksi kysyit outoa, mutkikasta kysymystä? Sen sijaan käytämme (tarkoituksenmukaisesti) yksinkertaista, helposti ymmärrettävää kieltä, kuten ”Tunnetko jotain outoa ihollasi?”

6. CIWA ei esitä mielestäni tärkeitä kysymyksiä. Kuten olen aiemmin kirjoittanut, mielestäni on kriittisen tärkeää, että takertuva potilaani ei nukkunut viime yönä eikä syönyt aamiaista. Kumpikaan ei ansaitse pisteitä CIWA: lla.

7. CIWA jättää huomiotta epänormaalit elintoiminnot.Kokemukseni mukaan syke korreloi voimakkaasti vieroituksen vakavuuden kanssa. Potilaani on takykardia. CIWA haluaisi minun jättävän huomiotta hänen epänormaalit elintoiminnot.

8. CIWA ei käsittele joitain potilaita, joilla on vieroitusoireita. CIWA ei suosittele hoitoa potilaille, joiden pisteet ovat alle 10 – kuten potilassani. Mutta tämä on väärin! Meillä on erittäin tehokas alkoholin vieroitushoito. Useimmat alkoholin vieroituspotilaat pahenevat ajan myötä ennen kuin he paranevat. Varhainen hoito on tehokkaampaa kuin myöhempi hoito. Miksi maailmassa haluaisimme pidättää hoidon? Tämä on kuin kertoa hengityksen vinkuvalle astmapotilaille: ”Voisin hoitaa sinua nyt ja saada sinut tuntemaan olosi paremmaksi, mutta sen sijaan odotan, kunnes sinusta pahenee, ja sitten” hoidan sinua ”.

Joten, huolimatta CIWA: sta, aion hoitaa kapeaa potilaani alkoholin käytöstä. Hän ”tuntuu paremmalta ja on todennäköisesti vähemmän kapea, kun hänet arvioidaan uudelleen tänään iltapäivällä. Seuraavassa artikkelissani puhun vaihtoehdoista CIWA: lle.

Jeffrey E. Keller, FACEP, on hallituksen sertifioima hätälääkäri, jolla on 25 vuoden kokemus, ennen kuin hän siirtyy kokopäiväisesti ”oikeaan kutsumukseensa”. korjaavan lääkkeen ”. Hän työskentelee nyt yksinomaan vankiloissa ja vankiloissa ja blogeja korjauslääkkeistä osoitteessa JailMedicine.com.