Trevor Langford tarkastelee syvällisesti ulnar collateral ligament (UCL) -vaurioita. Keskustellessaan tyypillisistä vammamekanismeista hän tutkii myös tutkimus-, arviointi- ja hoitovaihtoehtoja kliinikoille, jotka etsivät syvempää ymmärrystä tästä vahingosta.

Mediaaliseen kyynärpään loukkaantumiset ovat yleisiä heitto-urheilulajeissa, kuten baseball-syöttäjät ja keihäänheittäjät (1). Ulnar collateral ligament (UCL) on mediaalisen kyynärnivelen ensisijainen stabilointiaine, ja jos loukkaantuminen ilmenee, siitä voi tulla uraa uhkaava vamma heitto-urheilussa. Hoito voi olla konservatiivinen, mutta joissakin tilanteissa rekonstruktiivinen leikkaus on tarpeen.

Tausta

Potilaat, joilla on UCL-vamma, ovat tyypillisesti nuoria tai nuoria aikuisia – todennäköisesti johtuen aktiviteetit, joihin he osallistuvat tämän ikäryhmän aikana, ja tälle rakenteelle altistavat voimat, joita on kohdattu. Tutkijat Floridan yliopistosta, USA, tutkivat 136 nuoren urheilijan ikää ja loukkaantumisen vakavuutta 11-22-vuotiailla (1). Näistä potilaista 101 oli baseball-syöttäjiä, 12 pelasi softballia, kahdeksan amerikkalaista jalkapalloa, viisi keihäänheittäjää ja loput pelasivat lopullista frisbeeä, lentopalloa, voimistelua ja sekalaisia taistelulajeja. Keskimääräinen ikä vamman kohdalla oli 16,7 vuotta. Kirjoittajat havaitsivat, että mitä nuorempi potilas, sitä todennäköisemmin häntä kohdeltiin konservatiivisesti matalamman vamman perusteella (taulukossa 1 esitettyjen tietojen perusteella).

Taulukko 1: UCL-vamma ja ikä

Ikä vuosina, ilmoitettuna alemman tason vammat nuoremmilla urheilijoilla, vakavammat vammat vanhemmissa ikäryhmissä. Zaremskilta ja kollegoilta otetut tiedot (1).

UCL-vammojen taajuus on yhä selvempi kliinisessä käytännössä. 16 vuoden ajanjaksolla 2000-2016 esiteltiin 136 potilasta. Näistä viisi loukkaantumista esiintyi vuosina 2000-2003, yhdeksän vuosina 2004-2007, 50 vuosina 2008-2012 ja 72 vuosina 2013-2016 (1). Kirjoittajat ehdottivat, että lisääntynyt vammataajuus voisi liittyä lääkäreihin, joilla on lisääntynyt tietoisuus UCL: ään liittyvistä vammoista ja pienemmät nyrjähdykset diagnosoidaan tarkemmin UCL-kannaksi. On kuitenkin myös mahdollista, että voiman ja hoitotekniikoiden vuoksi urheilijat heittävät nyt enemmän, mikä johtaa lisääntyneisiin valgusvoimiin.

Koska alemman asteen rasituksia esiintyy yleensä paljon nuoremmassa iässä, on mahdollista ehdottaa, että urheilijoiden ikääntyessä he voivat kokea vakavampia rasituksia UCL: lle. Zaremski ja hänen kollegansa totesivat, että vanhemmat, kypsemmät urheilijat voivat tuottaa enemmän voimaa kiihdytysvaiheessa, jopa 50 Nm: n raportoimalla.

He ovat herättäneet keskustelua siitä, käyttävätkö lisääntyneet voimat urheilua. vanhemmat urheilijat vai onko tässä ikässä tapahtunut lisääntynyt heittomäärä, mikä johtaa kokonaiskuormituksen lisääntymiseen. On uskottavaa todeta, että molemmat tekijät voivat hyvinkin olla vastuussa UCL-vamman lisääntyneestä vakavuudesta. Lisäksi, jos potilas on ollut pitkäaikainen baseball-pelaaja, joka kärsi diagnosoimattomasta alemman asteen loukkaantumisesta aikaisemmin elämässään, tämä voi johtaa vakavampaan vammaan myöhemmin aikuisen elämässä.

Anatomia ja biomekaniikka

UCL on mediaalisen kyynärnivelen staattinen stabilointiaine nivelkapselin vieressä, kun taas kyynärpäässä on dynaamisia stabilointiaineita, kuten flexor pronator lihasryhmä (katso kuva 1) (2). Nämä rakenteet auttavat estämään valgus-epävakautta kyynärpäässä. Cadaveric-tutkimukset ovat osoittaneet, että UCL: n koko voi kasvaa kuormituksen avulla, keskimääräisen paksuuden ollessa 6,2 mm heittovarassa verrattuna 4,8 mm heittovarressa (2).

Etupaketti on yleisimmin loukkaantunut rakenne, jossa etukuidut ovat ensisijainen rajoittava tekijä valgusvoimia vastaan 30-90 asteen kyynärpään taipumassa (2). Sitä vastoin etupaketin takanauha stabiloi tuulettimen muotoisen rakenteen valgusvoimia vastaan 90-120 asteen kyynärpään taivutuksesta. UCL: n etupaketin pituus on 4,7 cm – 5,4 cm (2) Poikittainen nivelside ei tarjoa vastustuskykyä valgusvoimille, koska se ei ylitä kyynärnivelä.Etu- ja takaosan kuidut alkavat olkaluun mediaalisesta epikondyylistä ja kiinnittyvät lonkan (2) puolilunariseen loveen.

Kuva 1: Oikean kyynärpään ulnar-vakuusliitos

Yläpuolisten heittotoimien aikana UCL on eniten rasitusta – se vastaanottaa 50% valgusvoimasta (2). Taivutuspronaattorikompleksin epäkeskeinen supistuminen auttaa absorboimaan jäljellä olevat voimat. Baseball-kentän aikana UCL: n eheys vaarantuu eniten kukistamisvaiheen lopussa, kun kiihdytystä käytetään käden eteenpäin työntämiseen kohteen vapauttamiseksi (katso kuva 2). Hengitysvaiheen lopussa kyynärpää on usein 90-100 astetta kyynärpään taipumista ja siksi etupaketin takanauha on suurimmalla kuormituksella. Erikson (2) ja kollegat totesivat, että UCL: n vikakuormitus toistuu melkein jokaisessa heitossa, mikä osoittaa, että viat voivat johtua virheellisistä tekniikoista. On olennaista, että lääkäri arvostaa kyynärpään voimia eri urheilulajeissa. Harjoittelukuormituksia on myös syytä seurata, koska tämä voi myös olla tekijä syy siihen, miksi loukkaantuminen ilmenee.

Kuva 2: Esimerkki baseball-syöttimen mediaalisen kyynärnivelen voimista

Tutkimus ja arviointi

On tärkeää selvittää aika, jolloin kipu alkoi ja esiintyikö se kiihdytyksen aikana vaihe (joka on 85 prosentissa tapauksista) tai seurantavaihe (kuten 25 prosentissa tapauksista) (2). Potilas voi valittaa ulnar-hermo-oireista, koska ulnar-hermo kulkee UCL: n välittömässä läheisyydessä. Potilaalla, jolla on UCL-vamma, voi olla taipumiskontraktuuri ja kipu terminaalin jatkeessa. On joitain erityisiä testejä, jotka testaavat UCL: n eheyden ja jotka on kuvattu kuvassa 3 (2).

Kuva 3: Valgus-stressitesti seisomassa ja makaamassa

Valgus-stressitesti voidaan tehdä joko pystyasennossa tai makaamassa – katso kuvat 3 a) ja b) – kyynärpää taivutettuna 20-30 asteen kyynärpään taivutukseen. Tämä testaa etupaketin etunauhan. Kyynärpää taipuu (samanlaisena kuin polvinivel) vähentää itse nivelen luun rajoitusta. Käytetyn paineen kohdalla terapeutti taputtaa UCL: n kulkua pitkin. Kipu tai löysyys viittaa nivelsiteiden vaurioitumiseen.

Lypsytesti testaa etupaketin takaosan nauhan (katso kuva 4). Varsi on sijoitettu olkapään jatkeeseen, jossa on ulkoinen pyöriminen, kyynärvarren supinaatio ja kyynärpää taipunut 90 asteen kyynärpään taipumiseen. Terapeutti seisoo potilaan takana ja vetää peukaloa vakauttaen samalla olkapään toisella kädellä. Tämä aiheuttaa valkusta aiheuttavan rasituksen kyynärpään kohdalla ja kuormittuu UCL: ään, kipu ja pelko viittaavat loukkaantumiseen.

Kuva 4: ’Lypsyliike’

Suorita liikkuva valgus-stressitesti siepatulla olalla 75 asteeseen (katso kuva 5). Kohteen kyynärpää on maksimaalisesti taipunut ja olkapää kiertynyt ulkoisesti samalla kun kohdistetaan valgusvoimaa. Säilytä jännitysarvot samalla kun kyynärpää ulottuu nopeasti 30 asteen taivutukseen.

Positiivinen testi tuottaa kipua, joka tuntuu heiton aikana 70-120 asteen kyynärpään taipumasta. Tämä testi toistaa heittotoiminnan aikana koetun myöhäisen heitto- ja kiihdytysvaiheen, ja sen raportoidaan olevan herkkyys 100% ja spesifisyys 75%. Testin herkkyys voidaan selittää niiden ihmisten osuudesta, joiden tila on positiivinen, niiden joukossa, joilla sairaus todella on. Sitä vastoin spesifisyys voidaan määritellä määräksi, johon diagnostinen testi on spesifinen tietylle tilalle.

Kuva 5: Liikkuva valgus-stressitesti

Vahinkoluokitus

Joyner ja hänen kollegansa ovat kuvanneet nelipisteisen luokitusjärjestelmän loukkaantumistilan luokittelemiseksi (3 ). On tärkeää, että kivusta ilmoitetaan vaurioalueella, jotta UCL-diagnoosi voidaan vahvistaa.

Hoito ja kuntoutus

Zaremski arvioi kantojen, osittaisten kyyneleiden, repeämiä ja repeämiä 136 potilaalla, joilla on UCL-vamma (ks. kuva 6).136 potilaasta 53 hoidettiin leikkauksella ja 83 hoidettiin konservatiivisesti. Mitä suurempi loukkaantumisaste on, sitä todennäköisemmin he saavat leikkauksen.

Tässä tutkimuksessa potilaille, joille ei tehdä leikkausta, käytetty menetelmä sisälsi jakson, joka ei heittänyt, kunnes potilas oli oireeton. Tänä aikana kyynärpäässä ei ollut valgus-rasitusta. Heittotoiminta aloitettiin uudelleen kuuden viikon kuluttua ja sitä jatkettiin vielä kuuden viikon ajan. Kolmen kuukauden jakson jälkeen, jos oireet jatkuivat, leikkausta pidettiin perusteltuna. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan raportoitu konservatiivisen hoidon onnistumisesta eikä siitä, onko potilaille tehtävä leikkaus myöhemmin, vai pystyivätkö leikkauspotilaat palaamaan ennen vahinkoa esiintyvään liikuntaan. / p>

Kuva 6: Leikkaus verrattuna UCL-vamman ei-kirurgiseen hoitoon (1)

Toinen tutkimus havaitsi, että 100% potilaista (yhteensä 18), joilla oli UCL-vamma, pystyivät palaamaan vahinkoa edeltävälle tasolle suorittamalla ei-operatiivisen kuntoutusprotokollan (4). Tässä tutkimuksessa keskimääräinen ilmoitettu peliajan menetys oli vain 0,64 peliä; tämä tutkimus on siksi erittäin heikko, koska se viittaa siihen, että 18 potilaalla oli erittäin matala UCL-nyrjähdys.

Indiana University School of Medicine -tutkijat tutkivat potilaiden määrää, joilla oli UCL-vamma, joka pystyi palaamaan heidän urheilulajeihinsa (5). 31 potilasta, joilla oli UCL-vamma, osallistui tutkimukseen ja seurasi hoitoprotokollaa, joka koostui kahdesta vaiheesta vähintään kolmen kuukauden ajan (ks. Laatikko). Tulokset osoittivat, että 13 potilasta pystyi palaamaan urheiluun vähintään kolmen kuukauden kuluttua, keskimäärin 24,5 viikkoa alkuperäisen diagnoosin jälkeen (vaihteluvälillä 13-52 viikkoa). 31 potilaasta 16: lla oli akuutteja vammoja, ja seitsemän heistä pystyi palaamaan urheiluun kivuttomasti. UCL-vammoja koskevan ei-operatiivisen tutkimuksen määrä on rajallinen ja se on alue, joka edellyttää lisätutkimuksia.

Laatikko: Kaksivaiheinen protokolla UCL-vamman jälkeen (5)

Potilaan sopivuuden määrittämiseen liittyy useita parametreja UCL-rekonstruktiiviseen leikkaukseen. Näitä ovat UCL-kannan sijainti, loukkaantumisen vakavuus ja vamman ajoitus (kaudella tai sesongin ulkopuolella) (1). Lisäksi on arvioitava potilaan ikä ja potilaan kyky jatkaa osallistumista heittolajiin.

Yhteenveto

UCL on usein loukkaantunut nuorilla ja nuorilla aikuiset, jotka harjoittavat heittoliikuntaa. Hoito on usein konservatiivista, mutta joissakin tapauksissa se voi vaatia kirurgista toimenpidettä. Suurin osa tutkimuksesta on peräisin baseball-taustasta, mutta suuri osa kirjallisuudesta on siirrettävissä muihin urheilulajeihin, kuten keihäs, lopullinen frisbee ja muu heittotoiminta. Ei-operatiivisten protokollien arvioimiseksi tarvitaan kuitenkin enemmän tutkimuksia.

Avainkohdat

• Varmista, että heittotoimet suoritetaan oikealla tekniikalla ja että liikettä harjoitellaan toistuvasti, jotta ulnar collateral ligamentin kehitys.
• Nykyisten ei-operatiivisten potilaiden tutkimuksen perusteella kolmen kuukauden jakson pitäisi kulua, ennen kuin heittotoiminta aloitetaan uudelleen.