Vorgelagerte Faktoren: Die strukturellen Determinanten gesundheitlicher Ungleichheiten

Die strukturellen Determinanten gesundheitlicher Ungleichheiten sind die sozialen, wirtschaftlichen und politischen Mechanismen, die zu sozialen Klassenunterschieden in der Gesellschaft führen.8 Dies sind Faktoren auf Makroebene, die eine große Anzahl von Menschen betreffen. Beispiele für strukturelle Determinanten der Gesundheit sind der Grad, in dem die Regierung die Gesundheitsversorgung oder Bildung subventioniert; Entscheidungen über Verschmutzung, einschließlich Mindeststandards oder wo giftige Substanzen gelagert oder freigesetzt werden; und Entscheidungen über die gebaute Umwelt, die Gemeinschaften zugute kommen oder schaden können. All dies trägt zu sozialen Klassenunterschieden bei. Jim Crow Gesetze und Redlining sind spezifischere Beispiele. Diese Gesetze und Unternehmensrichtlinien regelten die Segregation, schränkten den Zugang schwarzer Amerikaner zu gutem Wohnraum ein und reduzierten ihre Fähigkeit, Regierungsentscheidungen zu beeinflussen oder in einer gesunden Nachbarschaft zu leben. Dies hatte erhebliche negative Auswirkungen auf die Gesundheit der schwarzen Amerikaner. Die Daten zeigten, dass sich die Lebenserwartung und die Kindersterblichkeit für schwarze Amerikaner nach Abschaffung dieser Richtlinien verbesserten.24,28

Downstream-Faktoren: Chancen und Einschränkungen für gesundheitsfördernde Ressourcen

Soziale Faktoren beeinflussen auch die Gesundheit durch Bereitstellung oder Einschränkung von Möglichkeiten für Menschen, auf Ressourcen zuzugreifen, die eine bessere Gesundheit fördern. Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status sind weniger in der Lage, Gesundheitsversorgung, nahrhafte Lebensmittel, gute Bildungschancen, sichere Unterkünfte oder sichere Bewegungsräume zu erhalten.29 Negative Gesundheitsverhalten wie Tabak, Alkohol oder expliziter Drogenkonsum sind häufig weit verbreitet benachteiligte Gemeinschaften. Diese Verhaltensweisen werden dann bei Kindern sozial strukturiert, die ihre Fähigkeit, rationale Entscheidungen zu treffen, noch nicht vollständig entwickelt haben.30 Diese Faktoren werden durch vorgelagerte Faktoren geprägt.

Chronischer Stress und Verkörperung

Die vor- und nachgelagerten Faktoren prägen die Bedingungen, unter denen Menschen leben. Unterschiede in den Lebensbedingungen und Möglichkeiten, gesunde Entscheidungen zu treffen, führen zu unterschiedlichen Expositionen und chronischem Stress. Verkörperung ist „ein Konzept, das sich darauf bezieht, wie wir die materielle und soziale Welt, in der wir leben, buchstäblich biologisch einbeziehen …“ 31 Soziale Faktoren werden verkörpert, wenn Individuen wiederholtem und chronischem Stress ausgesetzt sind.32 Das autonome Nervensystem, das Hypothalamus- Hypophysen-Nebennieren-Achse sowie das Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und Immunsystem schützen den Körper, indem sie auf inneren und äußeren Stress reagieren. Im Laufe der Zeit kann chronischer Stress die allostatische Belastung oder den „Verschleiß“ erhöhen, der sich im Laufe der Zeit auf dem Körper ansammelt . Dieser „Verschleiß“ hat gesundheitsschädliche Auswirkungen.32,33 Es wurde festgestellt, dass historisch benachteiligte Gruppen eine größere allostatische Belastung und einen höheren „Verschleiß“ aufweisen als vorteilhaftere Gruppen.34 Verkörperung und allostatische Belastung sollen erklären, warum soziale Faktoren dies sind verbunden mit fast jeder Messung des Gesundheitszustands im Laufe der Zeit.31,33

Handlungsaufforderung

Die AAFP fordert ihre Mitglieder nachdrücklich auf, sich besser über die Auswirkungen von SDoH auf Gesundheit und gesundheitliche Ungleichheiten zu informieren und um konkrete nächste Schritte zu identifizieren, die sie unternehmen können, um die SDoH ihrer Patienten anzugehen und gesundheitliche Ungleichheiten in ihrem Rahmen zu verringern. Die AAFP fordert Krankenhäuser und Gesundheitssysteme außerdem nachdrücklich auf, die SDoH in ihren strategischen Plänen zu berücksichtigen und ihren Mitarbeitern, einschließlich Hausärzten, die Möglichkeit zu geben, sich mit ihrer Gemeinde in Verbindung zu setzen und für sie einzutreten, um die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen zu fördern. Darüber hinaus fordert die AAFP die Krankenversicherer und -zahler nachdrücklich auf, angemessene Zahlungen zur Unterstützung der Gesundheitspraktiken zu leisten, um SDoH zu identifizieren, zu überwachen, zu bewerten und anzugehen.35 Schließlich fordert die AAFP die Geldgeber, einschließlich der Bundesregierung, ausreichende Mittel bereitzustellen, um die SDoH anzugehen und gesundheitliche Ungleichheiten abzubauen. Dazu gehört neben anderen Maßnahmen auch eine solide finanzielle Unterstützung der nationalen Gesundheitsinfrastruktur, um ihre Bemühungen zur Erleichterung der sektorübergreifenden Zusammenarbeit in der Gemeinschaft, der strategischen Planung für Gesundheit, Gesundheit in allen Politikbereichen und der Kernfunktionen des öffentlichen Gesundheitswesens zu unterstützen.36

Die Rolle von Hausärzten bei der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten

Hausärzte können eine wichtige Rolle bei der Behandlung des vor- und nachgelagerten SDoH spielen. Sie bieten mehr als andere medizinische Fachgebiete eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für unterversorgte Bevölkerungsgruppen.37 Hausärzte können auch mit ihren Praxisteams und Gemeindemitgliedern zusammenarbeiten, um SDoH auf eine der folgenden Arten anzusprechen:

• Wissen, wie Patienten von SDoH betroffen sind, und helfen, ihre Bedürfnisse zu befriedigen, um ihre Gesundheit zu verbessern.
• Schaffung einer Übungskultur, die gesundheitliche Gerechtigkeit wertschätzt, indem implizite Verzerrungen in Ihrer Praxis angegangen werden und Standards für kulturelle Kompetenz und Gesundheitskompetenz angewendet werden.
• Verstehen, welche gesundheitlichen Ungleichheiten in Ihrer Gemeinde bestehen, und dazu beitragen, die Gesundheitskompetenz zu verbessern Bekanntheit dieser Themen in der Öffentlichkeit und bei politischen Entscheidungsträgern.
• Wissen, welche Organisationen daran arbeiten, die Gesundheitsgerechtigkeit in Ihrer Gemeinde zu verbessern, und was die Gesundheitsagenda Ihrer Gemeinde beinhaltet.
• Für öffentliche Richtlinien eintreten, die sich mit diesen Themen befassen SDoH und Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten.

Das AAFP hat Ressourcen zur Unterstützung von Hausärzten und ihren Gesundheitsteams beim EveryONE Project Toolkit erstellt.

Richtlinienempfehlungen

Die AAFP unterstützt die folgenden Arten von öffentlichen Richtlinien, um SDoH anzugehen und gesundheitliche Ungleichheiten abzubauen.

• Zugang zur Gesundheitsversorgung: Die AAFP erkennt an, dass Gesundheit ein grundlegendes Menschenrecht für jeden ist Person und dass das Recht auf Gesundheit u umfasst Universeller Zugang zu zeitnaher, akzeptabler und erschwinglicher Gesundheitsversorgung von angemessener Qualität.38 Alle Menschen auf der Welt, unabhängig von ihrem sozialen, wirtschaftlichen oder politischen Status, ihrer Rasse, Religion, ihrem Geschlecht oder ihrer sexuellen Ausrichtung, sollten Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten haben. 39 Die AAFP fordert ihre Mitglieder außerdem nachdrücklich auf, sich persönlich für die Verbesserung der Gesundheit von Menschen aus Minderheiten und sozioökonomisch benachteiligten Gruppen einzusetzen. Das AAFP unterstützt: (1) die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und kommunalen Gesundheitszentren, um den Zugang zur Versorgung zu erweitern; (2) Regulierungs- und Zahlungsrichtlinien, die die Einrichtung und den Erfolg von Arztpraxen in unterversorgten Gebieten fördern; (3) Programme, die die Erbringung von Dienstleistungen durch Ärzte und andere Angehörige der Gesundheitsberufe in unterversorgten Gebieten fördern und die besonderen Gesundheitsbedürfnisse dieser Gemeinden erfüllen; und (4) öffentliche Richtlinien, die den Zugang zur Pflege erweitern und SDoH.40 ansprechen.
• Gesundheit in allen Richtlinien: Die AAFP unterstützt die Annahme einer Strategie für Gesundheit in allen Richtlinien durch alle Leitungsgremien auf lokaler, staatlicher und lokaler Ebene Bundesebene. Die Strategie „Gesundheit in allen Richtlinien“ zielt darauf ab, den politischen Entscheidungsprozess zu verbessern, indem gesundheitliche Auswirkungen, evidenzbasierte Informationen und Beiträge der Gemeinschaft berücksichtigt werden. Dies soll dazu beitragen, die politischen Entscheidungsträger darüber zu informieren, wie sich ihre Entscheidungen über Gesetze, Vorschriften und Richtlinien auf Gesundheit und Gesundheitsgerechtigkeit auswirken.41
• Ernährungsprogramme des Bundes: Das AAFP unterstützt Ernährungsprogramme des Bundes aus Gründen der öffentlichen Gesundheit. Der Zugang zu erschwinglichen und gesunden Lebensmitteln wirkt sich erheblich auf die Gesundheit, Bildung und Entwicklung eines Menschen aus.42 Der Zugang zu Lebensmitteln unterstützt auch die medizinische Behandlung, bei der Patienten Medikamente mit Lebensmitteln einnehmen müssen. Im Jahr 2015 lebten in den USA mehr als 42 Millionen Menschen in Haushalten mit unsicherer Ernährung, darunter mehr als 13 Millionen Kinder.43
• Programme zur Armutsbekämpfung: Die AAFP unterstützt Programme, die Menschen aus der Armut befreien und haben gab das Positionspapier „Armut und Gesundheit – Die Perspektive der Familienmedizin“ heraus.44 Armut wurde definiert als die Unfähigkeit, Güter und Dienstleistungen zu erwerben, die als notwendig für die Teilnahme an der Gesellschaft angesehen werden und fast jeden Indikator für den Gesundheitszustand negativ beeinflussen.12,45 Die Armutsgrenze in den USA betrug 2017 12.752 USD für eine Person unter 65 Jahren und 25.094 USD für eine vierköpfige Familie.46, wobei 12,3% der Personen in den USA als in Armut lebend angesehen wurden.47 Beispiele für Maßnahmen, die Menschen wirksam aus der Armut befreien Dazu gehören: die Steuergutschrift für verdientes Einkommen, Sozialversicherungs-, Arbeitslosenversicherungs- und Miethilfsprogramme.48,49
• Unterstützung für Obdachlose: Die AAFP unterstützt Housing First-Programme, die einen schnellen Zugang zu Per bieten Manentes, bezahlbares Wohnen, integriert in Gesundheitsversorgung und unterstützende Dienstleistungen. Housing First ist ein Modell, das vom US-amerikanischen Ministerium für Wohnungsbau und Stadtentwicklung (HUD) als Methode definiert wurde, um „Menschen und Familien, die von Obdachlosigkeit betroffen sind, schnell und erfolgreich mit dauerhaftem Wohnen ohne Vorbedingungen und Eintrittsbarrieren zu verbinden …“. Voraussetzungen und Hindernisse können sein , aber nicht beschränkt auf Anforderungen an Nüchternheit, Behandlung oder Teilnahme an Dienstleistungen.50 Wohnen wirkt sich auf die Gesundheitsversorgung aus. Der Zugang zu sicherem und erschwinglichem Wohnraum ist ein SDoH. Obdachlosigkeit kann bestehende Gesundheitszustände verschärfen und zur Entwicklung neuer Gesundheitszustände führen Obdachlose leiden häufig unter gleichzeitig auftretenden schweren physischen, psychiatrischen, Substanzkonsum- und sozialen Problemen.51 Gesundheitsdienste sind effektiver, wenn ein Patient untergebracht ist, und die Aufrechterhaltung von Wohnraum ist wahrscheinlicher, wenn umfassende medizinische Grundversorgungsdienste verfügbar sind. Wirksame Strategien zum Beenden Obdachlosigkeit muss sich mit dieser Komplexität von Gesundheitszuständen und Behinderungen befassen, mit denen Personen konfrontiert sind, die a Ich bin obdachlos.
• Bürgerrechte und Antidiskriminierung: Die AAFP lehnt jede Diskriminierung in irgendeiner Form ab, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Diskriminierung aufgrund der tatsächlichen oder wahrgenommenen Rasse, Hautfarbe, Religion, Geschlecht, sexuellen Orientierung, Geschlecht Identität, ethnische Zugehörigkeit, Gesundheit, Alter, Behinderung, wirtschaftlicher Status, Habitus oder nationale Herkunft.52
• Bildungserfolg: Das AAFP unterstützt Programme, die einen gerechten Zugang zu qualitativ hochwertiger Bildung und einen gerechten Bildungserfolg verbessern. Bildung ist mit vielen Gesundheitsverhalten verbunden und beeinflusst daher den Gesundheitszustand. Personen mit niedrigerer Bildung rauchen häufiger, ernähren sich ungesund und haben keine Bewegung.53 Sie haben auch eine geringere Lebenserwartung.54 Trotzdem sind Schulfinanzierung, Lehrer-Schüler-Verhältnis und andere wichtige Indikatoren für die Bildungsqualität nicht gleichmäßig von Staat und Gemeinde verteilt.55 Alle Schulen sollten über ausreichende Finanzmittel verfügen, um den Bildungsbedarf ihrer Schüler zu decken und den Erfolg zu fördern. Besondere Aufmerksamkeit sollte den innerstädtischen und ländlichen Schulen gewidmet werden, die häufig nicht über ausreichende Ressourcen verfügen und möglicherweise mehr Ressourcen benötigen, um die Bedürfnisse ihrer Schüler zu erfüllen. Basierend auf starken Erkenntnissen, die verbesserte Ergebnisse in Bezug auf Bildung, Soziales und Gesundheit zeigen (insbesondere in einkommensschwachen oder rassischen und ethnischen Minderheiten), unterstützt die AAFP die Finanzierung von zentrumsbasierter frühkindlicher Bildung, 56 Ganztageskindergärten, 57 und mehr akademische Programme außerhalb der Schule.58 Das AAFP unterstützt auch die Finanzierung von Zuschüssen, Stipendien und anderen Mitteln zur finanziellen Unterstützung von College-Studenten mit niedrigem Einkommen.
• Gebaute Umwelt: Das AAFP unterstützt Verbesserungen der gebauten Umwelt B. die Gestaltung von begehbaren Stadtteilen, kompletten Straßen und Zonen mit gemischter Nutzung als Mittel zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung.59 Die AAFP unterstützt auch gerechte Verbesserungen der gebauten Umwelt, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf benachteiligten Gemeinden liegt, und Beiträge der Gemeinde zu diesen Entscheidungen Stellen Sie sicher, dass die derzeitigen Bewohner nicht vertrieben oder anderweitig negativ beeinflusst werden.60
• Hausbesuchsprogramme in der Schwangerschaft und in der frühen Kindheit: Die AAFP unterstützt Hausbesuche pro Gramm in der Schwangerschaft und in der frühen Kindheit, in denen ausgebildete Fachkräfte Familien besuchen und Informationen und Schulungen über Gesundheit, Entwicklung und Betreuung von Kindern anbieten. Diese Programme bieten Familien die notwendigen Ressourcen und Fähigkeiten, um Kinder zu erziehen, die körperlich, sozial und emotional gesund und lernbereit sind.61
• Alternative Zahlungsmodelle: Das AAFP unterstützt alternative Zahlungsmodelle, die sicherstellen, dass SDoH angemessen berücksichtigt werden für das Zahlungs- und Messdesign, damit die Praxen eine angemessene Unterstützung erhalten, um die Qualität und die Ergebnisse für alle Patienten zu verbessern, gesundheitliche Ungleichheiten zu beseitigen und die Kosten für das Gesundheitssystem zu senken.35
• Medizinische Ausbildung: Die AAFP unterstützt die Ausbildung über SDoH und ihre Auswirkungen auf die gesundheitliche Ungleichheit, die in alle Ebenen der medizinischen Ausbildung integriert werden sollen. Ärzte sollten über die Auswirkungen von SDoH informiert sein und in der Lage sein, mit Patienten zusammenzuarbeiten, um SDoH anzugehen, indem sie die Behandlung auf die Hindernisse der Patienten für eine bessere Gesundheit abstimmen.62

Schlussfolgerung

oziale Determinanten der Gesundheit haben einen erheblichen Einfluss auf die Gesundheit vieler Amerikaner und sind ein wesentlicher Treiber für gesundheitliche Ungleichheiten. Hausärzte spielen eine wichtige Rolle bei der Bekämpfung von vor- und nachgelagerten SDoH und der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten, indem sie eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für unterversorgte Menschen bereitstellen und sich dafür einsetzen, dass die öffentlichen und politischen Entscheidungsträger die gesundheitlichen Ungleichheiten stärker in den Vordergrund stellen. Die AAFP fordert ihre Mitglieder nachdrücklich auf, mit ihren Praxisteams und Gemeindemitgliedern zusammenzuarbeiten, um SDoH anzusprechen, und fordert Regierung, Gesundheitssysteme und öffentliche Gesundheitsorganisationen nachdrücklich auf, Richtlinien und Praktiken zu entwickeln, die sich mit SDoH befassen, um zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten beizutragen.

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(BSB 2019 April)