Thèmes d’étude:

1. Introduction (à lire en premier)
2. Famille MI inférieure
3. Q-Wave antérieure Famille MI
4. MI + Bundle Branch Block
5. Non Q-Wave MI
6. Les pseudoinfarctions
7. Diverses anomalies QRS

Introduction à la reconnaissance ECG de l’infarctus du myocarde

Lorsque l’apport sanguin myocardique est brusquement réduit ou coupé dans une région du cœur, une séquence d’événements préjudiciables se produit en commençant par une ischémie sous-endocardique ou transmurale, suivie d’une nécrose et éventuellement d’une fibrose (cicatrisation) si l’apport sanguin n’est pas rétabli dans un laps de temps approprié. La rupture d’une plaque athéroscléreuse suivie d’une thrombose coronarienne aiguë est le mécanisme habituel de l’infarctus du myocarde aigu. Les modifications de l’ECG reflétant généralement cette séquence suivre un schéma bien connu en fonction de l’emplacement et de la taille de l’IM. Les IM résultant d’une occlusion coronaire totale entraînent des lésions tissulaires plus homogènes et sont généralement y reflété par un modèle MI d’onde Q sur l’ECG. Les IM résultant de l’occlusion du sous-total entraînent des lésions plus hétérogènes, ce qui peut être mis en évidence par un profil d’IM sans onde Q sur l’ECG. Les deux tiers des IM se présentant aux urgences évoluent vers des IM sans onde Q, la plupart ayant une dépression du segment ST ou une inversion de l’onde T.

La plupart des MI sont situés dans le ventricule gauche. Dans le cadre d’une occlusion de l’artère coronaire droite proximale, cependant, jusqu’à 50% peuvent également avoir une composante d’infarctus du ventricule droit. Des dérivations thoraciques du côté droit sont nécessaires pour reconnaître RV MI.

En général, plus il y a de dérivations de l’ECG à 12 dérivations avec changements IM (ondes Q et élévation ST), plus la taille de l’infarctus est grande et plus le pronostic est mauvais. Des dérivations supplémentaires sur le dos, V7-9 (horizontal à V6), peuvent être utilisées pour améliorer la reconnaissance du véritable MI postérieur.

L’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD) et ses branches alimentent généralement les parois antérieure et antérolatérale du ventricule gauche et les deux tiers antérieurs du septum. L’artère coronaire circonflexe gauche (LCX) et ses branches alimentent généralement la paroi postéro-latérale du ventricule gauche. L’artère coronaire droite (ACR) alimente le ventricule droit, les parois inférieure (diaphragmatique) et postérieure vraie du ventricule gauche et le tiers postérieur du septum. Le RCA aussi dégage l’artère coronaire nodale AV chez 85 à 90% des individus; dans les 10 à 15% restants, cette artère est une branche du LCX.

Évolution ECG habituelle d’un IM à onde Q; non tous les modèles suivants peuvent être observés; le temps entre le début de l’IM et le schéma final est assez variable et lié à la taille de l’IM, à la rapidité de la reperfusion (le cas échéant) et à l’emplacement de l’IM.

1. ECG normal avant IM
2. Modifications de l’onde T hyperaiguë – augmentation de l’amplitude et de la largeur de l’onde T; peut voir aussi élévation ST
3. Élévation ST marquée avec changements d’onde T hyperaiguë (blessure transmurale)
4. Ondes Q pathologiques, moins d’élévation ST, inversion de l’onde T terminale (nécrose)
   • (Les ondes Q pathologiques sont généralement définies comme une durée ≥ 0,04 s ou ≥ 25% de l’amplitude de l’onde R)
5. Ondes Q pathologiques, inversion des ondes T (nécrose et fibrose)
6. Ondes Q pathologiques, ondes T verticales (fibrose)

Famille MI inférieure

(inclut les MI inférieurs, vrais postérieurs et ventriculaires droits)

MI inférieurs

• Ondes Q pathologiques et les changements ST-T évolutifs dérivations II, III, aVF
• Ondes Q généralement les plus grandes en dérive III, la deuxième plus grande en plomb aVF et la plus petite en plomb II

Exemple n ° 1: paroi inférieure aiguë Élévation du segment ST MI (STEMI); noter l’élévation du segment ST dans les dérivations II, III, aVF; La dépression du segment ST en V1-3 représente une véritable blessure postérieure.

Exemple # 2: Ancien MI d’onde Q inférieur; notez le Q le plus grand de la dérivation III, le deuxième plus grand de l’aVF et le plus petit de la dérivation II (indiquant une occlusion de l’artère coronaire droite).

Vrai MI postérieur

Les changements ECG sont observés dans les dérivations précordiales antérieures V1-3, mais sont l’image miroir d’un MI antéroseptal:

• Augmentation de l’amplitude et de la durée de l’onde R (c’est-à-dire qu’une « onde R pathologique » est une image miroir d’un Q pathologique)
• Rapport R / S en V1 ou V2 > 1 (c’est-à-dire proéminent des forces antérieures)
• Modifications hyperaiguës des ondes ST-T: c.-à-d. dépression ST et grandes ondes T inversées en V1-3
• Normalisation tardive de ST-T avec ondes T droites symétriques en V1-3

Le vrai MI postérieur est souvent vu avec un MI inférieur (c’est-à-dire, « MI inférieur »)

Exemple # 1: ECG à 15 dérivations avec MI postérieur aigu en raison d’une occlusion de l’artère coronaire circonflexe gauche. Notez la dépression ST dans les dérivations V1-6, l’élévation du segment ST dans V8-9 (vraies dérivations postérieures) et une légère élévation du segment ST dans les dérivations I et aVL.La dépression du segment ST dans la sonde V4R (sonde thoracique droite) indique également une occlusion circonflexe gauche.

Exemple # 2: Ancien IM inféro-postérieur ; notez les ondes R hautes en V1-3 (image miroir des ondes Q postérieures) et les ondes Q profondes dans les dérivations II, III, aVF. Les anomalies résiduelles de l’onde ST-T sont également évidentes.

Exemple # 3: Ancien MI postéro-latéral (dérivations précordiales): note haute Ondes R et T « s verticaux en V1-3, et perte de R en V6

MI ventriculaire droit (seulement vu avec occlusion coronaire proximale droite, c’est-à-dire avec IM de la famille inférieure)

• Les résultats de l’ECG nécessitent des dérivations supplémentaires sur le thorax droit V1r à V6r, comme le montre l’image ci-dessous. Remarque l’élévation du segment ST dans la poitrine droite V3r à V6r indiquant une lésion ventriculaire droite. Notez également les résultats classiques de STEMI inférieure aiguë dans les dérivations II, III, aVF.

  

• Élévation ST, ≥ 1 mm, en dérivations thoraciques droites, en particulier V4R (voir ci-dessous)

Famille antérieure des MI d’onde Q

MI antéroseptal

• Q Complexes, QS ou qrS dans les dérivations V1-V3 (V4)
• Évolution des changements ST-T

Exemple: MI antéroseptal entièrement évolué (notez les ondes QS en V1- 2, complexe qrS en V3, plus changements d’onde ST-T)

MI antérieur (changements similaires, mais généralement V1 est épargnée; si V4-6 est impliqué, appelez-le « antérolatéral »)

Exemple: MI aigu antérieur ou antérolatéral (notez Q « s V2-6 plus les changements ST-T hyperaigus)

High Lateral MI (caractéristiques MI typiques vues dans les leads I et / ou aVL)

Exemple: note Q-wave, légère ST élévation, et inversion T dans le lead aVL

MI avec Bundle Branch Block

MI + Right Bundle Fibre ch Block

• Habituellement facile à reconnaître car les ondes Q et les changements ST-T ne sont pas modifiés par le RBBB
• Exemple # 1: MI inférieur + RBBB (notez Q « s en II, III, aVF et rSR « en dérivation V1)

  

• Exemple # 2: MI antérieur avec bloc bifasciculaire (RBBB + LAFB). Notez les ondes Q pathologiques en V1-4, l’onde R tardive en V1, les ondes S larges en dérivation I et la déviation de l’axe gauche (-80 degrés).

  

MI + bloc de branche gauche

Souvent un diagnostic ECG difficile car dans LBBB le ventricule droit est activé en premier et les ondes ventriculaires gauches infarctus Q peuvent ne pas apparaître au début du complexe QRS (sauf si le septum est impliqué).

• Les fonctionnalités ECG suggérées, qui ne sont pas toutes spécifiques à l’IM incluent:
  • Ondes Q de n’importe quelle taille dans deux dérivations ou plus I, aVL, V5 ou V6 ( Voir ci-dessous: l’un des signes les plus fiables et indique probablement un infarctus septal, car le septum est activé tôt à partir du côté ventriculaire droit dans LBBB)

    

  • Inversion de la progression habituelle de l’onde R dans les dérivations précordiales (voir ci-dessus)
• L’encoche de la descente de l’onde S en précordiale conduit à droite de la zone de transition (c’est-à-dire avant que le QRS passe d’un complexe d’onde S prédominant à un complexe d’onde R prédominant); cela peut être un équivalent de l’onde Q.
• L’encoche de la montée de l’onde S en précordiale mène à droite de la zone de transition (un autre équivalent de l’onde Q).
• complexe rSR « dans les dérivations I, V5 ou V6 (le S est un équivalent de l’onde Q se produisant au milieu du complexe QRS)
• Complexe RS en V5-6 plutôt que les ondes R monophasiques habituelles vues dans le LBBB non compliqué; (le S est un équivalent de l’onde Q).
• Changements d’onde ST-T « primaire » (c’est-à-dire, ST-T change dans la même direction que le QRS complexes plutôt que les changements ST-T « secondaires » habituels observés dans la LBBB non compliquée); ces changements peuvent refléter un IM aigu et évolutif.

IM non-Q Wave

• Reconnu par l’évolution des changements ST-T au fil du temps sans formation d’ondes Q pathologiques (chez un patient présentant des symptômes typiques de douleur thoracique et / ou une élévation des enzymes spécifiques du myocarde)
• Bien que cela soit tentant pour localiser le MI non-Q par les dérivations particulières montrant les changements ST-T, ceci n’est probablement valable que pour le modèle d’élévation du segment ST
• L’évolution des changements ST-T peut inclure l’un des modèles suivants:
  • Les changements ST-T en évolution peuvent inclure l’un des
    • Dépression du segment ST convexe vers le bas uniquement (commun)
    • Élévation du segment ST convexe vers le haut ou droit uniquement (peu fréquent)
    • Inversion de l’onde T symétrique uniquement (commun )
    • Combinaisons des changements ci-dessus

Exemple: changements d’onde ST-T antérolatérale

Preuve ECG d’une occlusion aiguë de l’artère coronaire principale gauche

Les modifications électrocardiographiques suggérant une occlusion coronaire principale gauche aiguë sont À ne pas manquer!Celles-ci incluent l’élévation du segment ST dans l’aVR de dérivation qui est supérieure à toute élévation de segment ST dans la dérivation V1 plus la dépression du segment ST dans 7 autres dérivations ou plus. Celles-ci sont illustrées dans l’image ci-dessous. Les patients présentant ces résultats ont besoin d’une attention urgente dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque.

Les pseudoinfarcts

Ce sont Conditions ECG qui imitent l’infarctus du myocarde soit en simulant les ondes pathologiques Q ou QS ou en imitant les changements ST-T typiques de l’IM aigu.

• Préexcitation WPW (l’onde delta négative peut imiter les ondes Q pathologiques)
• IHSS (l’hypertrophie septale peut rendre les ondes Q septales normales « plus grosses », imitant ainsi les ondes Q pathologiques)
• LVH (peut avoir un schéma QS ou une mauvaise progression de l’onde R dans les dérivations V1-3)
• RVH (les grandes ondes R en V1 ou V2 peuvent imiter le vrai MI postérieur)
• LBBB complet ou incomplet (ondes QS ou mauvaise progression de l’onde R dans les dérivations V1-3)
• Pneumothorax (perte des ondes R précordiales droites)
• Emphysème pulmonaire et cœur pulmonaire (perte des ondes R V1-3 et / ou des ondes Q inférieures avec déviation de l’axe droit)
• Gauche bloc fasciculaire antérieur (peut voir de petites ondes q dans le ches antérieur t dérivations)
• Péricardite aiguë (l’élévation du segment ST peut imiter une lésion transmurale aiguë)
• Maladie du système nerveux central (peut imiter un infarctus du myocarde non-Q en provoquant des changements diffus de l’onde ST-T )

Anomalies diverses du complexe QRS:

Le diagnostic différentiel de ces anomalies QRS dépend d’autres résultats ECG ainsi que des informations cliniques du patient

Mauvaise progression de l’onde R – définie comme la perte ou l’absence d’ondes R dans les dérivations V1-3 (R £ 2 mm):

• Variante normale (si le reste de l’ECG est normal)
• LVH (rechercher les critères de tension et les changements ST-T de la « déformation » BT)
• LBBB complet ou incomplet (durée QRS augmentée)
• Bloc fasciculaire antérieur gauche ( devrait voir LAD dans le plan frontal)
• IM antérieur ou antéroseptal
• Emphysème et MPOC (recherchez le rapport R / S dans V5-6 < 1)
• Processus infiltrants diffus ou myopathiques
• Préexcitation WPW (rechercher des ondes delta, PR court)

Forces antérieures proéminentes – définies comme ration R / S > 1 en V1 ou V2

• Variante normale (si le reste de l’ECG est normal)
• Vrai IM postérieur (rechercher des preuves d’IM inférieur)
• HRV (devrait voir RAD dans le plan frontal et / ou P-pulmonaire)
• RBBB complet ou incomplet (recherchez rSR « dans la V1)
• Préexcitation WPW (recherchez les ondes delta, PR court)

Testez vos connaissances à la leçon 9!