Contexte

Définition

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un virus à ARN qui se réplique dans les macrophages CD4 positifs, dendritiques cellules et lymphocytes T auxiliaires du système immunitaire humain. Deux génotypes peuvent être distingués: le VIH-1 et le VIH-2, qui peuvent tous deux provoquer des maladies liées au VIH et au SIDA. Cependant, avec l’infection par le VIH-2, la progression est plus lente et moins fréquente. Ce texte se limite à la discussion de l’infection par le VIH-1.

Après introduction dans l’organisme, le VIH se lie aux récepteurs CD4 des cellules dendritiques, après quoi il se lie à un deuxième récepteur de chimiokine (principalement CCR5 ou CXCR4). Cela permet l’absorption dans la cellule hôte. Les cellules dendritiques infectées migrent après 2 à 5 jours vers les ganglions lymphatiques régionaux, où d’autres cellules T CD4 positives sont également infectées par contact direct cellule-cellule. Le virus se multiplie rapidement dans la cellule, pour laquelle il utilise des enzymes virales, telles que la transcriptase inverse (pour la conversion de l’ARN viral en ADN viral), l’intégrase (pour l’insertion d’ADN viral dans le génome de la cellule hôte) et protéase (qui coupe la protéine virale formée en plus petits morceaux). Pendant plusieurs années, une situation cliniquement latente peut survenir impliquant une réplication virale intensive et une réponse immunitaire contre l’individu infecté par le VIH. En raison de la grande variabilité génétique du VIH, la réplication continue conduit au développement continu de mutants, auxquels le système immunitaire peut offrir de moins en moins de résistance au fil du temps. Le virus induit, entre autres, la lyse cellulaire et l’apoptose. Il en résulte une diminution progressive du nombre de cellules CD4 + dans le sang et des lésions des organes lymphoïdes (périphériques). En fin de compte, une déficience immunitaire cellulaire se développe, ce qui peut provoquer le développement d’infections opportunistes et de tumeurs malignes liées au VIH. Cette phase implique généralement le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Un patient séropositif est appelé SIDA s’il a eu une ou plusieurs infection (s) opportuniste (s) et / ou une tumeur liée au VIH (par exemple le sarcome de Kaposi). Le nombre de cellules CD4 + est alors généralement tombé à < 200 cellules / mm³.

La transmission virale entre les personnes se fait par le sang (produits), les tissus de transplantation, sperme, autres sécrétions génitales, de la mère à l’enfant et par le lait maternel. Le contact ano-génital non protégé offre les plus grandes chances de transmission.

Au cours de l’évolution clinique de l’infection par le VIH, une distinction peut être faite entre une infection aiguë (primaire) et latente. On estime que 50 à 70% des personnes infectées par le VIH développent un syndrome rétroviral aigu, généralement dans les 2 à 4 semaines suivant l’infection. Cette phase aiguë est due à l’augmentation exponentielle de la réplication virale peu de temps après l’infection et s’accompagne d’un développement rapide des symptômes. Ce qui suit est une phase latente, au cours de laquelle le corps a développé une réponse immunitaire contre le virus et la personne infectée par le VIH est souvent exempte de symptômes pendant une longue période. Sans traitement, la période entre l’infection par le VIH et le diagnostic du SIDA varie de < 1 an à > 15 ans.

Symptômes

Le syndrome rétroviral aigu se manifeste par un tableau clinique aigu avec un ou plusieurs symptômes. La nature et la gravité de ces symptômes peuvent varier considérablement et varier d’un patient à l’autre, mais ne sont généralement pas très spécifiques, notamment fièvre, fatigue, lymphadénopathie, mal de gorge, éruption maculopapuleuse, diarrhée, douleurs musculaires et articulaires, perte de poids, maux de tête et neuropathie. Les plaintes sont généralement légères et disparaissent d’elles-mêmes. Parfois, une lymphadénopathie persiste, sans la présence d’autres symptômes.

Pendant la phase latente qui suit, le patient est souvent exempt de symptômes pendant une longue période, mais cette phase n’est pas toujours complètement asymptomatique. Des plaintes mal comprises, également appelées indicateurs du VIH, peuvent survenir, telles que fatigue, perte de poids, diarrhée, anémie, lymphadénopathie, fièvre, thrombocytopénie, polyneuropathie et infections telles que l’herpès zoster, la candidose buccale, les hépatites B et C et les MST.

Le SIDA est associé à une gamme de syndromes. En raison du déficit immunitaire cellulaire, des infections opportunistes, des maladies neurologiques et des tumeurs malignes peuvent se développer. Des exemples d’infections opportunistes sont la tuberculose, les infections à Candida, les infections à virus herpès simplex disséminé et la toxoplasmose cérébrale. Les troubles neurologiques bien connus du SIDA sont la neuropathie périphérique et l’encéphalopathie du VIH (complexe de démence du SIDA). Les tumeurs malignes liées au SIDA comprennent le carcinome cervical, le lymphome non hodgkinien et le sarcome de Kaposi.Le patient décède généralement, sans traitement, de ces infections opportunistes ou de ces tumeurs malignes.

Objectif du traitement

Le traitement du VIH avec une association de thérapie antirétrovirale (cART) vise une virologie maximale et à long suppression avec récupération et maintien des fonctions immunitaires et prévention de la transmission virale. À long terme, cela vise à empêcher la progression vers le sida et la morbidité et la mortalité liées au sida.

Principes

Le début précoce du traitement antirétroviral pendant la période intensive de l’infection est le moyen le plus efficace de réduire la charge virale à indétectable. Le patient n’est donc plus contagieux. Il est donc conseillé de débuter le traitement antirétroviral le plus tôt possible après le diagnostic, quel que soit le nombre de cellules CD4 +. Cela peut grandement améliorer le pronostic. De plus, le traitement a alors également un effet préventif en prévenant de nouveaux cas.

Le traitement du VIH consiste en une cART, anciennement appelée «HAART» (thérapie antirétrovirale hautement active). En combinant des antiviraux de différents groupes avec différents mécanismes d’action et des profils de résistance non chevauchants, le virus VIH est combattu en plusieurs phases du cycle de vie viral. Cela permet d’obtenir une réponse virologique élevée, entraînant une diminution de la charge virale et une augmentation du nombre de cellules T CD4. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase de réserve (INTI) sont à la base de la plupart des schémas d’association. En règle générale, deux INTI sont associés à un médicament d’une classe différente. Le premier choix est un régime d’inhibiteur de l’intégrase (INSTI). Ceux-ci sont très efficaces sur le plan virologique et sont souvent mieux tolérés que les régimes avec un IP boosté ou un INNTI.

Sélectionnez un régime spécifique en fonction de considérations individuelles. Commencez de préférence le cART sur la base du profil de résistance. Tenez compte des caractéristiques suivantes de la patiente: charge virale et nombre de cellules CD4 + avant le traitement, statut HLA-B * 5701, présence ou désir de grossesse, comorbidité / co-médication, observance attendue et préférences individuelles. En outre, des considérations spécifiques au régime peuvent également déterminer le choix: effets secondaires (connus) et interactions, facilité d’utilisation (charge de la pilule, disponibilité de préparations combinées, restrictions alimentaires, etc.) et coûts. Les patients doivent être traités par cART à vie. Une adhérence optimale est d’une grande importance pour le succès du traitement et pour prévenir les résistances.

En cas d’effet insuffisant du cART malgré une bonne adhérence, le traitement est ajusté sur la base de la recherche de résistance. En cas d’échec virologique, composez dès que possible un nouveau cART, composé de préférence de trois agents actifs. En raison du risque de résistance, l’ajout d’un nouvel agent actif à un schéma thérapeutique défaillant n’est pas recommandé. La contention est souhaitable lorsqu’un seul nouvel agent actif est disponible et qu’il n’y a pas de progression clinique de la maladie, et à CD4 + > 200 cellules / mm³. Pour plus d’informations sur la prise en charge des patients prétraités, voir la directive américaine (sous prise en charge du patient déjà traité).

Infection par le VIH-2: beaucoup moins de données de recherche sont disponibles sur le traitement d’une infection par le VIH-2 que sur le traitement de l’infection par le VIH-1. Il est clair, cependant, qu’aucun inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ne peut être utilisé dans une infection par le VIH-2, en raison de la résistance du VIH-2 à ces agents. Pour plus d’informations sur le traitement d’une infection par le VIH-2, voir la directive américaine (sous Populations spéciales).

Enfants et adolescents: Dans ce groupe, l’observance est un thème particulièrement important; Le non-respect du traitement augmente le risque de résistance et d’échec virologique. En consultation avec les parents / tuteurs, tenez compte de l’observance attendue lors du choix du cART et évaluez fréquemment.

Pendant la grossesse: dans le traitement des femmes enceintes séropositives, un objectif supplémentaire est le maintien à long terme d’une charge virale indétectable , pour éviter la transmission mère-enfant (transmission verticale). Chez les femmes séropositives qui tombent enceintes, il est conseillé de poursuivre la cART, avec une révision de la cART si nécessaire: remplacement éventuel de médicaments qui ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse en raison d’une toxicité ou d’une efficacité réduite. Dans le cas d’une infection par le VIH qui se développe pendant la grossesse, le NVHB recommande de commencer la cART vers 16 à 20 semaines, sauf en cas de charge virale élevée ou de symptômes d’infection à VIH chez la mère. La NVHB s’écarte sur ce point de la directive américaine qui recommande de commencer immédiatement par cART.Les raisons de la NVHB à cela sont que le bébé est exposé au cART pendant moins de temps et les effets indésirables potentiels et que les femmes ont régulièrement des nausées et vomissent au début de la grossesse.

Co-infection par le VHB: continuer si possible le médicament contre le VHB tout au long du traitement, y compris lors des modifications nécessaires de la cART. L’interruption du traitement anti-VHB augmente le risque de lésions hépatocellulaires dues à la réactivation du VHB. Surveiller également les patients co-infectés par le VHB pour l’immunité au virus de l’hépatite A (VHA); En l’absence d’immunité contre le VHA, il existe une indication de vaccination chez les voyageurs en zone d’endémie et chez les HARSAH.

Co-infection par le VHC: lorsque vous combinez le traitement cART et VHC, recherchez les interactions médicamenteuses et les chevauchements (mutuellement renforçant les toxicités. Avec un faible taux de CD4 + (< 200 cellules / mm³), le risque d’évolution vers la cirrhose et l’insuffisance hépatique est plus élevé; Par conséquent, dans ce cas, commencez par le cART d’abord et après la stabilisation, commencez par le traitement contre le VHC. Pendant le traitement du VIH et du VHC, surveiller étroitement le patient (y compris l’efficacité du traitement et le stade de la cirrhose du foie) pour estimer en temps opportun la durée du traitement, le besoin de ribavirine et le risque de carcinome hépatocellulaire et de complications de la maladie hépatique. La réactivation du VHB est possible avec une infection antérieure par le VHB; par conséquent, si vous avez une infection active par le VHB, commencez d’abord le traitement contre le VIH et le VHB, puis contre le VHC.

La co-infection à Mycobacterium tuberculosis: le traitement de la tuberculose latente réduit le risque de progression vers une tuberculose active; les schémas thérapeutiques antituberculeux les plus importants sont généralement faciles à combiner avec le cART. Si une tuberculose active se développe chez un patient séropositif, ajustez le cART si nécessaire pour un traitement antituberculeux optimal. Si le VIH se développe chez un patient atteint de tuberculose active, l’initiation simultanée de médicaments tuberculostatiques et de CART peut être associée à des problèmes tels que la reconstitution immunitaire, qui se manifeste par le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS). Le moment optimal pour commencer le cART après l’initiation des médicaments antituberculeux semble être déterminé par le degré d’immunosuppression et la localisation de la tuberculose.