La loi sur les soins abordables (ACA) en 2010 a incité un effort continu pour réduire coûts de santé tout en s’efforçant d’améliorer la qualité des soins aux patients. Une tendance à payer pour la valeur en mettant l’accent sur les résultats cliniques, les incitations et la déclaration obligatoire, a conduit à une augmentation des efforts de contrôle des coûts. L’objectif est d’améliorer la qualité et la santé globale de la population tout en réduisant le gaspillage en modifiant la façon dont les paiements sont reçus et la façon dont les soins de santé sont fournis.

Les soins capitalisés transfèrent le rôle de gestion du montant, de la forme et du coût des soins aux prestataires. Il s’agit d’un écart par rapport au modèle traditionnel de rémunération à l’acte qui utilise un tarif fixe pour chaque service. Cela peut permettre aux fournisseurs d’investir dans des améliorations de la qualité pour augmenter leur efficacité et leur donner la possibilité d’obtenir des récompenses financières tout en partageant le risque de pertes potentielles.

Qu’est-ce que la capitation?

Capitation le paiement est un modèle de remboursement dans lequel les prestataires reçoivent un montant fixe par patient. Celui-ci est payé à l’avance, pour une durée définie, que le membre sollicite ou non des soins. Idéalement, les patients qui ont une faible utilisation s’équilibreront naturellement avec les patients qui ont une utilisation plus élevée. Les paiements à la capitation sont élaborés en fonction du nombre de patients, du montant moyen prévu d’utilisation des soins de santé pour chaque patient pendant une période donnée et peuvent varier en fonction de la zone géographique.

En tant que stratégie de remboursement basée sur la valeur , les paiements par capitation comprennent des mesures de qualité et des normes visant à dissuader le traitement de rétention pour un gain financier. Le médecin, un réseau d’hôpitaux et de médecins, ou un réseau de soins primaires, acceptent de fournir des services préventifs spécifiques qui peuvent être complétés dans le cabinet et incluent généralement un accent sur:

• Prévention et traitement
• Administration des injections et immunisations prescrites
• Réalisation de tests de laboratoire ambulatoires
• Education et conseils en matière de santé
• Dépistage systématique de la vision et de l’audition

Quelques avantages de la capitation

Il peut être difficile pour les médecins de collecter et d’analyser les données variées pour mesurer les éléments cliniques et financiers nécessaires aux paiements fondés sur la valeur. La disponibilité des données de santé actuelles grâce à l’utilisation des dossiers de santé électroniques (DSE) peut fournir au médecin une meilleure capacité à gérer le risque maîtrisé. Cela peut augmenter leurs chances de succès avec le remboursement par capitation en offrant la possibilité d’identifier plus rapidement et plus facilement les modèles de coût et d’utilisation et de connecter les données des patients avec d’autres prestataires. Cela peut offrir une meilleure vue d’ensemble de l’expérience de santé et du traitement du patient.

Les autres avantages potentiels des paiements par capitation comprennent:

• Le capacité à explorer des processus de soins rentables qui donnent les meilleurs résultats, plutôt que de compter sur des services en face à face pour générer une facture pour des services
• Une trésorerie plus prévisible flux, moins de besoin d’un grand personnel de facturation interne et un temps d’attente réduit pour le remboursement
• Une plus grande incitation à encourager et à fournir des soins préventifs
• Une plus grande responsabilité des médecins, ce qui peut limiter la prestation de soins inutiles ou des procédures coûteuses, et peut réduire les dépenses personnelles des patients

Inconvénients potentiels de la capitation

Les visites des patients sont devenues plus compliquées en raison de règles différentes avec des plans de santé variés en ce qui concerne les services que le médecin peut fournir, quel médicament sont approuvées et quelles autorisations sont requises. Tenter de se conformer à ces exigences et gérer les mesures de qualité en collectant et en analysant manuellement les éléments de données nécessaires pourrait être difficile. L’utilisation du DSE peut être bénéfique pour aider à identifier les services, les populations de patients et une meilleure compréhension des coûts et des remboursements approuvés.

Pour obtenir des paiements par capitation, il faut maintenir un équilibre avec la fourniture de services de santé de qualité. Bien que certains s’inquiètent encore de la rétention ou du rationnement des médecins, ils se soucient des gains financiers ou de la possibilité de recevoir des primes pour des mesures conservatrices.D’autres inconvénients potentiels, ou préoccupations concernant la capitation, incluent le fait que cela peut:

• Inciter à recruter un grand nombre de patients, ce qui peut entraîner des temps d’attente plus longs et plus courts , pour les visites individuelles des patients
• Restreindre le choix du patient en obligeant les patients à rester dans le réseau
• Augmentation de la valeur risque financier pour le médecin pour les patients souffrant de problèmes médicaux importants
• Médecins potentiellement épuisés qui sont débordés par les tentatives de suivre les changements réglementaires, les exigences de déclaration et les besoins accrus des patients

Promotion de soins de qualité

Capitated care s’efforce de contrôler les coûts de santé et l’utilisation des ressources de santé tout en créant des incitations pour les soins de santé préventifs et la fourniture de soins de qualité. Cet effort pour améliorer l’expérience du patient et du médecin, qui place la responsabilité des soins du patient entre les mains du médecin, peut s’accompagner de risques financiers et de gains lors de la recherche de meilleurs résultats de santé globaux.

Sources:

• Comment les paiements capitalisés incitent les payeurs et les fournisseurs à innover
• Fonctionnement des systèmes de paiement par capitation des soins de santé
• Les arguments en faveur de la capitation
• Compréhension Capitation

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