septisen sokin vasopressorit (selviytyvistä) Sepsisohjeet)

Katso lisää selviytyvistä sepsisohjeista *

* PulmCCM ei ole sidoksissa selviytyviin Sepsiskampanja.

Vasopressoreilla on septinen sokki, joka ei reagoi nesteen elvyttämiseen. Norepinefriini (levofedoitu), epinefriini, vasopressiini, fenyyliefriini (neosynefriini) ja dopamiini ovat yleisimmin käytetty vasopressoreita septisen sokin hoidossa. / kg kristalloidia (1,5-3 litraa) infusoidaan useimmille potilaille (luokka 1C) septisessä sokissa. Jotkut potilaat tarvitsevat enemmän IV-nesteitä; neste on infusoitava aggressiivisesti niin kauan kuin potilas paranee edelleen hemodynaamisesti (luokittelematon suositus). Osa infusoidusta elvytysnesteestä voidaan antaa ”albumiiniekvivalenttina” (luokka 1C).

Vasopressorit tulisi aloittaa nopeasti potilailla, joilla on jatkuva septinen sokki nesteen elvytyksestä huolimatta; vasopressorit voidaan aloittaa ja jatkaa samanaikaisesti nesteen elvytyksen kanssa, erityisesti potilailla, joilla on vaikea hypotensio. Selviytyneen sepsiksen ohjeissa neuvotaan seuraavaa:

• Vasopressoreilla tulisi aluksi kohdistaa keskimääräinen valtimopaine 65 mm Hg (luokka 1C).
• Norepinefriini (Levophed) tulisi ensilinjan vasopressorina (luokka 1B).
• Epinefriiniä pidetään septisen sokin seuraavan linjan aineena noradrenaliinin jälkeen selviytyvän sepsiksen ohjeissa. Kun noradrenaliini ei riitä ylläpitämään 65 mmHg: n MAP-pitoisuutta, epinefriini tulisi lisätä norepinefriiniin tai korvata se (luokka 2B).
• Vasopressiinin nopeus 0,03 yksikköä minuutissa on sopiva käyttää norefinefriinin kanssa joko perfuusion parantamiseksi ( nosta MAP: tä) tai pienennä vaadittua noradrenaliiniannosta (luokittelematon suositus).
• Vasopressinia ei suositella käytettäväksi yhtenä vasopressorina septisen sokin hoidossa (luokittelematon suositus).
• Vasopressin-annokset Yli 0,03 – 0,04 yksikköä / min suositellaan varatuksi vain vakaviin septisen sokin tilanteisiin, jotka ovat tulenkestäviä useiden vasopressorien tavanomaisille annoksille (luokittelematon suositus).
• Dopamiinia ei suositella käytettäväksi vaihtoehtona norepinefriini septisessä sokissa, lukuun ottamatta hyvin valikoituja potilaita, kuten potilaita, joilla on sopimattomasti alhainen syke (absoluuttinen tai suhteellinen bradykardia) ja joilla on pieni takyarytmioiden riski (aste 2C). Dopamiinia ei suositella käytettäväksi pieninä annoksina ns. Munuaisten suojastrategiassa (luokka 1A).
• Fenylefriinin käyttöä ei suositella septisen sokin hoitoon, paitsi jos 1) septinen sokki jatkuu huolimatta kahden tai useamman inotrooppisen / vasopressorisen aineen käyttö yhdessä pieniannoksisen vasopressiinin kanssa; 2) sydämen tuotoksen tiedetään olevan suuri tai 3) noradrenaliinin katsotaan jo aiheuttaneen vakavia rytmihäiriöitä (luokka 1C).
• Hemodynaamista seurantaa varten valtimon katetri tulisi sijoittaa mahdollisimman pian, jos resursseja on Saatavana on kaikille vasopressoreja tarvitseville potilaille (luokittelematon suositus).
• Dobutamiinia tulisi kokeilla septisen sokin potilaille, joiden sydämen teho on alhainen, korkeat täyttopaineet vasopressorien ollessa käytössä tai joilla on jatkuvasti näyttöä hypoperfuusiosta riittävän keskimääräisen valtimopaineen ja suonensisäisen tilavuuden saavuttaminen (vasopressorien kanssa tai ilman) (luokka 1C).
• Dobutamiini-infuusio korkeintaan 20 mcg / kg / min voidaan lisätä mihin tahansa käytössä olevaan vasopressoriin. Dobutamiini on myös sopiva ensilinjan aine potilaille, joilla on vaikea sepsis ja alhainen sydämen virtaus, ja keskimääräinen valtimopaine on säilynyt (ts. Joilla ei ole septistä sokkia) (luokka 1C).
• Dobutamiinia suositellaan ei käytetä tarkoituksella sydämen tuotoksen nostamiseen normaalia korkeammalle perfuusion parantamiseksi (luokka 1B).

Keskimääräinen valtimopaine (MAP) ≥ 65 mm Hg ei ole absoluuttinen

Tavoite saavuttaa ≥ 65 mm Hg: n keskimääräinen valtimopaine (MAP) potilaille, jotka saavat vasopressoreita septisen sokin vuoksi, perustuu hyvin rajalliseen näyttöön. Surviving Sepsis -ohjeissa mainittu ainoa tutkimus, joka tukee MAP-tavoitetta ≥ 65 mm Hg, otti mukaan vain 10 potilasta. Vastaavasti selviytyvän sepsiksen ohjeissa neuvotaan, että ”optimaalinen MAP tulisi yksilöidä” septisen sokin hoidon aikana – ehkä yli 65 mm Hg potilaalla, jolla on korkea verenpaine ja tunnettu ateroskleroosi; ehkä alle 65 mm Hg nuorella terveellä potilaalla, jolla on normaali verenpaine – ja että muiden perfuusion merkkien, kuten seerumin laktaatin, ihon ulkonäön ja lämpötilan, virtsanerityksen ja henkisen tilan, tulisi täydentää keskimääräisen valtimopaineen käyttöä kaikki potilaat.

Miksi norepinefriini (levofedinen) septiseen sokkiin muiden vasopressorien sijaan?

Norepinefriiniä (Levophed) suositaan septisen sokin ensilinjan vasopressorina selviytyvän sepsiksen ohjeissa (luokka 1B). Noradrenaliini lisää keskimääräistä valtimopaineita pääasiassa verisuonten supistumisen kautta, sillä sillä ei ole juurikaan vaikutusta sykkeeseen, aivohalvauksen tilavuuteen ja sydämen tehoon; dopamiini lisää MAP: ää pääasiassa lisäämällä sydämen tuotantoa (lisäämällä sekä sykettä että aivohalvauksen määrää). Nämä ominaisuudet tekevät dopamiinista todennäköisemmin kuin noradrenaliini aiheuttavan mahdollisesti haitallisia takyarytmioita.

Noradrenaliinia ja dopamiinia on verrattu suoraan vähintään kuudessa satunnaistetussa tutkimuksessa ja vähemmän suoraan meta-analyyseissä. Surviving Sepsis -kampanjan oma (julkaisematon) näiden kokeiden yhdistetty analyysi osoitti suhteellisen kuolemanriskin 0,91 (0,83-0,99) norepinefriinin käytön yhteydessä verrattuna dopamiiniin septisen sokin vasopressorihoitona. ja havainnointikokeissa todettiin myös, että dopamiini tuo lisääntyneen kuolemanriskin verrattuna Levophediin septisen sokin ensilinjan vasopressorina.

Epinefriiniä ehdotetaan seuraavan linjan vasopressoriksi septisen sokin norepinefriinin jälkeen tai korvattu, jos noradrenaliini on riittämätön (luokka 2B). Epinefriiniä on verrattu noradrenaliiniin vähintään neljässä satunnaistetussa tutkimuksessa ilman kuolemanriskiä. Epinefriini voi lisätä laktaattipitoisuuksia stimuloimalla luurankolihasten ”aerobista aineenvaihduntaa, mikä häiritsee laktaatin käyttö perfuusion merkkiaineena septisen sokin hoidon aikana.

Fenyyliefriini voi vähentää aivohalvauksen määrää, eikä sitä suositella käytettäväksi lukuun ottamatta pelastushoitoa, tunnetuissa sydämen ulostulotiloissa tai jos noradrenaliini on aiheuttanut takyarytmioita (luokka 1C).

Vasopressiiniä (tai sen analogista terlipressiiniä) on verrattu norepinefriiniin vasopressorina septisen sokin hoidossa 9 satunnaistetut tutkimukset (n = 963); vasopressiinillä / terlipressiinillä oli (ei merkitsevä) lisääntynyt kuolemanriski (vaikkakin pienempi takyarytmioiden riski) kuin noradrenaliinilla.

Opas suositusten vahvuuksiin ja todisteisiin selviytyvässä sepsiksessä:

• 1 = vahva suositus;
• 2 = heikko suositus tai ehdotus;
• A = hyvä näyttö satunnaistetuista kokeista;
• B = kohtalaisen vahvaa näyttöä pienistä satunnaistetuista kokeista tai päivitetyistä havainnointikokeista;
• C = matalan lujuuden näyttö, hyvin tehdyt havainnointitutkimukset kontrolloiduilla satunnaistetuilla kontrolloiduilla kokeilla
• D = erittäin heikko vahvuus todisteet, alennetut kontrolloidut tutkimukset tai asiantuntijalausunnot.

Katso kaikki selviytyneen sepsiksen ohjeet