PÄÄTELMÄ

Aliravitsemus on kehon koostumuksen muutos, jossa makroravintoaineiden puutteet johtavat alentunut kehon solumassa, elinten toimintahäiriöt ja epänormaali seerumin kemiallinen arvo. Ravitsemustukella on tärkeä rooli ravitsemuksellisten puutteiden ehkäisemisessä ja hoidossa asianmukaisesti valituilla, riskiryhmässä olevilla kriittisesti sairailla potilailla.8,9

Seerumin proteiinipitoisuuksien käyttö ravitsemuksen arvioinnissa on vakiintunutta. Seerumin albumiinipitoisuuden ≤ 3,5 g / dl suhde lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen lääketieteellisillä ja kirurgisilla potilailla on hyvin dokumentoitu. 10,11 On kuitenkin myös ehdotettu, että biokemiallinen arviointi on vähemmän luotettava ravintotilan merkki. Albumiinipitoisuudet reagoivat hitaasti proteiinirajoitukseen ja heijastavat enemmän potilaan sairautta kuin ravitsemuksellista saantia. Prealbumiini on herkempi, lyhyt puoliintumisaika, mutta se saattaa kohota kroonisen tulehduksen aikana ja pienenee virralla Tiedetään, että prealbumiini reagoi ravinnon saantiin, mutta siihen vaikuttaa myös sairausprosessi.1

Prealbumiini reagoi nopeasti aliravitsemuksen puhkeamiseen ja nousee nopeasti riittävän proteiinin saannin kanssa. optimaalisen ravitsemustuen saaneet prealbumiinitasot voivat nousta 4 mg / dl viikossa. 12

Useat tutkimukset ovat raportoineet, että potilailla, joilla on alhainen prealbumiinipitoisuus, sairaalahoitoaika on lyhyempi ja komplikaatioita vähemmän, matalampia sairastuvuus ja mahdollisuus kuolleisuus, jos heille annetaan joko laskimonsisäistä tai suun kautta annettavaa hyperalimentaatiota. 5,13,14 Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan löytynyt merkittävää eroa ravitsemustuen määrässä ja näiden potilaiden ennuste, joiden seerumin prealbumiinipitoisuus on kohonnut, verrattuna potilaisiin, joiden seerumin prealbumiinitaso on laskenut. Tämä tarkoittaa, että seerumin prealbumiinitason muutos ei reagoinut herkkään ravitsemustukeen ja oli hyvä ennusteindikaattori kriittisesti sairailla potilailla.

Syy siihen, miksi prealbumiini ei reagoi herkkään ravitsemustukeen, voidaan selittää. seuraavasti. Joskus prealbumiinin muutos ei heijasta potilaiden ravitsemustoimenpiteitä. Samaan aikaan prealbumiinitasojen arviointi monissa, ellei useimmissa tapauksissa, voi edustaa monia muita tekijöitä, jotka voivat johtaa tasojen alenemiseen. Aliravitsemus sinänsä on varsin harvinainen syy alhaisen prealbumiinipitoisuuden saavuttamiseen etenkin kehittyneissä maissa. Alhaisen tason yleisin syy on todennäköisesti akuutin vaiheen vaste, johtuuko se akuutista tai kroonisesta tulehduksesta tai kudosnekroosista, kuten trauma- ja pahanlaatuisilla potilailla havaitaan. Tulehdukselliset sytokiinit vähentävät maksan prealbumiinisynteesin määrää. Tulehduksesta tai muista syistä johtuvalla hemodiluutiolla ja ekstravaskulaarisen tilan laajenemisella on myös merkittävä rooli.15 Näiden tosiseikkojen seurauksena prealbumiinia ei tulisi käyttää ravinnon riittävyyden seurantaan akuutin stressin aikana. Se ei kuitenkaan tarkoita, että prealbumiinipitoisuuden antamat tiedot eivät ole arvokkaita.

On useita syitä, miksi ravitsemustuki ei vaikuttanut potilaan tulokseen.

Ensinnäkin, kuten taulukosta 3 käy ilmi, useimpien ilmoittautuneiden potilaiden ravitsemustila ei ollut huono.

Potilaat, jotka saavat toivotun vaikutuksen ravitsemuksellisesta tuesta, ovat todennäköisesti potilaita, joilla on aliravitsemus lähtötilanteessa tai joilla on pitkäaikainen nälkää. hyvin ravittuja henkilöitä, joilla on lyhyt (< 1 viikko) nolla per os-tila, on hyvin vaikeaa osoittaa tuloksen paranemista ravitsemustuen avulla. oli korkeampi kuolleisuusaste kuin tässä tutkimuksessa odotettiin. Tämän laitoksen kuolleisuusaste APACHE-pisteissä 16-18 oli 10% toisessa tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa potilailla oli samanlaiset APACHE II -pisteet ICU: n pääsyssä, mutta heidän kuolleisuusaste oli noin 45%.

Yksi mahdollisista selityksistä on se, että APACHE II -pistejärjestelmä ei kata suoliston toimintaa. Se, että TPN: ää saaneilla potilailla oli suoliston vajaatoiminta, saattoi olla aliarvioitu. Ravitsemustuen vaikutusta olisi kuitenkin vaikea kuvata kriittisesti sairaalla potilaalla, jonka kuolleisuus lähestyy 45 prosenttia. Kolmanneksi raportoitiin, että jos riittävä ravitsemustuki viivästyi, potilaiden tulokset heikkenivät. Tiedot, joissa verrattiin niitä, jotka aloittivat riittävän ravitsemustuen alle 5 päivässä, ja ne, jotka aloittivat 5 päivän kuluttua, osoittivat, että kuolleisuus ja komplikaatiot olivat huomattavasti lisääntyi viivästyneessä ravitsemustukiryhmässä.16 Meidän tapauksissamme riittävä ravintotuki aloitettiin ICU: n 5. päivänä, mikä todennäköisesti heikensi ravitsemustuen tehokkuutta kriittisesti sairailla potilailla.Neljänneksi prealbumiinipitoisuus ravitsemuksellisen toiminnan indikaattorina mitattaisiin sarjaan. Mittman et ai. raportoi, että jokaista 1 mg / dl: n seerumin prealbumiinipitoisuuden nousua kohden ilmoittautumisen yhteydessä hemodialyysipotilaiden suhteellinen kuoleman riski pieneni 9% .17 Tässä tutkimuksessa selvitettiin potilaan lopputuloksen ja alkuperäisen muutoksen välistä suhdetta. prealbumiinitaso ravitsemustuen alkuvaiheessa: Jos seuraava ravinnon saanti ei vastannut muutosta potilaan vaatimuksessa, kuolleisuus olisi voinut kasvaa. Lisäksi noin puolet potilaista kuului ryhmään 1, jonka toinen prealbumiinitaso oli edelleen normaalin rajoissa (≤ 160 mg / l). Ne osoittivat kuitenkin kasvavan trendin prealbumiinitasossa, mutta eivät todennäköisesti saavuttaneet normaalia aluetta. Siksi on vaikeaa pitää vertailua kahden ryhmän tuloksiin vertailevana tuloksena, joka heijastaa ravitsemustuen vaikutusta.

Raportoitiin, että prealbumiinin sisällyttäminen päässeulontapaneeliin havaitsi 44% ravintoriskipotilaista, jotka olisi jätetty huomiotta, jos se arvioitaisiin pelkästään seerumin albumiinitasolla.18 Jotkut kirjoittajat ovat suositelleet prealbumiinin ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasojen seuraamista tulehdusreaktion tarkkuuden seuraamiseksi. Kun CRP-taso on korkeimmillaan, prealbumiinitaso on todennäköisesti alimmillaan. CRP-tason laskun tulisi alkaa, jos ravitsemustuki on riittävä. 19

Tässä tutkimuksessa todettiin, että tehohoitoyksikön alkuvaiheessa seerumin prealbumiinitaso ei reagoinut ravitsemustukeen herkästi. prealbumiinitasolla ei osoittanut parempaa ennustetta kriittisesti sairailla potilailla. Lisää tutkimusta pitkän aikavälin tulosten ja prealbumiinitason sarjamuutoksen suhteesta potilaan tulokseen.