Le pylore de l’estomac (au niveau L1) mène au duodénum, qui comprend les 4 parties suivantes:

• La première partie (supérieure), ou bulbe ou capuchon duodénal (5 cm), qui est reliée à la face inférieure du foie (porta hepatis) par le ligament hépatoduodénal (HDL), contenant le artère hépatique appropriée, veine porte et canal cholédoque (CBD); le lobe quadrate (segment IV) du foie et de la vésicule biliaire sont en avant, tandis que le CBD, la veine porte (PV) et l’artère gastroduodénale (GDA) sont derrière la première partie du duodénum.

• La deuxième partie (descendante) (10 cm), qui a un genu supérieur et inférieur (flexure); le mésocôlon transverse et le côlon transverse sont en avant, et le rein droit et la veine cave inférieure (VCI) sont derrière lui; la tête du pancréas se situe dans la concavité du duodénal C au niveau de la vertèbre L2

• La troisième partie (horizontale) (7,5 cm) court de droite à gauche devant la VCI et l’aorte, avec les vaisseaux mésentériques supérieurs (la veine à droite et l’artère à gauche) devant elle

• La quatrième partie (ascendante) (2,5 cm) continue comme le jéjunum

Le duodenojejunal (DJ ) la jonction ou la flexion est un virage brusque au niveau de la vertèbre L2 (voir l’image ci-dessous); elle est identifiée lors de la chirurgie par la veine mésentérique inférieure (IMV), qui se trouve à sa gauche immédiate. La jonction DJ est fixée à la paroi abdominale postérieure par le muscle suspenseur du duodénum ou le ligament de Treitz; de nombreuses fosses (paraduodénales, duodénojéjunales) se trouvent autour de cette jonction.

Estomac et duodénum, coupe coronale.

Hormis sa première partie, le duodénum est largement rétropéritonéal et donc fixe; il n’a pas de mésentère et n’est recouvert de péritoine que sur sa face antérieure.

La première partie du duodénum divise le CBD en supraduodénal (dans le HDL), rétroduodénal et infraduodénal parties (rétropancréatiques); la partie terminale du CBD est intraduodénale (intramurale) car elle traverse la paroi du duodénum pour s’ouvrir dans sa lumière (voir Anatomie endoscopique).

Anatomie endoscopique

La partie terminale du CBD est reliée par la partie terminale du canal pancréatique dans la tête pancréatique pour former un canal commun (appelé ampoule biliopancréatique lorsqu’elle est dilatée), qui traverse la paroi duodénale médiale et s’ouvre sur le dôme de la papille duodénale majeure, une projection en forme de mamelon sur la paroi médiale du segment médian de la deuxième partie (boucle C) du duodénum. Le site de la grande papille duodénale marque la jonction de l’intestin antérieur embryonnaire et de l’intestin moyen.

L’ampoule et la papille sont toutes deux éponyme liées à Vater. La papille duodénale supérieure est recouverte d’un pli muqueux semi-circulaire en forme de capuchon vers le haut. Un sphincter musculaire lisse (d’Oddi) est présent autour du canal commun du CBD et du canal pancréatique et empêche le reflux du suc duodénal dans les 2 canaux.

Apport sanguin

Le bulbe duodénal (première partie) est alimenté par l’artère gastrique droite et l’artère gastro-épiploïque droite.

Le duodénum (boucle C) partage son apport sanguin très intimement avec la tête du pancréas, qui se trouve dans sa concavité.

Le tronc coeliaque (axe) se présente comme une branche de la face antérieure de l’aorte abdominale au niveau de T12 – L1. Il a une courte longueur (environ 1 cm) et trifurque dans l’artère hépatique commune (CHA), l’artère splénique et l’artère gastrique gauche (LGA). Le CHA court vers la droite sur le bord supérieur du corps proximal. L’artère mésentérique supérieure (SMA) se détache comme la deuxième branche antérieure de l’aorte abdominale (l’artère mésentérique inférieure est la troisième branche antérieure) juste en dessous de l’origine du tronc cœliaque au niveau de L1 derrière le col du pancréas et descend vers le bas devant la troisième partie (horizontale) du duodénum pour entrer dans le mésentère de l’intestin grêle.

Le GDA, une branche du CHA, descend derrière la première partie de le duodénum devant le col du pancréas et dégage l’artère pancréaticoduodénale postérieure supérieure (PSPDA) avant de se diviser en artère gastroépiploïque droite (gastroomentale) (RGEA) et en artère pancréaticoduodénale antérieure supérieure (ASPDA). Le GDA émet également la petite artère supraduodénale (de Wilkie).

L’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA) provient de la SMA et bifurque en branches antérieure et postérieure.Les branches antérieure et postérieure de la SPDA et de l’IPDA se rejoignent et forment des arcades pancréaticoduodénales antérieures et postérieures dans les rainures pancréaticoduodénales antérieures et postérieures, fournissant de petites branches aux première, deuxième et troisième parties du duodénum (vasa recta duodeni) et à la tête et processus non clos du pancréas.

Les veines accompagnent le SPDA et l’IPDA. Les veines pancréaticoduodénales supérieures (SPDV) se drainent dans le PV et les veines pancréaticoduodénales inférieures (IPDV) se drainent dans le SMV. ASPDV peut s’écouler dans le tronc gastro-colique (GCT) de Henle.

Le SMV se trouve à droite du SMA devant la troisième partie du duodénum. L’union de la SMV verticale et de la veine splénique horizontale (SV) forme la PV) derrière le col du pancréas. L’IMV se trouve immédiatement à gauche de la flexion DJ et rejoint la jonction de SV et SMV (ou peut-être SV ou même SMV). Le PV reçoit le SPDV, la veine gastro-omentale droite (RGEV), la veine gastrique gauche (LGV) et la veine gastrique droite (RGV) et monte (en haut) derrière la première partie du duodénum dans le HDL) derrière (postérieur à) le CBD à droite et l’artère hépatique appropriée (HA) à gauche. Le système veineux porte (SV, SMV et PV) n’a pas de valvules.

Nerfs

Le duodénum est alimenté en nerfs parasympathiques par des branches hépatique et coeliaque du vagi antérieur et postérieur, respectivement, et avec les nerfs sympathiques par les branches du plexus coeliaque.

Drainage lymphatique

Les lymphatiques du duodénum se drainent dans le pancréas ganglions lymphatiques (LN), supra- et infrapyloriques, mésentériques supérieurs, mésocoliques et cœliaques.