Poussé par les grondements de Medicare et des assureurs privés sur d’éventuels changements de paiement, Gundersen a décidé de clouer les chiffres. Au cours d’un examen de 18 mois, un expert en efficacité a suivi des médecins et des infirmières pour enregistrer chaque minute d’activité et noter les instruments, les ressources et les médicaments utilisés. L’hôpital a compté le temps que les infirmières passaient à rouler autour des chariots de magnétoscope, une inadéquation des lits postopératoires disponibles, du ciment osseux inutilement coûteux et des retards dans l’envoi de physiothérapeutes pour faire bouger les patients.

Le coût réel? 10 550 $ au plus, y compris les médecins. Le prix catalogue était cinq fois ce montant.

Les forces de la concurrence sont hors de contrôle dans les soins de santé. Les hôpitaux ignorent souvent leurs coûts réels. Au lieu de cela, ils augmentent souvent les prix pour atteindre les objectifs de profit. Les patients, en particulier ceux qui ont une assurance, ne connaissent souvent pas le prix d’une intervention et font rarement le tour.

Cette dynamique est un moteur de l’explosion des dépenses de santé aux États-Unis, qui atteindront bientôt près de 20% du PIB . Les Américains dépensent plus par habitant en soins de santé que n’importe quel autre pays développé, même s’ils n’achètent pas plus de soins de santé dans l’ensemble. La hausse des prix des hôpitaux a dépassé l’inflation dans l’ensemble de l’économie pendant des décennies. «Lorsque le prix n’est pas étroitement lié au coût, c’est le signe que le marché n’est pas compétitif», a déclaré l’économiste de Harvard Leemore Dafny.

Les hôpitaux peuvent être protégés de la concurrence qui oblige d’autres secteurs à réduire leurs dépenses et à réduire les prix. Les prix catalogue des hôpitaux sont un point de départ pour les négociations avec les compagnies d’assurance sur ce qu’elles paieront réellement, et ces accords sont confidentiels. La consolidation a donné aux hôpitaux un plus grand pouvoir de fixation des prix sur de nombreux marchés, selon des chercheurs en économie de la santé.

« Être rentable n’était pas un impératif dans ce type de dynamique de marché », a déclaré Derek Haas, PDG d’Avant-garde Health, un cabinet de soins de santé au coût et de qualité société ytics qui a travaillé avec Gundersen.

Pour les arthroplasties du genou, les hôpitaux à coût élevé ont dépensé près de deux fois le montant dépensé par les hôpitaux à faible coût, malgré une qualité largement similaire et des patients à peu près comparables , une recherche de M. Haas et du professeur Robert Kaplan de la Harvard Business School a montré.

« C’est une procédure standard » qui ne varie pas beaucoup d’un hôpital à l’autre, et ses coûts ne devraient pas non plus, a déclaré M. Kaplan . « Découpez l’ancien genou et insérez une nouvelle articulation. »

Pour les consommateurs, les prix payés pour la chirurgie dans certains hôpitaux aux États-Unis étaient plus du double des prix dans d’autres , selon une analyse de 88 millions d’assurés privés à paraître dans le Quarterly Journal of Economics.

Avant 2016, le Gundersen Lutheran Medical Center, l’un des six hôpitaux du système Gundersen, ne disposait même pas d’un coût estimé pour la chirurgie de remplacement du genou, qu’il effectue en moyenne plus de 400 fois par an. L’hôpital a longtemps fixé son prix, avec l’aide de consultants, pour être au même niveau que les autres hôpitaux et pour maintenir la marge du service d’orthopédie. Les approximations de coûts, telles que celles utilisées par Medicare pour évaluer le temps d’un médecin, sont un point de départ pour de nombreux hôpitaux.

Le projet visant à réduire un coût a été lancé en 2013 par Lisa Wied, qui a ensuite supervisé l’orthopédie de Gundersen département. Elle était tombée par hasard sur une initiative sur Internet de l’Institute for Healthcare Improvement, une organisation à but non lucratif basée à Boston, pour creuser dans les coûts de remplacement articulaire des hôpitaux. « Cela a frappé à la maison », a déclaré Mme Wied, qui travaillait auparavant dans la fabrication, une industrie qui suit plus scrupuleusement ses coûts.

Mme.Wied a dépêché une infirmière et un expert en efficacité avec des chronomètres pour suivre les patients dans les salles d’examen et les blocs opératoires. Ils se sont mêlés à des techniciens, des médecins et des physiothérapeutes, mesurant le temps passé et les fournitures utilisées. La main-d’œuvre est la dépense la plus importante pour les hôpitaux, et la comptabilité minute par minute a donné à l’hôpital un aspect précis.

En moyenne, une infirmière auxiliaire certifiée avait besoin de 10 minutes pour recueillir des objets personnels tels que des lunettes ou des prothèses dentaires des patients avant la chirurgie. Un technicien a pris encore 20 minutes pour insérer une intraveineuse chez les patients en attente de l’opération. Le temps passé dans la salle d’opération de Gundersen – les minutes les plus coûteuses de la visite à l’hôpital d’un patient – était en moyenne de 95 à 105 minutes.

Les plus grandes révélations sont survenues après le départ des patients opération. Kendra Reynolds, directrice orthopédique hospitalisée de Gundersen, et l’infirmière Beth Krage ont vu une première carte des résultats, parsemée de nuages d’orage pour indiquer où l’analyse a identifié des problèmes potentiels. « Cela ressemblait à un orage », a déclaré Mme Krage, une infirmière clinicienne dirigeante de Gundersen.

Les jours de pointe, l’hôpital ne disposait pas de lits disponibles pour les patients en arthroplastie du genou après la chirurgie. Les patients n’ayant nulle part où aller sont restés dans des unités post-chirurgicales temporaires aussi longtemps que 24 heures, prolongeant leur rétablissement. L’arriéré a semé la confusion parmi les physiothérapeutes, qui ont attendu pour commencer le rétablissement jusqu’à ce que les patients soient transférés à l’unité orthopédique de l’hôpital.

Entre-temps, les médecins ne l’ont pas fait. t toujours ordonner une thérapie physique pour commencer rapidement, même lorsque les patients ont été rapidement transférés à l’unité orthopédique.

Des recherches montrent des patients qui commencent à bouger peu après la chirurgie , souvent le même jour qu’une opération, ont des séjours à l’hôpital plus courts, moins de douleur et plus de force et de mobilité que les patients qui attendent.

Différents chirurgiens variaient également sur d’autres procédures, pour des raisons n’étaient pas toujours clairs. On a systématiquement inséré un drain chez les patients pour éviter les hématomes ou le sang qui s’accumule sous la peau. D’autres chirurgiens ne l’ont pas fait. L’épuisement s’ajoutait aux coûts, exigeait du temps pour éliminer et augmentait le risque d’infection.

Les infirmières ont passé beaucoup de temps à préparer les patients à rentrer chez eux, à faire rouler les téléviseurs et les magnétoscopes au chevet des patients pour lire des vidéos éducatives, avant de les encadrer. -on-one sur à quoi s’attendre ensuite. Cela prenait du temps et pouvait être fait plus efficacement dans un cours de groupe dans une clinique avant la chirurgie.

« Nous ne savions pas que c’était un problème jusqu’à ce que ce soit écrit sur papier », a déclaré Mme Krage .

Le personnel qui était aux prises avec les exigences des opérations quotidiennes n’avait aucune possibilité de résoudre ces problèmes, a déclaré Mme Reynolds. «Nous essayions simplement de garder la tête hors de l’eau.»

Armé des nouvelles informations, Gundersen a été en mesure d’identifier les déchets et s’est mis à réduire les inefficacités et les coûts. Les modifications apportées au processus signifient que la chirurgie du genou coûte maintenant à l’hôpital au plus 8 700 $ en moyenne, soit une économie de 18%.

Le nouveau processus a été présenté un jour de juin. Le chirurgien orthopédiste de Gundersen Mark Topolski et son équipe se sont préparés pour une arthroplastie du genou du patient Walter Spolum, un forgeron de chemin de fer à la retraite de 75 ans de Tomah, Wisconsin.

M. Les bras de Spolum et le genou en bonne santé avaient été doucement fixés à la table d’opération avec un rembourrage de protection, avec l’aide du technicien périopératoire Billy Ortiz.

Avant l’enquête sur les coûts, l’équipe chirurgicale était chargée de positionner le patient pour la chirurgie, mais l’analyse de Gundersen a montré que cela les distrayait et les ralentissait alors qu’ils préparaient la salle d’opération. Faire venir M. Ortiz a permis de réduire le temps passé au bloc opératoire de 5 à 10 minutes, ce qui a réduit le coût.

Dr. Topolski parcourt rapidement chaque étape de la procédure, qu’il effectue régulièrement avec le même bâton. Après une incision nette, il travaille avec un assistant chirurgical et une infirmière praticienne pour dégager les tissus endommagés du genou du patient, rasant l’os là où ils vont attacher le nouveau.

Pour fixer l’articulation artificielle à l’os, le Dr Topolski fait appel à un technicien pour préparer un adhésif fort connu sous le nom de ciment osseux. Sur une table voisine, une technicienne baratte le mélange à la main, puis assemble ce qui ressemble à un pistolet à calfeutrer chargé de ciment, qu’elle remet au chirurgien.

L’analyse de Gundersen a révélé que l’hôpital utilisait exclusivement du ciment de marque, prémélangé avec des antibiotiques. L’hôpital a réduit ses coûts de ciment de 57% en passant à un générique, dont la recherche montre qu’il peut être utilisé dans la plupart des cas avec les mêmes résultats. Le personnel peut mélanger manuellement des antibiotiques dans du ciment générique en cas de besoin.

On ne sait pas comment le service d’orthopédie en est venu à utiliser le ciment de marque, a déclaré le personnel de l’hôpital. Le Dr Topolski, lors d’un entretien avant l’opération, a déclaré qu’il était perplexe lorsque l’analyse l’a révélé.

« Quand vous êtes au bloc opératoire, vous voulez juste votre ciment quand vous voulez votre ciment », a-t-il dit. Il a utilisé le générique comme chirurgien militaire sans « aucun problème », a-t-il dit. « Pourquoi payons-nous autant? »

Après la chirurgie, l’infirmière en chirurgie Emily McGrath a rendu visite à M. Spolum à l’unité orthopédique. Gundersen a créé le poste de Mme McGrath pour éviter les retards de traitement découverts lors de l’examen. Elle intervient «partout où on a besoin de moi», dit-elle.

Elle a testé la mobilité de M. Spolum, l’a exhorté à manger et lui a appris à utiliser un appareil pour mesurer la force pulmonaire. Le même jour, un physiothérapeute est apparu pour l’aider à faire sa première promenade post-opératoire.

M. Spolum, qui avait jeté des balles de foin dans sa ferme d’agrément avec ses petits-enfants la semaine avant l’opération, est rentré chez lui le lendemain. Son séjour à l’hôpital a duré une journée complète de moins que sa dernière visite à Gundersen en août 2016, lorsque le même chirurgien a remplacé son autre genou, a déclaré Sherrie Spolum, sa femme.

« Cela lui convenait parfaitement. , il voulait rentrer chez lui », a-t-elle déclaré.

Depuis l’enquête sur la chirurgie du genou, Gundersen a examiné le coût de ses services de laboratoire, que d’autres hôpitaux utilisent sous contrat. Gundersen a réduit ces coûts et réduit les prix, conserver les affaires contre l’empiétement sur les chaînes nationales de laboratoires, a déclaré Mme Wied, qui est maintenant vice-présidente des opérations pour Gundersen Health System.

Plus Gundersen tire de ses coûts, plus il gagne de profit potentiel. Étant donné que Gundersen et la majorité des hôpitaux américains sont des sociétés caritatives, les bénéfices ne vont pas aux actionnaires. Les revenus sont à la place investis dans de nouveaux équipements, constructions ou acquisitions, et sont utilisés pour subventionner les soins médicaux qui perdent de l’argent.

Un groupe d’employeurs de Madison, Wisconsin, a présenté Gundersen avec une autre option: réduire les prix facturés aux patients.

Alors que Gundersen terminait ses évaluations de coûts, le groupe connu sous le nom d’Alliance l’a approché avec un ultimatum. Les hôpitaux ailleurs dans le Wisconsin avec des résultats de bonne qualité ont réduit les prix des arthroplasties du genou de plus de 20% en moyenne pour gagner leur affaire, a déclaré le groupe d’employeurs. Gundersen pourrait faire de même, ou risquer de perdre des patients.

L’Alliance n’est entrée à La Crosse que l’année précédente, mais sa présence grandissait. Le groupe employeur représente 5 600 personnes à La Crosse et 88 000 personnes dans trois états.

«Ils avaient un certain nombre sur lesquels ils se concentraient», a déclaré Susan Rochholz, directrice des soins gérés pour le système de santé de Gundersen. «Nous devions déterminer si nous pouvions vivre avec cela.

Les dirigeants des hôpitaux pensaient que des demandes similaires d’autres payeurs suivraient. Une offre pour l’activité de l’Alliance serait un essai.

Les dirigeants ont pesé une baisse de prix en tenant compte des nouvelles économies résultant de l’amélioration de l’efficacité et en tenant compte des frais généraux, y compris les ressources humaines, la maintenance et les services publics, tout en conservant une un œil sur les marges bénéficiaires.

Finalement, Gundersen a baissé son prix pour les employeurs de l’Alliance. L’hôpital a refusé de divulguer le prix négocié, mais a déclaré qu’il gagnait toujours de l’argent sur les procédures qu’il applique aux membres de l’Alliance. L’Alliance a également refusé de divulguer des détails. Le prix catalogue de Gundersen pour la chirurgie du genou, sans compter le chirurgien et l’anesthésiste, a chuté de 7% en 2017, ce qu’il attribue à des séjours à l’hôpital plus courts.

« Je ne pense pas que nous dirions que nous surchargions à l’extrême »A déclaré le Dr Scott Rathgaber, directeur général de Gundersen Health System, du prix payé auparavant par les patients.« Nous étions inefficaces. Nous ne le savions pas. »

Chez Wieser Brothers, un entrepreneur général à proximité de La Crescent, Minn., Qui fait partie de l’Alliance, l’accord avec Gundersen réduira le prix de la chirurgie du genou pour son des employés. Il s’attend à ce que la remise soit supérieure à 30% sur le prix catalogue.

Les dirigeants de l’entreprise, qui compte près de 200 personnes souscrites à son régime d’assurance maladie, ont décrit la réduction de prix comme bienvenue mais déroutante.

Le co-fondateur Jeff Wieser a déclaré que l’entreprise suivait ses propres coûts dans les moindres détails – jusqu’aux frais des extincteurs, des accessoires de toilette et des téléphones temporaires dont il aurait besoin pour concourir pour des emplois comme celui récent pour remodeler un lycée du Minnesota. Wieser utilise un logiciel pour suivre le travail; sollicite des offres concurrentes de sous-traitants; et détaille les fournitures.

« Il n’y a aucune raison pour laquelle ils ne peuvent pas gérer une entreprise comme nous le faisons », a déclaré M. Wieser.

—Tom McGinty a contribué à cet article.

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