Toimittajalle:

Luimme mielenkiinnolla Romeron ym. Tuoreen artikkelin, jossa korostetaan iskeemisiä aivoverisuonikomplikaatioita, joita saattaa esiintyä potilailla, jotka tehdään ”Bubble Studies” (BS) joko transtorakaalisella / transesofageaalisella ekokardiografialla tai transkraniaalisella Dopplerilla (TCD) oikealta vasemmalle osoittavan shuntin havaitsemiseksi. He korostivat validoidun protokollan puuttumista BS: n suorittamiseksi ja ilmoittivat kuplien muodostumista ja injektointia koskevan standardoinnin tarpeen ja ehdottivat, että lisätutkimus on tarkoitettu aivoverenkierron komplikaatioiden todellisen esiintyvyyden arvioimiseksi BS: n jälkeen.

Ennen kuin kirjoittajien ehdotukset hyväksytään, haluamme kuitenkin esittää tiettyjä kriittisiä kommentteja: Ensinnäkin vain yksi iskeeminen aivohalvaus ubble-injektio TCD: n aikana (tapaus 1), kun taas loput 4 tapausta tapahtui kontrastilla tehostetun kaikukardiografian aikana. Jopa yksittäisessä TCD-tapauksessa ”TTE (transtorakaalinen kaikukardiografia) oli negatiivinen embolisen lähteen suhteen ja sitä pidettiin riittämättömänä todisteena PFO: sta (patentoitu foramen ovale).” Negatiivisen transthoracic-ekokardiografiatutkimuksen vuoksi olisi oletettavaa, että MRI-seurannassa dokumentoitu iskeeminen vaurio luetaan paradoksaaliseksi kaasuemboliaksi kuplan injektion vuoksi, koska oikealta vasemmalle-shuntin läsnäoloa ei koskaan dokumentoitu Kirjoittajat eivät myöskään raportoineet TCD-tutkimuksen tuloksia, jotka voivat auttaa selvittämään iskeemisen aivohalvauksen taustalla olevaa mekanismia tälle potilaalle, joka otettiin 2 päivää ennen BS: tä useilla infarkteilla sekä etu- että taka-aivoverenkierrossa. Esimerkiksi toistuva sydänembolia, joka johtuu ajoittaisesta eteisvärinästä, voi olla toinen uskottava selitys uudelle iskeemiselle aivohalvaukselle, joka dokumentoitiin BS: n jälkeen.

Toiseksi, standardoitu protokolla TCD-BS: lle on saatavana, kuten kirjoittajat huomauttivat oikein 2 Tässä kansainvälisessä konsensusprotokollassa suositellaan 9 ml isotonista suolaliuosta ja 1 ml ilmaa varjoaineeksi. 1 ml: n ilman katsotaan olevan turvallista, koska eläinkokeet ovat osoittaneet, että joko suuri laskimonsisäinen ilman bolus (≥ 20 ml) tai pieni jatkuva määrä (11 ml / min) voi tuottaa valtimonsisäisiä kuplia, jotka pystyvät 3 Lisäksi Chang et ai. osoittivat eläinkokeessa, että 2 ml valtimoon injektoitua ilmaa oli pienin annos, joka tarvitaan ilman embolian aiheuttamiseen 7 kg: n makakissa. Ekstrapoloimalla 70 kg painavan ihmisen kriittisen tilavuuden tulisi olla selvästi yli 2 ml edes valtimon sisäisissä injektioissa.4 Siksi 1 ml ilmaa ei välttämättä riitä aiheuttamaan aivoemboliaa, vaikka se olisikin vahingossa ruiskutettiin valtimonsisäisesti laskimonsisäisen sijaan TCD-BS: n aikana.

Mielenkiintoista on, että tutkijat, jotka kehittivät kansainvälisen konsensuspöytäkirjan vuonna 2000, toteavat, että ”suositellulla annoksella ei tällä hetkellä ole ilmoituksia ilman vaikutuksista sivuvaikutuksiin. / suolaliuoksen antaminen. ”2 Tätä väitettä tukee myös oma henkilökohtainen kokemuksemme käyttää erilaisia kehon asentoja ja erilaisia ohjelmistoja TCD-BS: n herkkyyden lisäämiseksi oikealta vasemmalle-shuntin havaitsemiselle.5–7. verenpaineen ja sydämen rytmin muutokset, emme dokumentoineet mitään haittatapahtumia lukuisissa TCD-BS: ssä, jopa suuren PFO: n läsnä ollessa, johon liittyy samanaikaisesti eteisen väliseinän aneurysma tai intrakardiaalisia trombeja. 5–7 Lisäksi, Romero et al. johdannossaan aiemmat raportit, jotka dokumentoivat aivoverenkierron komplikaatioita transesofageaalisen / transtoraakisen ekokardiografian aikana BS kommentoimatta vastaavia haittatapahtumia, joita raportoitiin TCD-tutkimuksissa.1

Lopuksi uskomme, että Romeron et al. olemassa oleva kirjallisuus osoittaa, että aivoverenkierron komplikaatioiden riski BS: n jälkeen voi olla paljon pienempi TCD: lle verrattuna transtoraakiseen ekokardiografiaan. Jaamme myös kirjoittajien näkemyksen siitä, että sydämen kuvantamista valvovien asianmukaisten organisaatioiden tulisi kehittää mikrokuplien infuusioiden asianmukainen standardointi kaikukardiografisen BS: n aikana, kun taas nykyisiä suosituksia2 kuplan injektioon TCD: n aikana oikealta vasemmalle-shunttien havaitsemiseksi tulisi noudattaa minimoimaan aivoveritulpan riski.