Pohjukaissuolihaavan perforaatio on yleinen kirurginen hätätilanne osassamme maailmaa. Ilmoitettu yleinen kuolleisuusaste vaihtelee välillä 1,3 – lähes 20% eri sarjoissa, ja viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet sen olevan noin 10%. Eri kirjoittajat ovat kaikki tekijät määrittäneet ikääntymisen, samanaikaisen taudin, leikkausta edeltävän sokin, perforaation koon, esityksen ja toiminnan viivästymisen kaltaisiksi tekijöiksi kuolleisuuden riskitekijöitä tällaisessa tilanteessa. Vaikka perforaation koko on tärkeä mitta tuloksen määrittämisessä, kirjallisuuskatsaus ei paljastanut mitään hyväksyttyä määritelmää pohjukaissuolihaavojen pienistä tai jättiläisistä perforaatioista. Emme voineet myöskään kohdata mitään erityisiä suosituksia jättimäisten / suurten rei’itysten hallinnasta, joiden sanotaan olevan ”vaikeasti hallittavia” ja jotka on yhdistetty anekdoottisesti korkeaan vuotoasteeseen ja kuolleisuuteen. Tämä on ristiriidassa hyvin hyväksyttyjen ja dokumentoitujen jättimäisten pohjukaissuolihaavojen (kooltaan yli 2 cm) määritysten kanssa, jotka saattavat rei’ittää tai eivät, mutta joita pidetään yleensä viitteenä lopulliseen, valittavaan haavaumaleikkaukseen.

Pohjukaissuolihaavan perforaatiot ovat yleensä halkaisijaltaan alle 1 cm ja sellaisenaan ne voidaan sulkea omentopeksin avulla. Kokemuksemme näyttää vahvistavan tämän, ja tällä ”pienien” rei’itysten osajoukolla näyttää olevan paras tulos. Suuremmat rei’itykset ovat aiheuttaneet paljon sekaannusta niiden määrittelyssä ja hallinnassa. Eri kirjoittajat ovat mielivaltaisesti määrittäneet tällaisten ”jättimäisten” kokoisten rei’itysten koon olevan suurempi kuin 0,5 cm, 1 cm tai 2,5 cm suurimmalla halkaisijalla, mutta emme löytäneet mitään erityistä kokoa saatavilla olevasta englanninkielisestä kirjallisuudesta, jonka jälkeen merkitä nämä rei’itykset ”jättiläisiksi”. Näitä rei’ityksiä pidetään erityisen vaarallisina johtuen laajasta pohjukaissuolen kudosmenetyksestä ja ympäröivästä kudostulehduksesta, joiden sanotaan sulkevan pois yksinkertaisen sulkemisen omentaalisen laastarin avulla, mikä johtaa usein leikkauksen jälkeiseen vuotoon tai mahalaukun tukkeutumiseen. Vuototaipumusta voivat pahentaa edelleen korkeat intraluminaaliset paineet, pohjukaissuolen limakalvon suulakepuristus sulkemisen kautta ja haiman entsyymien ja sapen itsestään ruuansulatus, mikä vaarantaa entisestään jo sairaan potilaan.

Tietomme näyttää siltä, että koon perusteella pohjukaissuolen rei’itykset voidaan luokitella kolmeen pääryhmään (1) pienet rei’itykset, joiden koko on alle 1 cm ja joilla on paras tulos; (2) suuret rei’itykset, joiden koko on välillä 1 cm – 3 cm; ja (3) jättiläisrei’itykset, joiden koko on yli 3 cm. Sanan ”jättiläinen” käyttö pohjukaissuolen rei’ityksessä tulisi rajoittaa sellaisiin suuriin virheisiin, joissa omentopeksia voidaan pitää vaarallisena, ja muita vaihtoehtoja voidaan ajatella tarpeellisiksi.

Koska mitään erityistä ei ole olemassa määritelmä ja ohjeet tällaisten suurten / jättiläisten perforaatioiden hallinnasta kirjallisuudessa, eri kirjoittajat ovat suosittaneet vaihtelevia kirurgisia vaihtoehtoja ajoittain kokemustensa ja tutkimuksensa perusteella. Näihin ovat sisältyneet perforation sisältävän pohjukaissuolen ja mahalaukun resektion osittaisen gastrektomian muodossa, rekonstruoinnilla joko Billroth I- tai II-anastomoosina tai mahalaukun irroittamismenetelmänä, jossa vagektomia, antrektomia, gastrostomia, lateraalinen duodenostomia ja ruokinta jejunostomia suoritetaan palauttamalla suoliston jatkuvuus sähköisesti 4 viikon purkautumisen jälkeen. Toiset ovat suosittaneet rei’ityksen muuntamista pyloroplastiksi tai rei’ityksen sulkemista seroosilaastarilla tai tyhjäsuolen pedikoidulla siirteellä tai vapaan omenttisen pistokkeen käyttöä vian korjaamiseksi ja jopa omentumin ompelemista nenän maha-putkeen. Proksimaalinen gastrojejunostomia ja / tai vagotomia voidaan lisätä näihin menettelyihin ohjauksen ja lopullisen happoa vähentävän menettelyn aikaansaamiseksi. Kuten voidaan ymmärtää, kukin näistä toimenpiteistä paitsi pidentää käyttöaikaa, mutta vaatii myös kirurgisen asiantuntemuksen tason, jota ei välttämättä ole käytettävissä hätätilanteessa. Lisäksi jokaisella näistä toimenpiteistä on oma sairastuvuus, joka voi lisätä merkittävästi potilaan lopputulosta, ja mikä tärkeintä, mikään niistä ei ole immuuni vuotoriskille leikkauksen jälkeisenä aikana, joka on ollut suurin huoli omentaalisen laastarin suorittamisesta suuremmissa rei’ityksissä.

Omentopeksian tulokset tämän sarjan pienissä ja suurissa rei’ityksissä antavat tilastollisesti samanlaisia tuloksia. Kahden ryhmän vuotonopeudet ja kuolleisuus omentopeksian jälkeen ovat vertailukelpoisia, mikä viittaa siihen, että tätä voidaan pitää valintamenettelynä kaikissa rei’ityksissä aina 3 cm: n kokoon saakka.Menettely on yksinkertainen ja helppo hallita, ja se välttää suuren resektion suorittamisen potilaalla, joka on jo vaarantunut. Itse asiassa Sharma et ai. Raportoivat myös yli 2,5 cm: n kokoisten pohjukaissuolihaavan perforaatioiden onnistumisen. vain, he halusivat käyttää vapaata omentumin oksastusta pikemminkin kuin jalkaista. Mielestämme omentumin mobilisoiminen sen pedikoliin paksusuolesta ja ompeleiden sijoittaminen normaaliin pohjukaissuoleen perforaation ulkopuolella tekee omenttilaastarin turvallisen myös suurikokoisten rei’itysten läsnä ollessa.

nykyisessä sarjassa vain kaksi tapausta määriteltiin ”jättiläisiksi” määrittelemämme koon (yli 3 cm) mukaan – yhdelle tehtiin antrektomia ja Billroth II -rekonstruktio, toiselle jejunuksen seroosilaastari. Ensimmäinen potilas (antrektomia) suostui meneillään olevaan septikemiaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, mutta toinen potilas selviytyi. Tämä on ryhmä potilaita, joilla on todella jättiläisiä perforaatioita ja joita on analysoitava edelleen parhaan toimintatavan eli resektio- ja ei-resektiokirurgian määrittämiseksi. Pienempi määrä potilaita tässä ryhmässä ei kuitenkaan antanut meille mitään varmoja johtopäätöksiä heidän ihanteellisesta hoidostaan. Lisätutkimuksia tarvitaan optimoimaan pyrkimyksemme tähän kohderyhmään.