KLIININEN KURSSI

12. huhtikuuta 1953 Ison-Britannian ulkoministeri Robert Anthony Eden kolekystektomia aikaisempien keltaisuus-, vatsakipu- ja sappikivien esiintymisen vuoksi. Tähän päivään asti hänellä oli ollut näyttävä poliittinen ura ja onnekas elämä. Maapallosta syntynyt hän selviytyi ensimmäisen maailmansodan kaivannoista, sodassa, jossa kuoli 2 kolmesta veljestä, samoin kuin kolmasosa hänen luokastaan Etonissa.1 Toisen maailmansodan aikakaudella hän oli edennyt politiikan rasvainen napa2 tulee kaikkien aikojen nuorin ulkoministeri. Sitten vuonna 1939 hän erosi äkillisesti tehtävistään protestoidakseen Chamberlainin Hitlerin rauhoittamispolitiikkaa ja maansa aseiden puutetta kasvavan haasteen täyttämiseksi.3 Kaikki tämä saavutettiin hellittämättömällä kovalla työllä ja omistautumisella maalleen. Hänen tulevaisuutensa vuonna 1953 näytti olevan varma, mukaan lukien todennäköinen nimitys pääministeriksi Churchillin seuraajaksi ja varma paikka Ison-Britannian historiassa.

Sinä päivänä vuonna 1953 hänen onni muuttui. Virallisessa kolekystektomian operatiivisessa raportissa ei havaittu mitään vikaa menettelyssä, mutta leikkauksen jälkeen hänelle kehittyi ulkoinen sapen fisteli ja hänestä tuli keltaisuus 15 mg / dl: n seerumin bilirubiinilla. 29. huhtikuuta hänet tutkittiin uudelleen. Suuri subhepaattinen sappikokoelma valutettiin ja instrumentti siirrettiin vapaasti distaalista kanavaa pitkin pohjukaissuoleen. Kiveä ei löytynyt. Proksimaalista kanavaa ei tunnistettu. T-putki työnnettiin distaaliseen kanavaan ja toiminta lopetettiin. Toisen toimenpiteen jälkeen T-putki ei tyhjentänyt sappia. Katetri asetettiin takaisin T-putkijohtoa pitkin, ja se valutti sapen vain useita päiviä. Hänen keltaisuutensa peruttiin, mutta hän pysyi kuumeisena. Katetri asetettiin takaisin tähän viemärikanavaan ja sinogrammi saatiin 16. toukokuuta. Tämä osoitti todennäköisen yhteyden maksakanaviin eikä pohjukaissuolessa ole väriainetta (kuva 1).

KUVA 1. Fistulogrammi, joka viittaa maksakanavien osittaiseen täyttymiseen, mutta ei distaaliseen sappitiehen tai pohjukaissuoleen.

Tapahtui, että tohtori Richard Cattell Lahey-klinikalta oli Lontoossa toukokuussa 1953 puhuessaan Royal College of Surgeonsin kokouksessa. Cattellin maine suurena teknisenä kirurgina, erityisesti sappiteissä, tunnustettiin maailmanlaajuisesti. Edenin lääkäri Sir Horace Evans kutsui tohtori Cattellin, joka tapasi Edenin ja kertoi tarvitsevansa uuden toimenpiteen vahingon korjaamiseksi. Cattell halusi tehdä menettelyn omassa ympäristössään, mutta Lontoossa oli paine toimia. Tapaaminen Churchillin kanssa järjestettiin osoitteessa Downing Street 10, jolloin Churchill väitti aggressiivisesti Lontoon operaation puolesta. Hän totesi, että kuningas George VI: tä oli leikattu Buckinghamin palatsin keittiön pöydälle. Kun Cattell huomautti Eedenin toiminnan valtavuudesta ja että hän tarvitsi oman operatiivisen ja postoperatiivisen toimintaympäristönsä saadakseen parhaan tuloksen, Churchill myönsi ja herra Edenin lääkäreiden ja kirurgien enemmistön tuella, sovittiin, että Eden menisi Bostoniin vaadittavaan leikkaukseen (Cattell RB, henkilökohtainen viestintä) .4,5

Muutama vastusti. Eräässä vähemmistölausunnossa todettiin, 6 ”Luulen, että olen yksi harvoista ihmisistä, jotka tietävät siellä olevat tosiasiat. Anthony Eden puhalsi kystisen kanavansa ligatuurin, ja hänellä oli suuri sappikokoelma, joka oli evakuoitava, mutta hänen yhteinen kanava ei ollut Kun hän lähti Amerikkaan, sapen fistulansa oli kuivunut, häntä ei ollut keltaisuus ja hän oli täysin terve.

Kolmas leikkaus suoritettiin Cattellin toimesta 10. kesäkuuta 1953 New England Baptistissa. Sairaala, Boston, MA. Kumivuoto poistettiin subhepaattisesta tilasta. Sapen ja pohjukaissuolen fisteli otettiin alas ja pohjukaissuolen aukko suljettiin. Ei ole epätavallista, että näissä tapauksissa syntyy spontaaneja sappiteiden ja pohjukaissuolen fistuleita, jotka antavat vääriä toivoja Maksa oli hieman suurentunut, molemmat lohkot, tylpät reunat. Läsnä oli hyvin lyhyt segmentti tavallisesta maksakanavasta, ja sekä oikea että vasen kanava tutkittiin eikä estetty. Osa kanavien välisestä väliseinästä kiinnitettiin ja viillettiin lisätä halkaisijaa th e seuraava anastomoosi. Suoritettiin end-to-side hepaticojejunostomy, käyttäen stenttinä 16-Fr-kumista valmistettua Y-putkea. Kahden jejunal-silmukan välinen enteroenterostomia saattoi menettelyn päätökseen. Tämän leikkauksen jälkeen toipuminen oli vaivatonta.

Hän oli sitten hyvin vuoteen 1954 saakka, jolloin hän koki kuumetta ja vilunväristyksiä yhdessä ja vuonna 1955 kolmessa tilanteessa. Kukaan ei ollut vakava tai pitkittynyt. Lokakuussa 1956 hänellä oli suuri kuume 106 ° F: seen, mikä vaati sairaalahoitoa yön yli. Ei ollut uusia jaksoja vasta vuoden joulukuussa, jolloin useat kuumeet olivat lieviä. Jatkuvien jaksojen takia hänet otettiin takaisin New England Baptist Hospital -sairaalaan 7. huhtikuuta 1957.Kaikki tavanomaiset verikokeet ja maksan toimintakokeet olivat normaaleja, paitsi että bromisulfaleiinin retentio oli 15%. Bariumin kolangiogrammi (jota ei ole saatavilla) osoitti patentoidun hepaticojejunostomian, jossa oli bariumin palautusjäähdytys sapen puuhun ja sitä seuraava vapaa valutus. Y-putkea ei nähty, mutta koska se ei ollut läpinäkymätön, se voi silti olla paikallaan ja tukkeutunut, mikä vaatii poistoa. Toinen toimenpide hänen sappiteilleen tehtiin 13. huhtikuuta 1957 tohtori Cattell. Maksan molemmat lohkot olivat normaalikokoisia. Sappianastomoosin sisähalkaisija oli 7 mm, kun sitä tutkittiin jejunumin viillon kautta. Hänen vasen maksakanava hyväksyi numero 6 Bâkes-laajentimen. Oikeanpuoleisessa maksakanavassa oli selvästi ahtauma-alue haarautumisen yläpuolella, sallien vain 2 mm: n koettimen. Y-putkea ei ollut läsnä. Sappivirta oli tältä kanavalta raskas laajentamisen jälkeen, ja sapen kanssa oli sekoitettu kohtuullinen määrä valkoista limakalvomateriaalia. Kanava laajennettiin ”puolipistepuristimella”, koska se ei hyväksynyt Bâkes-laajenninta. Laajennuksen jälkeen tyhjätilan aukko suljettiin ja otettiin maksan oikeanpuoleisen biopsian leikkaus. Leikkauksen jälkeinen toipuminen oli tapahtumatonta. Maksabiopsian ilmoitettiin olevan ”ei todisteita kolangiitista tai sapen pysähtymisestä”.

Vuoden 1957 leikkauksen jälkeen hänellä ei ollut sappi-oireisiin viittaavia oireita 3 vuoden ajan. Kuitenkin vuodesta 1960 lähtien ja jatkui vuoteen 1967 asti, hän oli alttiina kuumeisille hyökkäyksille, joita esiintyi harvoin, vain yhdellä, jolla oli erittäin korkea lämpötila. Vuosina 1967–1969 hän oli vapaa hyökkäyksistä, mutta ne toistuvat vuonna 1969 yhä useammin ja vakavammin. Tänä aikana hänen maksan toimintakokeensa, täydelliset verenkuvat ja liitännäistutkimukset olivat normaaleja lukuun ottamatta ylempää ruoansulatuskanavan sarjaa vuonna 1965, joka osoitti todennäköisen suurentuneen vasemman maksan lohkon (kuva 2), bariumkolangiogramman vuonna 1969, joka osoitti oikean maksan lohkon etuosan mahdollisen tukkeutumisen (kuva 3) ja yhden alkalisen fosfataasin seerumianalyysin, joka oli hieman kohonnut vuonna 1969.

KUVA 2. Vuonna 1965 saatu bariumin ylempi ruoansulatuskanavan sarja, joka viittaa maksan vasemman lohkon suurentumiseen ja pienempään oikeaan lohkoon.

KUVA 3. Bariumkolangiogrammi vuodelta 1969 ilman visualisointia oikean etuosan kanavat. Painettu uudelleen Surg Gynecol Obstetin (nykyinen J Am Coll Surg) luvalla 1972; 134: 915–920.

Kuume jatkui ja häntä tutkittiin uudelleen maaliskuussa 5, 1970 kirjoittaja. Leikkauksen havainnot olivat pieni oikea maksalohko ja suurentunut vasen lohko. Sappipuuta tutkittiin pienessä aukossa tyhjätilassa. Siellä oli normaali vasen kanava, joka hyväksyi # 5 Bâkes-laajentimen. Oikean kanavan esittelyssä oli vaikeuksia, ja kun se löydettiin, se laajeni vaikeuksilla # 6 Bâkes -laajentimeen. Sitten saatiin hepatogrammit, jotka osoittivat väriaineen vuotamisen oikean lohkon maksan lohkoihin ja kystisen ontelon etuosan. (Kuva 4) 12-Fr-kumikatetri asetettiin transhepaattisesti poistumaan ihosta ja makaamaan oikeanpuoleisen kanavan, hepaticojejunostomian ja tyhjäsuolen sisällä. Leikkauksen jälkeinen toipuminen oli käytännöllisesti katsoen mutkaton.

KUVA 4. Intraoperatiivinen retrograde oikea etuosa kanavatutkimus, joka osoittaa väriaineen vuotamisen maksan lohkoihin ja onteloon maksassa. Painettu uudelleen Surg Gynecol Obstetin (nykyinen J Am Coll Surg) luvalla 1972; 134: 915–920.

Vuoden 1970 leikkausta seuraavina vuosina hän oli hyvin, ilman merkittäviä sappioireita vuoteen 1975 asti. Tuolloin hänellä oli lieviä ja harvoin kuumetta. Hänen maksan toimintakokeensa olivat normaalit ja bariumkolangiogrammi osoitti kontrastin virtauksen molempiin kanavajärjestelmiin. Eturauhasen karsinooman diagnoosi tehtiin neulabopsialla ja hoito aloitettiin.

Hänet sairaalahoidettiin vuonna 1976 usein esiintyvien kuumetta varten lämpötiloihin 99 ° F ja 100 ° F. Hänen alkalinen fosfataasi oli huomattavasti kohonnut, todennäköisesti johtuen yleisestä luun etäpesäkkeistä. Hänen muut maksan toimintakokeensa olivat normaalit. Hän kuoli vuonna 1977 metastaattisen eturauhassyövän kanssa luihin ja välikarsinan solmuihin.