Lääketieteellisesti tarkastellut tohtori C.H. Weaver M.D. päivitetty 9/2020

Vaiheen III melanooma sisältää minkä tahansa paksuuden syöpiä, jotka ovat levinneet alueellisiin imusolmukkeisiin. Vaiheen III melanooman optimaalinen hoito koostuu syövän kirurgisesta poistamisesta, jota seuraa systeeminen adjuvanttihoito syövän uusiutumisriskin vähentämiseksi ja eloonjäämisen pidentämiseksi.

Vaiheen III melanooman kirurginen hoito

Vakio kirurginen hoito vaiheen III melanoomaa sairastaville potilaille on primaarisen syövän poisto enintään 2 senttimetrin (yli tuuman) marginaalilla viereisestä ihosta primäärikasvaimen paksuudesta riippuen ja kaikkien alueellisten imusolmukkeiden poistaminen. Vaiheen III melanoomaa sairastavien potilaiden tulokset liittyvät ensisijaisesti imusolmukkeiden etäpesäkkeiden laajuuteen.

Lymfaattista kartoitusta ja vartija-imusolmukebiopsiaa (SLNB) käytetään arvioimaan melanoomasolujen esiintymistä alueellisissa imusolmukkeissa auttaa määrittämään, mitkä potilaat saattavat tarvita alueellisia imusolmukkeiden leikkauksia (LND) ja systeemistä adjuvanttihoitoa.

SLNB tulisi suorittaa ennen primaarisen melanooman laajaa leikkaamista, jotta varmistetaan imusolmukkeiden tarkka kartoitus. Jos metastaattinen melanooma havaitaan, täydellinen imusolmukkeiden leikkaus (CLND) voidaan suorittaa toisessa menettelyssä. Potilaita voidaan harkita CLND: n varalta, jos vartiosolmu (t) ovat mikroskooppisesti tai makroskooppisesti positiivisia. (1-5)

Vaiheen III melanooman systeeminen adjuvanttihoito

Systeeminen hoito on mitä tahansa hoito, joka on tarkoitettu syöpäsolujen tuhoamiseen koko kehossa. Monilla vaiheen III melanoomaa sairastavilla potilailla on suuri taudin uusiutumisriski, koska havaitsemattomat syöpäsolut, joita kutsutaan mikrometastaaseiksi, ovat jo irtautuneet ensisijaisesta syövästä ja kulkeneet imusolmukkeiden ja verenkierron kautta muihin kehon kohtiin. Systeemisen syöpähoidon antamista leikkauksen jälkeen kutsutaan ”adjuvanttihoidoksi”. (6,7,8)

Vaiheen III melanooman adjuvanttihoito uusilla tarkkuussyövälääkkeillä ja immunoterapialääkkeillä on hoidon standardi. koska ne viivästyttävät aikaa syövän uusiutumiseen ja pidentävät eloonjäämistä.

Systeeminen adjuvanttihoito vaiheen III melanoomalle

Tarkkuussyöpälääkkeet

Tarkkuussyöpälääkkeet, jotka kohdistuvat geneettiseen syövän meikki ja immuno-onkologia (lääkkeet, jotka käyttävät immuunijärjestelmääsi syövän torjunnassa) parantavat melanoomaa sairastavien henkilöiden tuloksia verrattuna perinteiseen kemoterapiaan.Nämä hoidot on suunniteltu kohdistamaan syöpäsolut minimoiden samalla normaalien, terveiden solujen vahingot Potilaan syövän genominen testaus yksilöllisillä biomarkkereilla voi tunnistaa erot geneettisellä tasolla ja määrittää, mikä tarkkuuslääke on paras.

Nykyisessä NCCN-ohjeessa todetaan, että potilaat, joilla on vaiheet IIIA, IIIB, IIIC / D-melanooma (sentinelisolmukepositiivinen) tulee hoitaa ”Checkpoint Inhibitorilla” tai Tafinlar / Mekinstfor-yhdistelmällä potilailla, joilla on BRAFV600-aktivoiva mutaatio.

Potilaille, joilla on vaiheen III mikroskooppinen satelliitti tai kauttakulkusairaus , systeemistä hoitoa voidaan harkita, jos heillä ei ole näyttöä sairaudesta leikkauksen jälkeen tai vähemmän kuin täydellinen resektio. Paikallisia hoitovaihtoehtoja alle täydelliseen leikkaamiseen ovat talimogeenilaherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferoni tai interleukiini-2, ajankohtainen imikimodi pinnallisille ihovaurioille ja sädehoidon harkinta, jos sitä ei ole käytetty aiemmin. Alueellisiin hoitovaihtoehtoihin kuuluu melfalaani, joka toimitetaan eristetyllä raajan perfuusiolla tai eristetyllä raajan infuusiolla. tiedetään olevan rooli solujen kasvussa, ja näiden geenien mutaatiot ovat yleisiä useissa syöpätyypeissä. Noin puolella kaikista melanoomista on spesifinen BRAF-mutaatio, joka tunnetaan nimellä V600E. Tämä mutaatio tuottaa epänormaalin version BRAF-kinaasista, joka stimuloi syövän kasvua. Joillakin melanoomilla on toinen mutaatio, joka tunnetaan nimellä V600K. BRAF- ja MEK-estäjät estävät V600E- ja V600K-mutaatioiden aktiivisuuden. (8-12)

BRAF-estäjät

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E-kinaasin estäjä
• Tafinlar® (dabrafenibi) BRAF V600E-kinaasin estäjä
• Braftovi® ** (** enorafenibi) BRAF-estäjä

MEK-estäjät

• Mekinist® (trametinibi) MEK V600-kinaasin estäjä
• Cotellic® (kobimetinibi) MEK V600-kinaasin estäjä
• Mektovi® (binimetinibi) MEK-estäjä

Yhdistelmähoito

BRAF: n ja MEK-estäjän yhdistelmä näyttää vähentävän sellaisten tautiresistenssin ilmaantumista, joita esiintyy potilailla, joita hoidetaan yksinomaan BRAF: n estolla. Taflinarin ja Mekinistin yhdistelmä parantaa merkittävästi eloonjäämistä verrattuna Taflinar-hoitoon yksinään verrattuna verrattuna adjuvanttihoitoon.Yhdistelmä vähensi taudin uusiutumisen tai kuoleman riskiä 53% ja kolmen vuoden kokonaiselossaololuku oli 86% yhdistelmähoitoryhmässä verrattuna 77%: iin. Nelivuotisen relapsiin vapaan eloonjäämisen on raportoitu olevan 54% verrattuna lumelääkkeeseen saaneiden 38%: iin. (12)

Immuno-onkologia

Melanooman immunoterapiasta on tullut myös tavanomainen hoito. Immuunijärjestelmä on solujen, kudosten ja biologisten aineiden verkosto, joka suojaa kehoa viruksilta, bakteereilta ja syöpältä. Immuunijärjestelmä tunnistaa syöpäsolut vieraiksi ja voi poistaa ne tai pitää ne kurissa – jopa pisteeseen saakka. Syöpäsolut ovat erittäin hyviä löytämään keinoja välttää immuunikatoa, joten immunoterapian tavoitteena on auttaa immuunijärjestelmää eliminoimaan syöpäsolut joko aktivoimalla immuunijärjestelmä suoraan tai estämällä syövän tukahduttamismekanismit. (6,7 )

PD-1 ”Checkpoint Inhibitors”: PD-1 on proteiini, joka estää tietyntyyppisiä immuunivasteita ja antaa syöpäsoluille mahdollisuuden välttää immuunisolujen hyökkäystä. Opdivo (nivolumabi) ja Keytuda (pembrolitsumabi) ovat tarkistuspisteen estäjiä, jotka estävät PD-1-reitin ja voivat parantaa immuunijärjestelmän kykyä torjua syöpää. Sekä Keytruda että Opdivo on hyväksytty melanooman adjuvanttiterapiana, koska ne parantavat selviytymistä. Opdivon on myös osoitettu olevan parempi kuin Yervoy for vaiheen IIIb / c melanooman hoito täydellisen kirurgisen resektion jälkeen. (6,7)

Yervoy® (ipilimumabi) on monoklonaalinen vasta-aine, joka kohdistuu TLA-solujen pinnalta löydettyyn CTLA4: een. CTLA4: n uskotaan estävät immuunivasteita kohdistettu tähän molekyyliin, Yervoy parantaa immuunijärjestelmän vastausta kasvainsoluihin. Yervoyn on osoitettu parantavan selviytymistä vaiheen III melanoomapotilailla, joilla on suuri uusiutumisriski täydellisen kirurgisen resektion jälkeen. (7) Yervoy on myös osoitettu olevan parempi kuin vaiheen III taudin interferonihoito. (17)

Intralesional Therapy

Imlygic® (talimogene laherparepvec), joka on kaikkien aikojen ensimmäinen FDA: n hyväksymä onkolyyttinen virushoito, on hyväksytty ihon ja imusolmukkeiden melanoomapaikkojen hoitoon, joita ei voida poistaa kirurgisesti. Imlygic annetaan injektiona sarjana suoraan melanoomaan kuuden kuukauden aikana.

Imlygic on geneettisesti muunnettu elävä onkolyyttinen herpesvirushoito. Kun Imlygic ruiskutetaan syöpäkohtaan, modifioitu herpesvirus replikoituu syöpäsolujen sisällä ja aiheuttaa syöpäsolujen repeämisen ja kuoleman. Imlygic voi myös edistää kasvaimen kutistumista, laukaista systeemisen immuunivasteen ja pidentää eloonjäämistä joillakin potilailla, joilla on edennyt melanooma. Sen jälkeen kun se on toiminut paikallisesti kasvaimen sisällä, sen on tarkoitus saada immuunivaste muualle kehoon tulevia syöpäsoluja vastaan.

Alustavat tulokset osoittivat, että 64 prosenttia injektoiduista kasvaimista kutistui puoleen. Rokote kutisti kasvaimia, jotka oli injektoitu suoraan, samoin kuin niitä, joita ei ollut injektoitu – mikä osoittaa, että rokote laukaisi immuunijärjestelmän taistelemaan kaukaisia kasvaimia vastaan. (15)

Strategioita hoidon parantamiseksi

Melanooman hoidossa on edistytty potilaiden osallistumisella kliinisiin tutkimuksiin. Tällä hetkellä on useita aktiivisen etsinnän alueita, joiden tarkoituksena on parantaa melanooman hoitoa.

Tarkkuussyöpälääkkeet & Immunoterapia: yhtä lupaavia kuin kaikki uudet lääkkeet lopettavatko ne tyypillisesti jossakin vaiheessa, koska melanoomasolut löytävät toisen reitin, jonka avulla ne voivat alkaa kasvaa uudelleen. Monissa syöpissä yhdistelmähoito parantaa selviytymistä ja johtaa paranemiseen verrattuna yksittäisen lääkehoitoon. Uusien tarkkuussyöpälääkkeiden ja immunoterapioiden kehittämisen lisäksi tutkijat testaavat kahden tai useamman lääkkeen erilaisia yhdistelmiä rohkaisevilla tuloksilla.

BRAF & MEK *: * uuden BRAF-estäjän Braftovi (enkorafenibi) yhdistelmä MEK Mektovin (binimetinibin) kanssa viivästytti merkittävästi syövän uusiutumista verrattuna pelkkään Zelboraf (vemurafenibi) -hoitoon. Zelboraf oli ensimmäinen pitkälle edenneen melanooman hoitoon hyväksytty BRAF-estäjä, joka edisti merkittävästi parantunutta eloonjäämistä kemoterapiaan verrattuna ja korvasi jälkimmäisen hoitovaihtoehtona. (16)

Rokotteet: Tällä hetkellä rokotteita ei ole hyväksytty melanooman hoitoon. Melanoomarokotteet tuottavat joillekin potilaille usein dramaattisia vasteita, mutta vaikutukset eivät ole kaukana johdonmukaisista.