Kolmas hermo (okulomotorinen hermo)

Kraniaalinen hermo III (CN III) innervoi ylemmän, alemman, mediaalisen peräsuolen ja alemmat vino lihakset. Se innervoi myös levator palpebrae superiorisin ja kuljettaa mukanaan parasympaattiset innervaatiot oppilaselle. CN III: n osallistuminen tuottaa oireyhtymän, johon liittyy yksi tai useampi näistä lihaksista ja joka johtaa yleensä kaksoisnäköön. 1

CN III: n komponentit

• ydinkompleksi

• fasciculus

• basilar

• intrakavernous

• intraorbitaalinen

• pupillomotoriset kuidut.

Ydinkompleksi2

• sijaitsee keskiaivossa

• ylemmän colliculuksen tasolla

• vatsa Sylvian vesijohtoon.

Ydinkompleksi koostuu seuraavista pareitetuista ja parittamattomista alituumista: 2

• Levator-alatukos

• parittamaton kaudaalinen keskilinjan rakenne

• innervoi molemmat levatorit lihakset

• tällä alueella rajoitetut vauriot johtavat siis kahdenväliseen ptoosiin.

• Superior rectus -alatumat

• pariksi

• innervoi vastaavan kontralateraalisen ylemmän peräsuolen.

• ydinvoiman kolmas hermohaljaus säästää ipsilateraalista ja vaikuttaa kontralateraaliseen, ylempään peräsuoleen.

• Mediaalinen peräsuoli me, alempi peräsuolen alaosa ja alaosan vino alituumat

• pariksi

• innervoivat vastaavia ipsi-lateraalisia lihaksia

• ydinkompleksiin rajoittuneet vauriot ovat suhteellisen melko harvinainen

• halvauksen yleisimmät syyt ovat verisuonisairaudet, primaarikasvaimet ja etäpesäkkeet

• pariksi liitettyjen mediaalisten rectus-alituumien osallistuminen aiheuttaa seinäsilmäisen kahdenvälisen ydinsisäisen oftalmoplegian (WEBINO), jolle on tunnusomaista eksoprooppisten vaikutusten sekä viallisen lähentymisen ja lisääntymisen avulla. Koko ydintä sisältävät vauriot liittyvät usein viereisen ja kaudaalisen neljännen hermotuman osallistumiseen.

• Fasciculus2

• koostuu efferenteistä kuiduista, jotka kulkevat kolmannesta hermotumasta punaisen läpi ydin ja aivorungon mediaalinen osa

• tulee ulos keskiaivosta ja siirtyy interpedunkulaariseen tilaan

• ydin- ja nivelkudosvaurioiden syyt ovat samanlaiset, paitsi että demyelinaatio voi vaikuttaa fasciculus.2

Keskiaivojen fascicular kolmannen kallon hermohaljat

Taulukossa 1 kuvataan keskiaivojen fascicular kolmannen kallon hermohalvat. 1,2

CN III 2: n perusosa

CN III: n perusosa

• alkaa sarjana ”juureksia”

• jättää keskiaivot aivopuun mediaaliseen osaan ennen kuin se yhdistyy päärungon muodostamiseksi

• kulkee sitten taka-aivojen ja ylemmän pikkuaivovaltimoiden välillä.

• kulkee sivusuunnassa takaosan kanssa ja yhdensuuntainen sen kanssa kommunikoiva valtimo

• ilman muita kallonhermoja, siksi eristetty CN III on yleensä basilarinen (kuvio 3). 1).

Basilar CN III -halvauksen tärkeät syyt

Aneurysma

Takaosan valtimoiden aneurysma risteyksessä sisäisen kaulavaltimon kanssa tyypillisesti esiintyy akuuttina, tuskallisena kolmatta hermohaljauksena, johon liittyy oppilaiden osallistuminen.

Päätrauma

Ekstraduraaliseen / subduraaliseen hematoomaan johtava päävamma (kuva 2) aiheuttaa tentitorisen painekartion alaspäin suuntautuvalla tyrällä ja puristaa CN III: n kulkiessaan lonkeron reunan yli aiheuttaen aluksi ärsyttävää mioosia, jota seuraa mydriaasi ja CN III -halvaus.

CN III 2: n intrakavernoiva osa

CN III: n intrakavernoottinen osa tulee kavernoottiseen sinusiin lävistämällä kovakalvon takaosan klinoidiin (kuva 3). Cavernous sinusissa CN III kulkee sivuseinässä CN IV: n yläpuolella. Kavernoottisen sinuksen etupuolella se jakautuu ylempiin ja alempiin haaroihin ja pääsee kiertoradalle ylemmän kiertoradan halkeaman kautta Zinnin rengasosassa.

Tärkeitä intrakavernoisen CN III -halvauksen syitä

• Diabetes – aiheuttaa verisuonten halvauksen yleensä säästää oppilasta.

• Aivolisäkkeen apopleksi (verenvuototaipumus) voi aiheuttaa CN III -halvauksen, jos rauhas turpoaa sivusuunnassa ja törmää kavernoottiseen sinukseen.

• Intrakavernoottinen patologia, kuten

• aneurysma

• meningioma

• kaulavaltimo-kavernoottinen fisteli

• granulomatoottinen tulehdus (Tolosa-Huntin oireyhtymä).

Intrakavernous CN III -halvaus liittyy yleensä

• CN IV

• CN VI

• CN V: n ensimmäiseen jakoon.

CN III 2: n kiertorataosa

Ylempi divisioonan innervoi

• levator

• superior rectus. Alempi alajako innervoi

• mediaalisen peräsuolen

• alemman tason peräsuolen – alaosaan vinoan ulottuva haara sisältää myös parasympaattisia preganglionisia kuituja Edinge-Westphal-alatumasta

• sulkijalihaksen pupilla.

Alemman tason jakoille on ominaista

• rajoitettu sieppaus

• rajoitettu infrapuna

• laajentunut oppilas.

Ylemmät ja alemmat halvaukset ovat yleensä traumaattisia tai vaskulaarisia.

Pupillomoottorikuidut2

Nämä kuidut sijaitsevat pinnallisesti CN III: n superomediaalisessa osassa. Heidän verenkierto tulee pial-verisuonista. CN III: n päätrunkin toimittaa vasa nervorum. Oppilaan osallistumisella on suuri merkitys, koska se erottaa kirurgisen ja lääketieteellisen vaurion.

Kirurgiset CN III -vauriot 2

Syitä ovat

• trauma

• aneurysmat

• epämuodostumaton tyrä.

Nämä vauriot sisältävät oppilaan tyypillisesti puristamalla piaaliset verisuonet ja pinnallisesti sijaitsevat pupillikuidut .

Lääketieteelliset CN III -vauriot 2

• Syihin kuuluvat hypertensio ja diabetes

• säästävät oppilasta tyypillisesti

• mikroangiopatia liittyy vasa nervorumiin, mikä aiheuttaa päärungon iskemiaa.

Nämä periaatteet eivät ole erehtymättömiä. Pupillien osallistuminen voi kehittyä muutama päivä diplopian puhkeamisen jälkeen, kun aneurysma laajenee. Pupillien osallistuminen voi olla ainoa merkki CN III -halvauksesta.

Oikean CN III -halvauksen merkit 2

• levotaattorin heikkous ptoosilla

• silmä siepattu ensisijaisessa asennossa sivusuuntaisen suoralihaksen vastustamattoman toiminnan takia

• normaali sieppaus

• silmän intorsio, joka lisääntyy alaspäin katseessa ylemmän vinosan lihaksen koskemattoman toiminnan vuoksi

• mediaalisen peräsuolen lihaksen heikkoudesta johtuvaa rajoitettua lisäystä

• rajoitetun supraduktion johtuen ylemmän peräsuolen ja alempien vinoiden lihasten heikkoudesta

• heikosta inflaatiosta rajoitettu alemman peräsuolen lihaksen

• laajentunut oppilas, jolla on vikoja parasympaattisen halvauksen takia.

Harvinainen regeneraatio 1, 2

• voi seurata akuuttia traumaattiset ja puristavat (mutta eivät vaskulaariset) kolmannen hermon halvaukset

• endoneuraaliset hermovaipat pysyvät ehjinä verisuonipatologiassa, voivat rikkoutua traumaattisissa ja puristavissa vaurioissa

• silmän motilien outoja vikoja ty

• ylemmän silmäluomen kohoaminen sieppaus- tai infrapunayrityksen yhteydessä

• johtuu regeneroituvien aksonien väärästä suunnasta, joka palauttaa väärän silmänulkoisen lihaksen

• oppilas voi myös olla mukana.

Eristetyn CN III -halvauksen syitä 2, 3

1. Idiopaattinen – 25%

2. Vaskulaariset sairaudet

• diabetes

• hypertensio

• yleisin syy oppilasta säästävään CN III: een

• spontaani toipuminen 3 kuukaudessa

• diabeettiseen CN III -halvaukseen voi liittyä periorbitaalikipua.

• toisinaan diabeteksen esillä oleva piirre

• kivusta ei siis ole apua erottamalla aneurismia ja diabeettista CN III -hermohalvaus

3. Aneurysma

• posteriorinen kommunikoiva valtimo risteyksessä sisäisen kaulavaltimon kanssa

• oppilaan osallistuminen

4. Trauma

• suora ja toissijainen subduraaliseen hematoomaan, johon liittyy epämuodostumatonta herniaatioa

• triviaalin päävamman, johon ei liity tajunnan menetystä, tulisi varoittaa yhtä kallonsisäisestä kasvaimesta, joka aiheuttaa hermorungon venyttämisen ja kytkettynä

5.Sekalaiset (melko harvinaiset)

• kasvaimet

• syphillis

• aivokalvon tulehdus

• jättisolujen arteriitti

• vaskuliitti, joka liittyy kollageenisiin verisuonitauteihin

• oftalmopleginen migreeni

• kaulavaltimon sisäinen dissektio

• myasthenia voi myös jäljitellä ajoittaista pupillia säästävää CN III -halvausta

• kemoterapeuttinen toksisuus.

Kolmannen kallon hermohalvan tutkimus 1

Taulukossa 2 kuvataan kolmansien kallon hermohaljojen tutkiminen.

CN III -vaurioiden 2, 4 hoito

Ei-kirurginen

Muu kuin kirurginen hoito on tarkoitettu akuutin vaiheen aikana, joka kestää jopa 6 kuukautta, ja myös silloin, kun lopullinen kirurginen hoito on vasta-aiheista (esim. neurologinen sairaus tai keskushermoston häiriö). Tähän sisältyy:

• Fresnel-prismat, jos poikkeamiskulma on pieni

• yksisilmäinen tukos diplopian välttämiseksi (jos ptoosi on osittainen)

• botuliinitoksiinin injektio osallistumaton lateraalinen peräsuoli, joka estää supistumisen.

Kirurginen

Kirurgista hoitoa on harkittava vasta, kun kaikki spontaanit parannukset ovat loppuneet, ja aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua alkamispäivästä.

Neljäs hermo (trohleaarinen hermo)

CN IV 2, 3: n anatomia

CN IV: n tärkeät piirteet

• vain kallonhermo tulla esiin aivojen selkäpuolelta (kuva 4)

• ristetty kallonhermo – se tarkoittaa, että hermoydin innervoi vastakkaisia yläviivaisia lihaksia

• erittäin pitkä ja hoikka hermo .

CN IV: n komponentit

• ydin

• fasciculus

• runko

• intrakavernoottinen

• intraorbitaalinen.

Ydin

• sijaitsee alemman colliculus-ventralin tasolla Sylvian vesijohdossa

• kaudaalinen ja jatkuva CN III -ydinkompleksin kanssa.

Fasciculus

• koostuu aksoneista, jotka kaartuvat vesijohdon ympäri

• hajoavat kokonaan sisään etupuolen keskisuuntainen velum.

Runko

• jättää aivorungon selän pinnalle

• caudal alempaan colliculukseen ja kaartuu sitten sivusuunnassa aivorunko

• kulkee eteenpäin tentoriumin vapaan reunan alla

• kuten CN III, se kulkee taka-aivovaltimon ja ylemmän pikkuaivovaltimon väliltä

• sitten lävistää kovakalvon ja menee kavernoottiseen sinukseen.

CN IV: n intrakavernous osa

• kulkee sinuksen sivuseinässä

• huonompi kuin CN III ja CN V: n ensimmäisen jaon yläpuolella

• sisään kavernoottisen sinuksen etuosa nousee ja kulkee yläpuolisen kiertoradan halkeaman läpi ja sivusuunnassa Zinnin rengasosaan.

CN IV: n intraorbitaalinen osa

• innervoi ylempi vino.

CN IV -halvauksen oireet ja merkit 5

Neljäs hermovaurio aiheuttaa tyypillisesti diplopian, joka on pahempi alaspäin suuntautuvassa katseessa. Siksi potilaat ilmoittavat melkein aina lukemisen aikana diplopiasta (tai taipumuksesta sulkea toinen silmä).

CN IV -halvauksen merkit2

• vertikaalisen kaksoiskuvan äkillinen puhkeaminen ilman ptoosia

• jolle on ominaista päänasento

• ydin-, fascikulaarisen ja perifeerisen CN IV: n ominaisuudet ovat kliinisesti identtiset

• kaikki paitsi ydinkalvot tuottavat vastakkaisen ylimmän vinostiheyden .

Vasemman CN IV -halvauksen2 ominaisuudet

• vasen hypertropia (vasen oikealla) ensisijaisessa asennossa

• vasemman hypertropian lisääntyminen oikealla katse vasemman alaosan vinosta yliaktiivisuudesta johtuen

• vasemman infraduktion rajoittaminen adduktiossa

• normaali vasen sieppaus

• normaali vasen infraduktio

• normaali vasen korkeus

• epänormaali päänasento.

Epänormaali pääasento2

• epänormaali pääasento välttää kaksoiskuvan, joka on pystysuora, vääntyvä ja huonompi katsottaessa alaspäin

• kaataa silmä siellä on vastakkainen pään kallistaminen oikealle

• lievittämään kyvyttömyyttä painaa silmää adduktiossa, kasvot käännetään oikealle ja leuka painetaan hieman alas

• vasen silmä ei voi katsoa alas ja oikealle tai intorttaa.

Kahdenvälinen osallistuminen2

• epäilee aina kahdenvälistä osallistumista, kunnes toisin osoitetaan

• oikea hypertropia vasemmassa katseessa ja vasen hypertropia oikeassa katseessa

• yli 10 astetta syklodeviaatiota kaksois-Maddox-sauvakokeessa

• V-mallin esotropia

• kahdenvälisesti positiivinen Bielschowsky-testi.

Erikoiskokeet2,3,5

Parks-Bielschowsky 3-vaiheinen testi on hyödyllinen diagnoosissa.

Vaihe 1

• Arvioi, mikä silmä on hypertrooppinen ensisijaisessa asennossa, kun potilas katsoo etäisyydeltä.

• Vasen hypertropia m voi johtua seuraavien 4 lihaksen heikkoudesta.

• Yksi vasemman silmän masennustuotteista: ylivoimainen vino ja alempi peräsuoli

• Yksi oikean silmän hisseistä: ylivoimainen peräsuoli tai alempi vino.

• CN-IV-halvauksessa mukana oleva silmä on korkeampi.

Vaihe 2

• Määritä onko vasemmanpuoleinen hypertropia on suurempi oikeassa tai vasemmassa katseessa.

• Oikean katseen lisäys merkitsee joko oikeaa yläsuuntaista tai vasemmanpuoleista vinosti.

• Vasemman silmän lisäys osoittaa joko oikean ja alaosan vinosta. tai vasemmalle alempaan peräsuoleen.

• CN IV -halvauksessa poikkeama on huonompi vastakkaisella katseella (WOOG).

Vaihe 3

• Bielschowsky pään kallistustesti suoritetaan siten, että potilas kiinnittyy suoraan eteenpäin.

• Pää kallistetaan oikealle ja sitten vasemmalle.

• Vasemman hypertropian lisääntyminen vasemman pään kallistuksessa viittaa vasempaan ylempään viistoon.

• Oikean hypertropian lisääntyminen vasemman pään kallistuksessa merkitsee r oikea alempi peräsuoli.

• CN IV -halvauksessa poikkeama on parempi vastakkaisessa kallistuksessa (BOOT).

Tupla-Maddox-sauvan testi2,6

• Punaiset ja vihreät Maddox-tangot, joiden sylinterit ovat pystysuorassa, sijoitetaan kummankin silmän eteen.

• Jokainen silmä havaitsee siten vaakasuoran viivan.

• Läsnä ollessa syklodevitaatio, jonka havaittu viiva kallistuu ja erottuu siten toisen silmän linjasta.

• Sitten yhtä Maddox-sauvaa pyöritetään, kunnes linjojen fuusio on saavutettu.

• Määrä Pyörimissuunta voidaan mitata asteina, mikä osoittaa syklodeviaation laajuuden.

• Yksipuoliselle CN IV -halvaukselle on tunnusomaista alle 10 astetta.

• Kahdenvälisissä tapauksissa voi olla suurempi kuin 20 astetta syklodeviaatiota.

Eristetyn CN IV -halvauksen syitä 2, 3

Synnynnäinen

• yleinen

• esittelee aikuisikään, kun se kompensoi

• toisin kuin hankitut vauriot, potilaat eivät yleensä ole tietoisia vääntöpuolesta

• vanhojen valokuvien tutkiminen on hyödyllistä diagnoosin tekemiseksi.

Trauma

• Usein aiheuttaa kahdenvälisiä CN IV -halvauksia.

• Kahdenväliset vauriot niiden uskotaan usein olevan yksipuolisia, kunnes tehdään kouristusleikkaus, jonka jälkeen usein ilmenee kontralateraalinen CN IV -halvaus.

Vaskulaarinen

• yleinen, mutta aneurysmat ja kasvaimet ovat erittäin harvinainen

• eristetyn CN IV -halvauksen rutiininomaista kuvantamista ei tarvita.

CN IV -halvauksen hoito 1

Ei-kirurginen

Prismoja voidaan kokeilla, mutta tämän silmän vääristymisen aiheuttaman ja vääntyvän luonteen vuoksi ne eivät usein onnistu.

Kirurginen

Tämä on usein lopullinen ratkaisu näihin potilaat.

Kuudes hermo (sieppautunut hermo)

Kuudes kallonhermo

• täysin motorinen toiminta

• tarvikkeet lateraalinen peräsuolen lihas

• silmän sieppaus

• sieppaava hermo – sieppaus.

CN VI 2 -komponentit

• nu cleus

• fasciculus

• basilaarinen osa

• intrakavernoottinen ja intraorbitaalinen.

Ydin

• makaa ponkien tasolla

• ventraalisesti neljännen kammion lattiaan

• läheisesti yhteydessä vaakasuoraan katseen keskustaan

• korkeus neljännen kammion lattia (kasvojen colliculus) tuottaa seitsemännen hermon fasciculus, kun se käyristyy kuudennen ytimen ympärille.

Vauriot

• Vauriot sisällä ja ympärillä kuudes hermoydin aiheuttaa seuraavat merkit

• sieppauksen ipsilateraalinen heikkous kuudennen hermon osallistumisen seurauksena

• vaakasuoran katseen epäonnistuminen vaurion sivua kohti osallistumisen vuoksi PPRF: n (pontinen paramedian retikulaarinen muodostuma) vaakasuoran katseen keskipiste.

Fasciculus

Ohittaa ventraalisesti jättäen aivorungon pontomedullaariselle risteykselle, joka on vain sivusuunnassa pyramidin ulkonemaan nähden .

fasciculuksen osallisuuteen liittyvät oireet: 2

1.Fovillen oireyhtymä

• liittyy fasciculukseen, kun se kulkee PPRF: n läpi.

• johtuu verisuonisairaudesta / kasvaimista, joihin liittyy selkäydin

• jolle on tunnusomaista ipsilateraalinen CN V – CN VIII

• keskeiset sympaattiset kuidut

• CN V – kasvojen kivunlievitys

• CN VI -halvaus yhdistettynä katseen halvaukseen

• CN VIII: n ydin / fascikulaarinen vaurio – kasvojen heikkous

• CN VIII – kuurous

• Hornerin keskusta -oireyhtymä.

2. Millard-Gubler oireyhtymä

Siihen liittyy fasciculus kulkiessaan pyramidikourun läpi, ja sen aiheuttavat useimmiten verisuonisairaudet, kasvaimet tai demyelinaatio.

Ominaista

• ipsilateraalinen CN VI -halvaus

• kontralateraalinen hemiplegia (koska pyramidaalitraktit hajoavat edelleen huonommin)

• vaihteleva määrä merkkejä selkäpuolen pontiinivauriosta.

CN VI: n basilaarinen osa

• jättää aivorungon ponttoväli- ja risteyskohdasta ja menee etusolun basilarisäiliöön

• kulkee ylöspäin lähellä kallon pohjaa ja sen ylittää aivojen alaosan alempi aivovaltimo.

• lävistää takaklinoidien alapuolisen kovakalvon ja kulmat eteenpäin petroolin kärjen yli luu, joka kulkee alemman petrosaalisen sinuksen läpi tai sen ympärillä, Dorellon kanavan läpi (petrokloinoidisidoksen alla) päästä kaverniseen sinukseen (kuva. 5).

CN VI: n perusosan vahingoittumisen tärkeät syyt

1. Akustinen neurooma (kuva 6)

Vaurioittaa CN VI: tä pontomedullaarisessa risteyksessä

• Ensimmäinen oire on kuulon heikkeneminen.

• Ensimmäinen merkki on sarveiskalvon heikkeneminen herkkyys.

• Testaa aina kuulo- ja sarveiskalvotuntemus kaikilla potilailla, joilla on CN-halvaus.

2. Nenän ja nielun kasvaimet – tunkeutuvat kalloon ja sen foramiiniin ja vahingoittavat hermoa peruskurssin aikana.

3. Kohonnut kallonsisäinen paine – takana olevien fossa-kasvainten / idiopaattisen kallonsisäisen verenpainetaudin aiheuttama aivorungon siirtyminen alaspäin venyttäen CN VI: tä petroolisen huulen yli.

4. Peruskallon murtuma – aiheuttaa sekä yksi- että kahdenvälisiä halvauksia. Gradenigo-oireyhtymä – akuutin petrosiitin aiheuttama. Petrosiittiin liittyy kasvojen heikkoutta, kipua ja kuulovaikeuksia.

CN VI: n intrakavernous osa

• kulkee eteenpäin CN III: n, CN IV: n ja CN V: n ensimmäisen jaon alapuolella

• muut hermot on suojattu sinuksen seinämässä. CN VI sijaitsee mediaalisesti ja kulkee sinuksen keskiosan läpi läheisessä suhteessa sisäiseen kaulavaltimoon, ja on siten alttiimpi vaurioitumaan

• intrakavernoottiseen CN VI -halvaukseen liittyy ganglionin jälkeinen Hornerin oireyhtymä ( Parkinsonin merkki)

• CN VI -halvaukseen liitetään sympaattiset haarat parakarotidipunoksesta.

CN VI: n intraorbitaalinen osa

Sisään tulee kiertoradalle ylempi orbitaalinen halkeama Zinnin rengas sisällä sivusuuntaisten peräsuolen lihasten innervoimiseksi.

Diagnoosi

1. Vasemman CN VI -halvauksen merkit

• vasen esotropia ensisijaisessa asennossa johtuen vasemman mediaalisen peräsuolen vastakkaisesta toiminnasta

• esotropia huonompi etäisyystavoitteen kohdalla ja vähemmän / puuttuu lähellä kiinnittymistä

• vasemman sieppauksen merkkirajoitus

• normaali vasemmanpuoleinen lisäys.

Potilailla on myös kompensoivia kasvoja, jotka muuttuvat halvaantuneen lihaksen toiminta-alueeksi minimoi diplopia, jotta silmän ei tarvitse katsoa kohti halvaantuneen lihaksen toiminta-aluetta.

Syyt

Toisin kuin CN III -halvaus, aneurysmat vaikuttavat harvoin CN VI, mutta vaskulaariset syyt ovat yleisiä.

CN VI -halvauksen hallinta

Ei-kirurginen

Lapset

• Alle 4-vuotiailla lapsilla akuutin CN VI -halvauksen tarkoituksena on estää amblyopia ja säilyttää binokulaarinen fuusio.

• Vanhempien tulisi sallia pään kallistuminen.

• Jos pää ryhti katoaa esodevationin pysyvyydellä – epäillään amblyopiaa.

• Vaihtoehtoinen ok sulautuminen estää lihasten sekundäärisen supistumisen ja myös amblyopian.

Aikuiset

• Interventiolla pyritään estämään mediaalisen peräsuolen sekundaarinen supistuminen.

• Botuliinitoksiini

• Ajoitus vaihtelee:

• riippuu työkyvyttömyysasteesta.

• Kokonaishalvauksen yhteydessä botuliinitoksiinia käytetään 2 viikkoa puhkeamisen jälkeen.

Kirurginen

• harkitaan vasta, kun kaikki spontaanit parannukset ovat loppuneet

• aikaisintaan kuusi kuukautta alkamispäivästä.

Kuittaus. Kiitämme Graham Carteriä kuvista.