CONCLUSIONS

Les problèmes de pied liés au diabète continuent de poser un défi aux cliniciens qui soignent ces patients. Non seulement ils sont associés à la morbidité et à l’incapacité, mais ils entraînent également une altération significative de la qualité de vie (5). Bien qu’une mortalité élevée soit bien documentée chez les patients souffrant de problèmes de pied diabétique après une amputation, peu d’études ont évalué la mortalité à long terme chez les patients atteints d’ulcères du pied diabétique nouvellement apparus (6).

La conception de l’étude incluait uniquement des patients ulcères du pied d’apparition récente, évitant ainsi une surestimation de la gravité de la maladie qui peut survenir lorsque les cas prévalents sont inclus. Nous avons utilisé des tests cliniques simples pour diagnostiquer la PVD et la neuropathie. Ceux-ci peuvent être facilement réalisés dans n’importe quel hôpital ou clinique communautaire du pied. Nous considérons nos résultats comme robustes, car un grand nombre de patients souffrant d’ulcères du pied ont été suivis pendant une période importante. Les taux de mortalité sont susceptibles d’être particulièrement précis, car nous avons inclus les dossiers de podologie, les données hospitalières et les informations du registre de mortalité du district. Cependant, la cause exacte du décès ne peut être déterminée que si le patient est décédé dans notre hôpital.

Des études d’observation suggèrent que 6 à 43% des patients atteints de diabète et d’un ulcère du pied progressent finalement vers l’amputation (7–9 ). Ramsey et coll. (10) rapportent des taux d’amputation de 11,2% chez des patients présentant de nouveaux ulcères du pied sur une période de 4 ans. Ceci est en accord avec les taux d’amputation bruts (16%), les taux d’amputation à 5 ans (19%) et le temps moyen d’amputation (58 mois) de notre série. L’absence de pouls périphériques a été établie comme un facteur de risque d’amputation ultérieure (11–16). Dans notre étude, 59% des patients amputés avaient un PVD. Les taux d’amputation à cinq ans (27%) étaient plus élevés et le délai d’amputation (53 mois) était moindre (P < 0,05) chez ces patients. La prévalence de la neuropathie périphérique n’était pas significativement plus fréquente chez les amputés. En effet, le délai d’amputation était plus long chez les personnes atteintes de neuropathie que chez celles qui n’en avaient pas (tableau 2). Nous pensons que ceux qui ont développé des ulcères en l’absence de neuropathie clinique étaient plus susceptibles d’avoir la PVD comme variable de confusion.

Les patients souffrant d’ulcères du pied ont eu des taux de mortalité élevés dans notre étude (période de survie moyenne 50 mois et taux de mortalité à 5 ans 44%). Boyko et coll. (17) ont rapporté un risque relatif de décès de 2,39 chez les patients diabétiques développant de nouveaux ulcères du pied et ont fait remarquer qu’une mortalité globale élevée dans tous les sous-types d’ulcères suggère que les ulcères diabétiques du pied peuvent servir de marqueur de conditions encore inconnues augmentant la mortalité. La plupart des auteurs ont trouvé une mortalité plus élevée chez les patients diabétiques ayant déjà subi une amputation (8,11,18). Dans notre série, la mortalité à cinq ans chez les amputés (47%) n’était pas significativement plus élevée que chez ceux sans amputation (43%). Comme nous, Ramsey et al. (10) n’ont pas trouvé de mortalité plus élevée chez 80 patients amputés dans un groupe de 514 patients souffrant d’ulcères diabétiques du pied.

Peu d’études ont abordé la question de la survie chez les patients atteints de différents types d’ulcères diabétiques du pied. Dans une cohorte de patients diabétiques ayant subi une chirurgie locale du pied, seulement 11% de ceux atteints d’artériopathie, contre 58% de ceux sans PVD, ont survécu après un suivi médian de 92 mois (19). Des résultats similaires ont été relevés dans une étude au King’s College de Londres (20). Dans notre étude, les patients atteints d’ulcères ischémiques avaient une mortalité à 5 ans plus élevée (56%) que ceux atteints de neuropathie (45%; P = 0,01). En effet, dans les comparaisons par paires de notre série et de la plupart des autres séries, la présence de PVD est significativement associée à une survie réduite chez les patients atteints d’ulcère du pied (17–20). Ceci est probablement dû à une maladie vasculaire athéroscléreuse associée dans les circulations coronaire et cérébrale. Cependant, l’âge moyen à la présentation des patients atteints d’un ulcère ischémique était d’environ 8 ans de plus que celui des patients atteints de neuropathie, et sur le modèle d’analyse de régression multinomiale, seule l’augmentation de l’âge a été trouvée pour prédire la mortalité. Ainsi, l’âge plus élevé des patients atteints d’ulcères ischémiques agit comme une variable de confusion.

Des taux de mortalité et d’amputation à trois ans de 23% et 22%, respectivement, ont été notés chez les patients qui n’avaient pas de neuropathie ou de PVD . Il est probable que ces patients avaient une PVD sous-jacente ou une neuropathie non détectée par les critères cliniques. Quoi qu’il en soit, nos résultats prouvent que tout patient souffrant d’un ulcère du pied diabétique présente un risque élevé d’amputation et de décès quelle que soit l’étiologie sous-jacente et mérite une prise en charge agressive.

En résumé, cette étude confirme la mortalité élevée des patients atteints de ulcères du pied diabétique en plus de la morbidité et de l’incapacité substantielles associées. La mortalité semble être indépendante des facteurs augmentant le risque d’ulcère, c’est-à-dire la neuropathie et la PVD, chez les patients atteints d’ulcères du pied diabétique établis.Une approche multidisciplinaire agressive est justifiée non seulement pour gérer les problèmes de pied chez ces patients, mais aussi pour reconnaître et réduire le risque de décès dû à d’autres conditions comorbides afin de sauver à la fois les membres et la vie.