MD: n farmakologinen hoito ADHD: lla

Vaikka monet lääkärit ovat tunnustaneet MD: n ja ADHD: n yhdistelmän vakavuuden monien vuosien ajan, ei ole mikä tahansa pääpaino hoidon systemaattisiin, satunnaistettuihin, kliinisiin lääketutkimuksiin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole verrattu stimulanttiherkkyyttä ADHD- ja ADHD / MD-alaryhmissä, eikä myöskään ole tehty tutkimuksia näiden ryhmien erilaisesta vasteesta psykoterapiaan. Yleisesti oletetaan, että masennuslääkkeillä voi olla erityinen rooli ADHD / MD-alaryhmän hoidossa, kun otetaan huomioon näiden lääkkeiden kyky hoitaa sekä ADHD: n että MD: n oireita. 23 Desipramiinin havaittiin kuitenkin hoitavan ADHD: tä yksin ja masennusta sairastavaa ADHD: tä yhtä lailla. No, ainakin ADHD-oireiden suhteen. 24 On osoitettu, että fluoksetiini ja trisykliset masennuslääkkeet voidaan yhdistää turvallisesti piristeisiin. Mitään epätavallisia sivuvaikutuksia ei havaittu missään näistä tutkimuksista. 25, 26

Kanadan ADHD-käytäntöohjeet27 suosittelevat, että sekä psykostimulantit että atomoksetiini ovat ensilinjan lääkkeitä, ja ehdottavat, että pitkävaikutteiset lääkkeet tulisi suositella, mikäli mahdollista. lyhytvaikutteisiin lääkkeisiin. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että hoidon lopputulos, remissioprosentit sekä potilaan, perheen ja opettajien mieltymykset osoittavat, että pitkävaikutteiset lääkkeet ovat parempia kuin lyhytvaikutteiset lääkkeet. Monien vuosien ajan tunnistettu, näyttöön perustuva, järjestelmällinen tutkimus yhden tai useamman lääkkeen käytön tehokkuudesta ja turvallisuudesta tässä korkean riskin potilasryhmässä jäi jälkeen. Yhdessä pienen otoskoon kliinisistä tutkimuksista 28 fluoksetiinia ja metyylifenidaattia yhdistettiin ADHD: n ja komorbidien masennushäiriöiden hoitoon, ja tämän yhdistelmän tehokkuuden ja turvallisuuden raportoitiin. Potilaat saivat 17-60 mg metyylifenidaattia päivittäin, ja heillä oli ollut siihen ainakin osittainen vaste. Potilaat saivat fluoksetiinia annoksina, jotka vaihtelivat välillä 2,5-20 mg / vrk, ja 60 prosenttia potilaista sai enimmäisannoksen. Huomiota, käyttäytymistä, mielialaa ja koulutyötä havaittiin merkittävästi parantuneen ilman tavallisia sivuvaikutuksia. Otoksen koko oli pieni, ja toivotaan, että tämä toistetaan suuremmassa tutkimuksessa.

Kesäkuussa 1998 Dallasissa Texasissa pidettiin konsensuskonferenssi. Yhdysvaltain lasten ja nuorten mielialahäiriöiden asiantuntijat esittivät katsauksia viimeaikaisesta lapsen masennusta koskevasta tutkimuksesta ja osallistuivat konsensusalgoritmien kehittämiseen. Seuraavista yleisperiaatteista päästiin yksimielisyyteen:

1. On tunnustettu, että MD on koko elinkaarensa ajan ja on toistuva.

2. Psykoopetus on kriittinen osa lääkehoitoa.

3. Vanhemmille ja lapsille tulisi kertoa muusta kuin lääkehoidosta. vaihtoehdot.

4. Päätös kokeilla lääkitystä vs. psykoterapia jätetään lääkärin harkinnan piiriin potilaan ja perheen osallistumisella päätöksentekoon.

5. Lapsikohtaiset arvioinnit ja tulosmittaukset ovat tärkeitä.

6. Hoitopäätökset perustuvat tieteeseen ja asiantuntijoiden kliiniseen yksimielisyyteen, ei kustannuksiin. diagnoosiprosessi on erilainen, ja se vaatii syntetisoimaan tietoja sekä vanhemmilta että lapsilta erikseen. Ehdotettiin, että kun MD todetaan riittävän vakavaksi ja päätetään käyttää masennuslääkkeitä, aloitetaan monoterapia SSRI: llä. Todettiin, että epäspesifiset hoidot (tukeva, psykodynaaminen, perheterapia jne.) Ovat usein välttämättömiä lääkityksen lisäksi osana yksilöllistä hoitosuunnitelmaa.

   SSRI-ryhmästä suositeltiin fluoksetiinia ensilinjan hoito turvallisuutta ja tehoa koskevien tietojen sekä FDA: n hyväksynnän vuoksi.30 Avoimissa tutkimuksissa sertraliini näytti olevan tehokas hoidettaessa masentuneita nuoria avohoitopotilaita.31 Avoin fluoksetiinitutkimus oli positiivinen fluoksetiinille.32 Positiiviset vaikutukset fluoksetiinin käyttö masennuksen hoidossa lapsilla ja nuorilla vaikutti vaikuttavammalta kuin TCA: t ja muut ei-trisykliset masennuslääkkeet (esim. bupropioni, nefatsadoni, venlafaksiini ja mirtatsepiini), koska näiden lääkkeiden satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten puuttuminen lumelääkkeestä osoitti tehokkuutta ja tehokkuus lapsuuden ja murrosiän masennuksessa, vaikka tietoja on aikuisilla. 29,33

   Toisessa kliinisessä tutkimuksessa paroksetiinia verrattiin ipramiinia murrosikäisillä nuorilla, ja sen todettiin olevan tehokas ja turvallinen.31 Todettiin, että mikään noradrenergisten masennuslääkkeiden tai ensisijaisesti noradrenergiseksi metaboliitiksi (imipramiiniksi) metaboloituneiden TCA: iden ei ole osoitettu olevan tehokkaita lapsilla ja nuorilla MD: n hoidossa. hankautumisaste akuutissa vaiheessa verrattuna SSRI-lääkkeisiin ja suuri toksisuuden riski, mukaan lukien yliannostuksen kuolettavuus.

   Teksasin lasten lääkitysalgoritmiryhmä suositteli toista tutkimusta SSRI-lääkkeillä, jos masentunut lapsi tai nuori teki ei reagoi hyvin ensimmäiseen SSRI-tutkimukseen. Texas-ryhmä pääsi yksimielisyyteen masennuslääkkeiden lisäämisestä litiumilla, kilpirauhasella, pieniannoksisella bupropionilla ja stimulanteilla. ehdotti kokeilla TCA: ta, venlafaksiinia, nefatsodonia, bupropionia tai mirtatsepiinia, vaikka systemaattisia lumekontrolloituja tutkimuksia suurilla näytteillä ei ole vielä saatavilla näille lääkkeille s.

   MD- ja ADHD-potilaille Texas-ryhmä suositteli riittävää hoitoa psykostimulantteilla vähintään kahden viikon ajan ja SSRI-lisäystä, jos masennusoireet eivät parane riittävästi. Joillekin itsemurhapotilaille, joilla on vakava masennus, voidaan harkita sairaalahoitoa ja / tai kotihoitoa, kun itsemurhariski on suuri, eikä ehkä ole viisasta aloittaa pelkästään psykostimulaattoreilla ja odottaa masennuslääkettä. Välitöntä aloittamista SSRI: llä, jolla on todistettu tehokkuus (esim. Fluoksetiini) ja joka voidaan myös yhdistää psykostimulantteihin, voidaan harkita, kun itsemurhan ja / tai vakavan itsensä vahingoittavan käyttäytymisen riski todetaan suureksi. Monia strategioita ja taktiikoita suositellaan hoidon tehokkuuden maksimoimiseksi monimutkaisissa MD-tapauksissa, jotka eivät reagoi hyvin hoitoon.35 jolla on laaja kokemus ADHD: n kanssa työskentelystä, mielialahäiriöt ja useat komorbiditeetit lapsilla ja nuorilla36, esittivät varsin hyödyllisiä ohjeita hoitotoimille. Kun masennusoireiden havaitaan olevan hallitsevampia, niiden osuus maailmanlaajuisesta kliinisestä vakavuudesta on vähintään 50 prosenttia, merkittävä ruokahaluttomuus, laihtuminen, vaikea unettomuus, hyvin suunniteltu itsemurhayritys ja / tai vahva itsemurha-aikomus ja aiempi historia stimulanttien vasteettomia tai merkittäviä sivuvaikutuksia suositeltiin aloittamalla masennuslääkkeellä. Samat kirjoittajat suosittivat psykostimulaattorihoidon aloittamista, kun ADHD-oireet ovat näkyvämpiä, ja niiden osuus maailman kliinisestä vakavuudesta on vähintään 50 prosenttia, masennuksen, itsemurha-ajatusten minimaaliset neurovegetatiiviset merkit, mutta ilman aikomusta tai suunnitelmaa, ja kun ADHD-historia edeltää MD yli vuodella. Oli erittäin suositeltavaa, ettei koskaan pidä käyttää stimulantin ja masennuslääkkeen yhdistelmää ensilinjan hoitona, koska ”ei voi koskaan sanoa varmasti, milloin masennusoireet ovat toissijaisia turhautumisesta ADHD-oireisiin”, jolloin se on on mahdollista, että masennus antaa vastauksen ADHD: n onnistuneeseen hoitoon. ” Ehdotettiin, että kun mielialahäiriö häviää kokonaan pelkästään psykostimulanttihoidon jälkeen, voidaan jopa kyseenalaistaa MD-diagnoosin oikeellisuus kyseisellä potilaalla.Kirjoittajat korostivat myös, että MD: tä ei pidä pitää vasta-aineena stimulanttihoidolle. että kun ensimmäinen lääke on titrattu sopiville tasoille, lääkärin tulisi tutkia huolellisesti ensimmäisen lääkkeen vastausprosentti. Paransiko masennuslääke ADHD-oireita mielialan parantamisen lisäksi? Vaikuttaako stimulantti mielialan oireisiin sekä ADHD-oireet? Texas-ryhmä ehdotti kliinisesti merkityksellistä päätöksentekopuuta ADHD: ta ja MD: tä sairastavien lasten ja nuorten hoidossa. He ehdottivat potilaan jättämistä stimulanttiin, jos ADHD ja masennusoireet paranevat. Jos ADHD ja / tai masennusoireet pahenevat, stimulantti tulisi lopettaa.

   Potilaille, joilla ADHD-oireet ovat parantuneet, mutta masennusoireissa ei ole muutoksia , ehdotetaan masennuslääkkeen lisäämistä. Masennuslääkkeitä käyttäneiden potilaiden tulisi jatkaa masennuslääkkeiden käyttöä, jos sekä masennus- että ADHD-oireet paranevat. Kun masennusoireet eivät parane, suositellaan vaihtamista toiseen masennuslääkeryhmään. Kun masennusoireet paranevat masennuslääkkeillä, mutta ADHD-oireet ovat edelleen vakavia, psykostimulanttien lisääminen on suositeltavaa. Vaikeaa masennusta sairastavilla lapsilla Texas-ryhmä suosittelee bupropionin käyttöä, koska se on tehokas masennuslääkkeenä, jolla on positiivisia vaikutuksia ADHD: n hallitsemisessa. He ehdottavat myös, että lääkärin tulisi kokeilla vähintään kahta erilaista SSRI: tä, jos potilas ei reagoi bupropioniin neljän viikon riittävän annoksen jälkeen.Näitä ohjeita lainataan usein monissa julkaisuissa, ja niitä voidaan tukea luotettavina ohjeina, kunnes lisää näyttöön perustuvaa tietoa tulee saataville laajemman ADHD / MD-hoidon tutkimuksen avulla.

   Äskettäisessä kliinisessä tutkimuksessa37 arvioitiin siedettävyyttä ja atomoksetiinin turvallisuus yhdistettynä fluoksetiiniin sekä atomoksetiinin arvo monoterapiana ADHD: lle masennuksen tai ahdistuksen läsnä ollessa. Potilaat satunnaistettiin fluoksetiinihoitoon (n = 127) tai lumelääkkeeseen (n = 46) kaksoissokkoutetuissa olosuhteissa kahdeksan viikon ajan, ja samanaikaisesti atomoksetiinia käytettiin viimeiset viisi viikkoa. Loppuvaiheessa ADHD-, masennus- ja ahdistuneisuusoireiden väheneminen oli merkittävää molemmille hoitoryhmille. Jotkut masennusoireiden hoitoryhmien väliset erot olivat merkittäviä, mutta erojen suuruus oli pieni ja todennäköisesti kliinisesti merkittävä. Yhdistelmäryhmässä verenpaine ja pulssi nousivat enemmän kuin monoterapiaryhmässä. Päätettiin, että pediatrisilla potilailla, joilla on ADHD ja masennuksen tai ahdistuksen samanaikaisia oireita, atomoksetiinin monoterapia näyttää olevan tehokas ADHD: n hoidossa. Ahdistus ja masennusoireet paranivat myös, mutta kirjoittajat varoittivat, että vain lumelääkettä käsivarsin puuttuminen ei antanut heidän päätellä, että nämä johtuivat nimenomaan atomoksetiinihoidosta. He kertoivat myös, että yhdistetty atomoksetiini / fluoksetiinihoito oli hyvin siedetty.

   Viimeisen viiden vuoden aikana lääkärit, jotka kamppailivat lasten ja nuorten kanssa, joilla oli MD ja joilla oli useita samanaikaisia sairauksia, havaitsivat kansallisten ammatillisten järjestöjen kehittämän kliinisiä ohjeita. Selvän tutkimustodistuksen puuttuessa kliiniseen kokemukseen perustuvan konsensuksen kehittäminen antoi hyödyllisiä ohjeita etulinjan lääkäreille. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry julkaisi käytäntöparametrin stimuloivien lääkkeiden käytöstä lasten, nuorten ja aikuisten hoidossa ja ehdotti, että MD: tä tulisi hoitaa masennuslääkkeillä psykostimulaattoreiden kanssa tai ilman niitä potilaita, joilla on MD ja komorbidi ADHD. 38

   Kanadan ADHD-käytäntöohjeissa tunnustettiin MD: n ja ADHD: n usein esiintyvä komorbiditeetti ja annettiin suosituksia ensin häiriöiden vakavuuden määrittämiseksi ja sitten vammaisimman häiriön hoitamiseksi ensin. Ohjeissa tunnustettiin myös psykostimulanttien lievien masennuslääkkeiden esiintyminen.27 Ohjeissa todettiin myös, että joillakin potilailla voi kehittyä dysforisia oireita psykostimulanttien käytön aikana, ja ehdotettiin, että nämä potilaat vaihdettaisiin ei-stimuloiviin lääkkeisiin, jos annoksen muuttaminen ei paranna masennusta tunteita.

   Itsemurhakäyttäytymistä on raportoitu lapsilla ja nuorilla, joille on määrätty masennuslääkkeitä, sekä tapausraporteissa että kliinisissä tutkimuksissa. Yksi vaikeus itsemurhakäyttäytymisen tulkinnassa masennustutkimuksissa on, että itsemurhayritykset ja itsemurha-ajatukset ovat yleisiä masennuksen oireita. Jos itsemurhayritys tehdään hoidon aikana, tapahtuman syytä tai syitä on vaikea tunnistaa. Se voi olla masennuksen oireiden paranemisen puute tai paheneminen, lisääntynyt aktivaatio (lisääntynyt energia joko mielialan häiriön paranemisen tai lääkityksen takia) tai se voi olla suoraan yhteydessä lääkitykseen. Lumekontrolliryhmän käyttö auttaa vastaamaan joihinkin, mutta ei kaikkiin näihin kysymyksiin.

   Kaikissa käyttöaiheissa itsemurhaan liittyvien tapahtumien suhteellinen riski kasvoi merkittävästi lääkehoitoa saaneilla henkilöillä. Sama pätee masennuksen hoitokokeissa. Tällaisten tapahtumien keskimääräinen riski masennuslääkkeitä saaneilla potilailla oli neljä prosenttia, kaksi kertaa suurempi kuin lumelääkettä saaneilla potilailla (2%). Näiden tapahtumien suhteellisen harvinaisuuden vuoksi (97 yli 4200 tutkimukseen osallistuneen lapsen ja nuoren joukossa) ero oli merkittävä vain, kun kaikkien tutkimusten tiedot yhdistettiin. Venlafaksiinia lukuun ottamatta yksittäiset lääkkeet eivät olleet tilastollisesti todennäköisempiä kuin muut lääkkeet johtamaan itsemurhakäyttäytymiseen. Vaikka masennuslääkkeisiin liittyvä itsemurhakäyttäytymisen riski oli lisääntynyt, tähän riskiin sisältyivät itsemurhayritykset, valmistelutoimet ja itsemurha-ajatukset. Itsemurha-ajatukset muodostivat suurimman osan tapahtumista, eikä kokeisiin osallistuneiden 4400 nuoren joukossa tapahtunut valmiita itsemurhia. MD: n ja ADHD: n lasten ja nuorten hoidon jatkaminen näillä lääkkeillä on vahvaa tukea, jos ja kun se on tarpeen, samalla kun näitä potilaita seurataan tarkkaan itsemurha-ajatusten ja -käyttäytymisen kehittymisen varalta. FDA suositteli viikoittaista seurantaa annoksen säätövaiheen aikana.