Kuivat silmät ovat yleisiä potilailleni. Arvioisin, että ainakin 15 prosenttia potilasväestöstäni kärsii kuivista silmistä, mutta hinnat ovat huomattavasti korkeammat keskeisissä alaryhmissä, mukaan lukien: autoimmuunisairauksia tai aknen ruusufinni; piilolinssien käyttäjät; potilaat, jotka käyttävät tiettyjä systeemisiä lääkkeitä, kuten antihistamiineja, beetasalpaajia ja masennuslääkkeitä; ja LASIK- tai kaihileikkauksen jälkeiset leikkaukset.

Hyvä uutinen silmien kuivumisesta kärsiville on, että tämä kerran ”tylsä” tila on yhtäkkiä aihe ammatillisissa oftalmologiakokouksissa. Korkeammat potilaan odotukset, multifokaaliset silmänsisäiset linssit, uusi tutkimus, uudet instrumentit, jotka mittaavat sarveiskalvon aaltorintaman poikkeavuuksia, korkealaatuisemmat kyyneleet, omega-3-vitamiinit ja uudet tulehduskipulääkkeet, ovat kaikki vaikuttaneet kuivan silmän piristykseen.

Haittapuolena on, että suurin osa näistä uusista hoidoista on melko kalliita potilaille, mikä edellyttää jatkuvaa tippojen ja / tai suun kautta otettavien lisäravinteiden noudattamista, jotka usein eivät täysin En myöskään ole vakuuttunut siitä, että tulehdus on todellakin syyllinen monille vanhemmille kuivasilmäisille potilaille, erityisesti kun otetaan huomioon tähänastinen ylivoimainen kokemukseni yli 50-vuotiaiden potilaiden ajankohtaisesta siklosporiinihoidosta. On varmasti potilaita, jotka hyötyvät tulehduksen tukahduttaminen. Nuoremmat kuivan silmän potilaat, autoimmuunisairaudet, potilaat, joilla on hyvin pitkälle edenneitä oireita tai joilla on ilmeinen sidekalvotulehdus ja injektio, ovat hyviä ehdokkaita Restasis-hoitoon ja / tai paikallisiin kortikosteroideihin.

Mutta suurimmalla osalla kuivasilmäisistä potilaista voi olla yksinkertaisesti ikään liittyviä cicatriciaalisia muutoksia kyynelrauhasissa, 1 johon saattaa liittyä systeemisiä lääkkeitä2 tai säilöttyjä paikallisia aineita3 että pr aiheuttavat heille riittävän kyynelnesteen määrän. Kun kyynelnesteen tilavuus pienenee, tulehdusvälittäjien pitoisuus kyynelissä nousee. Potilaat hierovat sitten epämiellyttäviä silmiään vapauttaen enemmän tulehduksellisia sytokiineja. Joten vaikka esiintyy subkliinistä tulehdusta, voimme ehkä ratkaista sen ilman tulehduskipulääkkeiden kustannuksia, vaivaa ja mahdollisia sivuvaikutuksia.

Punctal-tukoksen on aiemmin raportoitu olevan erittäin tehokas kuivan silmän hoidossa, lievittämään oireita ja mahdollistamalla potilaiden vähentää voiteluaineiden käyttöä.4,5 Minulla on aiemmin ollut erinomaisia tuloksia punctal-tulpilla ja halusin mitata merkityksellisemmällä tavalla pistotulppien hyödyt potilailla, joilla on kuivan silmän oireyhtymä.

Tulevaisuuden tutkimus

Suoritin prospektiivisen, satunnaistamattoman pistotulpan tutkimuksen potilailla, joilla ei ollut keinotekoisia kyyneleitä ja jotka olivat päättäneet kokeilla punctal-tukkeutumista selitettyään useita vaihtoehtoisia vaihtoehtoja.

Yhteensä 108 potilasta (216 silmää), joilla on kuivan silmän oireita ja Schirmer-pistemäärä < 10 mm olivat kirjoilla. Keski-ikä oli 63 ± 14 vuotta. Kukaan koehenkilöistä ei käyttänyt muita ajankohtaisia tippoja tai suun kautta otettavia lisäravinteita kuivalle silmälle. Parasol Punctal Occluders (Odyssey Medical) laitettiin kahdenvälisesti kaikkiin koehenkilöihin (katso kuva 1). Potilaita nähtiin seurantakäynnillä kaksi tai neljä viikkoa tulppien asettamisen jälkeen ja uudelleen yhden vuoden kuluttua.

Ensimmäisellä seurantakäynnillä 91 prosenttia potilaista ilmoitti silmänsä oli enemmän kosteutta, ja 77 prosenttia sanoi, että heillä oli vähemmän kuivasilmäoireita (katso kuva 2). Suurin osa (78 prosenttia) oli erittäin tyytyväinen pistokkeisiin, mikä on paljon positiivisempi vastaus kuin olen nähnyt anekdotisesti siklosporiinihoidolle. Lisäksi Snellenin terävyys parani yhdellä tai useammalla viivalla (kahden viivan paranemisen keskiarvo) 43 prosentissa silmistä. Nämä mukavuuden ja näön edut pysyivät vakaina yhden vuoden käynnin aikana.

Pistokkeiden pidättyvyys oli erittäin korkea, 92 prosenttia. Kadonneista pistokkeista 8 prosentista keskimääräinen retentio oli 70 päivää, keskimäärin 21 päivää. Useissa aikaisemmissa tutkimuksissa ilmoitetut pistokkeen pidätysnopeudet ovat olleet paljon pienemmät, välillä 49,3–69,5 prosenttia. 4–7 Korkeampi retentioaste tutkimuksessani saattaa johtua oikean mitoituksen ja lisäyksen, pistokkeen laadun ja potilaskoulutuksen yhdistelmästä ( Katso sivupalkki).

Parempi visio

Punktitukoksen positiivinen vaikutus näöntarkkuuteen on tässä tutkimuksessa erittäin jännittävä, vaikka se ei olekaan täydellinen yllätys. Kyynelkalvo on silmän ensimmäinen taittuva pinta, joten on järkevää, että se vaikuttaa terävyyteen.Tiedämme myös, että vaihteleva näkemys on yleinen oire kuivasta silmästä ja että kuiva silmä on potilaan tyytymättömyyden taittokirurgisiin tuloksiin lähde.8

Taitekirurgia-kirjallisuudessa on itse asiassa yhä enemmän todisteita siitä, että kuivan silmän hoidolla (tulpilla tai muulla tavalla) on hyötyä visuaalisten tulosten ja potilaan tyytyväisyyden kannalta. Esimerkiksi New York Eye & -korvasairaan tutkijat raportoivat äskettäin, että potilaat, jotka harkitsevat taitekirurgiaa erittäin vähäisten taittovirheiden takia, pystyivät saavuttamaan riittävän näkökyvyn pelkällä pistokkeella.9 18: lla 21: stä silmästä näöntarkkuus parani yhdestä kolmeen viivalla kuukauden kuluttua pistotulpan asettamisesta. Ainoastaan yhdelle potilaalle tehtiin taittoleikkaus.

Toinen ryhmä ilmoitti, että kuiva silmä lisäsi taittumisleikkauksen jälkeistä regressioriskiä. Punctal-tukoksen on myös osoitettu vähentävän merkittävästi korkeamman asteen poikkeavuuksia LASIK-jälkeisissä silmissä.11

Kuivan silmän hoidossa pyrimme mittaamaan parannuksia kyynelnesteen hajoamisaika (TBUT), sarveiskalvon värjäytyminen tai silmän pinta-taudin indeksi (OSDI). Mutta potilaan näkökulmasta näön parantaminen on tyydyttävin tulos.

Punctal-okkluusion edut

Punctal-pistokkeilla on joukko etuja osana silmien kuivumisen hallintaa koskevaa asevarustustamme. Ne ovat yleensä vakuutettu, joten potilaan taloudellinen taakka on pieni, mutta lääkäri kompensoi kohtuullisesti niiden asettamisen pistokkeisiin. Pistokkeet eivät ole riippuvaisia potilaan noudattamisesta tai näppäryydestä tehokkuuden suhteen ja itse asiassa vähentävät potilaiden vaatimusten noudattamisen taakkaa vähentämällä keinotekoisten voiteluaineiden tarvetta. .4,5,12

Punctal-tukos on palautuva, ja useimpien pistoketyyppien turvallisuusprofiili on erittäin korkea, epifora, sidekalvon ärsytys ja suulakepuristus ovat tyypillisesti ainoat komplikaatiot.

Kuivasilmäisen potilaan hoitoon ei ole olemassa yhtä, parasta ”reseptiä”. tulisi tehdä parhaamme selvittääksemme häiriön taustalla oleva etiologia ja hoitaa sen mukaan räätälöimällä kuivasilmäterapia potilaan tarpeiden ja persoonallisuuden, hänen taloudellisen tilanteensa ja kliinisen esitystavan mukaan. Varmasti punctalin tukkeutumiselle on edelleen tärkeä rooli tällaisessa paradigmassa.

Dr. McCabe on kliininen ohjaaja Vanderbiltin yliopistossa ja yksityisessä käytännössä Murfreesborossa, Tennissä. Hänen punctal-tukkeutumistutkimustaan tuki Odyssey Medicalin apuraha. Ota yhteyttä häneen (615) 904-9024 tai [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R.Histopatologinen tutkimus ihmisen kyynelrauhasesta. Tilastollinen analyysi erityisesti ikääntymisen suhteen. Oftalmologia 1995; 102: 678-86.

2. Kansainvälisen kuivasilmätyöpajan (DEWS) vuoden 2007 raportti. Ocular Surface 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O ”Brien C, Hitchings RA. Paikallisen antiglaukooma-lääkityksen haittavaikutukset: 1. Sidekalvon soluprofiili. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ et ai.Silikonipunktiotulppa-hoidon kliininen tehokkuus. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Tehokkuus- ja siedettävyystulokset punctal-okkluusion jälkeen silikonitulpilla kuivan silmän oireyhtymässä. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6. > 6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I.Silikonipunktiotulppien pitkäaikaiset retentioasteet ja komplikaatiot kuivassa silmässä. Am J Ophthalmol 200; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et ai.Lähetys Wills Eye Institute Cornea -palveluun laser in situ -keratomileusiksen jälkeen: Syyt potilaan tyytyväisyyteen. 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, kaiutin MG, Yu G.Punktiopistokkeiden vaikutus potilailla, joilla on alhainen taittovirhe taittoleikkausta harkittaessa. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Krooninen kuiva silmä ja regressio likinäköisyyden laserin in situ keratomileusiksen jälkeen. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. Punktaalisen okkluusion vaikutus aaltorintapoikkeamiin kuivasilmäisillä potilailla laser in situ -keratomileusiksen jälkeen. Am J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Vertailu ajankohtaiseen syklosporiiniin, punctal-tukkeutumiseen ja yhdistelmään kuivan silmän hoitoon. Sarveiskalvo 2007; 26: 805-9.