Primaarinen keskushermoston lymfooma on harvinainen keskushermoston kasvain. Suurin ilmaantuvuus on vanhuksilla ja heikentyneillä immuunijärjestelmillä. Ensimmäiset vaiheet diagnoosin määrittämisessä käsittävät keskushermostokuvan. Kliinisen esityksen tuntemus on tärkeää ei-diagnostisen biopsian riskin rajoittamiseksi. Diagnoosin vahvistamisen lisäksi on viisasta arvioida keskushermoston ulkopuolista tautia. Immunokompetenttien potilaiden ja immuunipuutteisten potilaiden esittelyssä ja arvioinnissa on merkittäviä eroja. rajaamme nämä tässä katsauksessa. Asianmukaiset alustavat kliiniset arvioinnit helpottavat optimaalista terapeuttista hoitoa potilailla, joilla on primaarinen keskushermoston lymfooma. Tämä on erityisen tärkeää, koska primaarinen keskushermostolymfooma on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus, vaikka uusiutumisen todennäköisyys on suuri.

Johdanto

Primaarinen keskushermoston lymfooma on harvinainen ja aggressiivinen Keskushermoston kasvain, jolla on korkea sairastuvuus ja usein kuolemaan johtava tulos. Monet potilaat voidaan kuitenkin parantaa. Diagnostiset karhut tässä harvinaisessa kasvaimessa voivat johtaa menetettyyn tai viivästyneeseen diagnoosiin aiheuttaen huonoa hoitoa ja viivästyksiä. Aloitettuaan terapeuttinen hoito keskittyy useimmiten systeemisesti annettuun kemoterapiaan. Hoitoa käsitellään tämän tarkastelun osassa 2. Tässä, osassa 1, annamme yleiskuvan primaarisen keskushermostolymfooman epidemiologiasta, jota seuraa keskustelu diagnostisesta ja lavastusarvioinnista. Tarkastelemme myös primaarisen keskushermostolymfooman nykyisiä ennustusjärjestelmiä.

Epidemiologia

Primaarinen keskushermostolymfooma on harvinainen pahanlaatuinen syöpä, joka sisältää vain 2% primaarisista keskushermostokasvaimista Yhdysvalloissa. Ekstranodaalisten lymfoomien joukossa vain 5-8% liittyy yksinomaan keskushermostoon. Primaarisen keskushermostolymfooman vuotuinen ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on noin 1400 tapausta; tämä kasvaa tasaisesti väestön ikääntyessä. Miehillä ilmaantuvuus on hieman, mutta merkittävästi suurempi kuin naisilla. Vastaavasti suurempi ilmaantuvuus on valkoihoisilla verrattuna afrikkalaisiin amerikkalaisiin. Latinalaisamerikkalaisten ilmaantuvuus näyttää olevan samanlainen kuin muilla kuin latinalaisamerikkalaisilla. Pediatrisilla potilailla primaarinen keskushermostolymfooma on erittäin harvinaista. Ensisijaisen keskushermoston lymfooman suurimpana riskinä katsotaan olevat iäkkäät ja ne, jotka ovat immunosuppressiivisia HIV-infektion tai immunosuppressiivisten lääkkeiden käytön vuoksi allogeenisiin siirtoihin tai muihin indikaatioihin, kuten autoimmuunisairauksiin.

Muilla kuin HIV-tartunnan saaneilla potilailla mediaani-ikä diagnoosissa on 60 vuotta. Primaarisen keskushermoston lymfooman diagnoosin ikä HIV-positiivisilla potilailla on nuorempi kuin HIV-negatiivisilla (mediaani-ikä, noin 40 vuotta). HIV-positiivisessa populaatiossa primaarinen keskushermoston lymfooma ilmenee useimmiten aidsin pitkälle edenneessä vaiheessa, kun CD4 + -määrä on hyvin pieni – yleensä < 100 solua / µL. Mediaani CD4 + -määrä HIV-positiivisilla potilailla, joilla on primaarinen keskushermoston lymfooma, on 14 solua / µL. Vaikka ilmaantuvuus HIV-positiivisissa populaatioissa on ollut kasvussa, 1990-luvulta lähtien esiintyvyys tässä potilasryhmässä on vähentynyt, mikä on ristiriidassa HIV-negatiivisissa väestöissä havaitun suuntauksen kanssa. Oletettavasti HIV-positiivisten populaatioiden vähentynyt esiintyvyys liittyy osittain tartunnan saaneiden yksilöiden taudin hallinnan parantumiseen erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon seurauksena, mikä vähentää viruskuormaa ja palauttaa CD4 + -määrän.

Koska potilaat, joilla on primaarinen Keskushermostolymfooma luokitellaan usein yksinkertaisesti joko HIV-negatiivisiksi tai HIV-positiivisiksi, jatrogeenisesti immunosuppressoituneiden HIV-negatiivisten potilaiden epidemiologinen profiili on vähemmän selkeä. Transplantaation jälkeinen populaatio voi olla parhaiten tutkittu. Yli 20% siirron jälkeisistä lymfoomista liittyy keskushermostoon. Ne luokitellaan erillisiksi kokonaissiirrännäisensiirron jälkeisiksi lymfoproliferatiivisiksi häiriöiksi ja ne voivat seurata luonnollista historiaa, joka on samanlainen kuin tyypillinen primaarinen keskushermostolymfooma, tai voivat seurata rennompaa kurssia. Transplantaation jälkeisten lymfoproliferatiivisten häiriöiden kehittymisen riskiin vaikuttavat suoritetun elinsiirron tyyppi, vastaanottajan Epstein-Barr-viruksen (EBV) tila ennen elinsiirtoa ja muut tekijät. Suurin osa immuunipuutteisista potilaista on EBV-positiivisia; Tämän tietäminen voi joskus auttaa diagnoosin tekemisessä.

Diagnoosi

Primaarisen keskushermostolymfooman diagnoosin määrittäminen voi olla ajoittain haastavaa (taulukko 1). On hyödyllistä tuntea tauti ja siten pystyä epäilemään sitä potentiaalisena kliinisen esityksen taustalla olevana syynä. Riittävä epäilystaso on erityisen tärkeää etulinjan lääkäreille, jotka arvioivat potilaita päivystyspoliklinikalla tai poliklinikoilla.Kun kuvantamisessa havaitaan kallonsisäisiä massavaurioita, on usein impulssi aloittaa kortikosteroidihoito aivojen turvotuksen vähentämiseksi. Steroidit ovat kuitenkin lymfolyyttisiä ja voivat vähentää merkittävästi diagnostisen toimenpiteen saantoa. Siksi suosittelemme, että jos keskushermoston lymfooma sisältyy differentiaalidiagnoosiin, kortikosteroidihoidon aloittamista tulisi keskeyttää, kunnes kudos diagnoosia varten on saatu. Jos kohonnut kallonsisäinen paine vaatii hoitoa, voidaan käyttää vaihtoehtoisia aineita, kuten mannitolia tai hypertonista suolaliuosta, tai kirurginen toimenpide voidaan suorittaa pian steroidien aloittamisen jälkeen, jotta ei-diagnostisen kudosnäytteen mahdollisuudet voidaan minimoida.

Useat radiografiset piirteet viittaavat aivojen primaariseen lymfoomaan (kuva 1). Keskushermoston lymfooma voi ilmetä yhtenä vauriona tai useina vaurioina. Vauriot lisääntyvät usein tasaisesti; kuitenkin voimakkaan immunosuppression olosuhteissa, kuten AIDS-potilailla, parannusmalli voi olla heterogeenisempi, voi osoittaa nekroosia tai jopa puuttua. Parantumisalueeseen liittyy rajoitettu diffuusio diffuusiopainotteisessa kuvantamisessa, ja siihen liittyvä korrelaatio näennäisillä diffuusiokerroinsekvensseillä, mikä johtuu kasvaimen korkeasta solullisuudesta. Rajoitettu diffuusio näkyy myös muissa sairausprosesseissa. Akuuteissa aivohalvauksissa rajoitettu diffuusio seuraa tyypillisesti verisuonikuviota; tämä erottaa sen mallista, joka näkyy primaarisessa keskushermostolymfoomassa, jota verisuonialueet eivät rajoita. Rajoitettu diffuusio näkyy myös paiseissa; tämä rajoittuu kuitenkin tyypillisesti nekroottiseen keskukseen eikä sisällä parannettavaa reunaa. Muilla primaarisilla keskushermostokasvaimilla, kuten glioblastoomalla, voi olla rajoitetun diffuusion alueita, mutta ne eivät todennäköisesti sisällä koko parannuksen aluetta ja ne ovat todennäköisesti ulkonäöltään paikkansapitäviä. Lisäksi primaarinen keskushermoston lymfooma kehittyy yleensä syvän valkoisessa aineessa tai corpus callosumissa; tämä johtuu näihin kasvaimiin liittyvien kohtausten vähäisestä esiintyvyydestä.

Vaikka se ei olekaan välttämätöntä diagnoosin määrittämiseksi, potilaan absoluuttinen lymfosyyttimäärä – jos se on alhainen alkuarvioinnissa – voi herättää epäilyksiä primaarisesta keskushermostolymfoomasta immunosuppressio, mukaan lukien HIV-infektio. Primaarisen keskushermostolymfoomaa sairastavien immuunipuutteisten potilaiden diagnostinen paradigma on samanlainen kuin immuunikompetenttien potilaiden kohdalla, muutamalla tärkeällä erolla. Ensinnäkin vaurioiden röntgenkuvasta voi puuttua homogeeninen parannus, jota usein havaitaan immunokompetenteilla potilailla, se on todennäköisemmin multifokaalista ja sillä voi olla nekroosialueita. Lisäksi differentiaalidiagnoosi on laajempi ja sisältää tarttuvat syyt, joita ei yleisesti havaita immunokompetentissa populaatiossa (tarttuvia syitä esiintyy myös hieman vähemmän näkyvästi potilaiden, joilla ei ole HIV: hen liittyvää immunosuppressiota, diagnoosissa). Yleisten HIV-infektioiden, kuten toksoplasmoosin, empiirinen hoito voidaan aloittaa. Hoidon myötä toksoplasmoosi osoittaa usein nopean röntgenparannuksen viikkojen ajan. Siksi HIV-positiivisissa populaatioissa biopsian viivästyminen on kohtuullista kliinisesti sopivissa skenaarioissa.

Staging

Lavastuksen tavoitteena on selvittää, rajoittuuko lymfooma keskushermostoon ( primaarinen keskushermostolymfooma) tai jos sitä esiintyy myös muualla kehossa (systeeminen lymfooma, johon liittyy keskushermostoon osallistumista) (taulukko 2). Vain noin 4 prosentilla potilaista, joilla on oletettu primaarinen keskushermostolymfooma, havaitaan olevan piilevää ei-keskushermostosairautta. Vaikka lavastusaste on suhteellisen pieni, se on tärkeää, koska näiden kahden erillisen potilasalaryhmän hoidossa on eroja.

Jotta hoidossa voidaan edetä nopeasti, jotkut vaiheet voidaan aloittaa ennen epäillyn keskushermostolymfooman diagnoosin määrittämistä. Taudin laajuuden arvioinnin lisäksi, mieluiten fluorodeoksiglukoosi – pozitroni-emissiotomografialla (PET) / CT (katso alla), ennustetekijöiden – mukaan lukien HIV-tila, seerumin laktaattidehydrogenaasipitoisuus (LDH) ja aivo-selkäydinneste (CSF) – samanaikainen arviointi analyysi – suoritetaan rutiininomaisesti. Silmäjärjestelmä on keskushermoston jatke, ja lymfooman samanaikaisen silmän (lasiaisen) osallistumisen riski on suhteellisen suuri. Täten oftalmologinen tutkimus, mukaan lukien rakolampun tutkimus, tehdään potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu keskushermoston lymfooma (kuva 2), vaikka heillä ei olisikaan visuaalisia oireita. Jos havaitaan silmän osallisuutta, silmälääketieteellisen uudelleenarvioinnin on oltava osa kaikkea myöhempää uudelleenmääritystä. opinnot. Samoin kuin CNS, kivekset ovat toinen suhteellisen immuuni-etuoikeutettu paikka.