Même si votre indice de masse corporelle (IMC) vous classe comme obèse morbide, cela ne signifie pas que votre compagnie d’assurance maladie approuvera le bariatrique chirurgie. C’est plus compliqué que ça.

Il ne fait aucun doute que les Américains deviennent plus lourds. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, les taux d’obésité chez les adultes ont doublé au cours des 30 dernières années. Près de 40% des adultes sont considérés comme obèses. Au moins 20% des adultes dans chaque état sont obèses.

Beaucoup se sont tournés vers la chirurgie bariatrique associée à un changement de régime alimentaire et à l’exercice comme moyen de perdre du poids. L’American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) a estimé que le taux de mortalité par chirurgie bariatrique après 30 jours est d’environ 0,13% – soit une personne sur 1000. L’ASMBS déclare également que ce taux de mortalité est inférieur à celui d’autres opérations, telles que les chirurgies de remplacement de la vésicule biliaire et de la hanche.

Les avantages de la chirurgie bariatrique l’emportent largement sur les risques. La chirurgie peut augmenter l’espérance de vie jusqu’à 89%. Et après la chirurgie, les patients s’en sortent bien mieux qu’ils ne l’auraient fait sans elle.

Problèmes liés à l’obésité qui sont souvent améliorés en conséquence directe de la chirurgie:

• Hypertension pression
• Apnée du sommeil
• Asthme
• Troubles respiratoires
• Arthrite
• Anomalies du cholestérol
• Reflux gastro-œsophagien
• Stéatose hépatique
• Stase veineuse
• Incontinence urinaire à l’effort

La chirurgie bariatrique englobe les opérations sur le l’estomac, comme:

• Pontage gastrique (ouvert et laparoscopique)
• Anneau gastrique ajustable laparoscopique
• Détournement biliopancréatique

Ces procédures restreignent considérablement la capacité de manger, entraînant ainsi une perte de poids. Ceux qui subissent ces procédures se retrouvent avec un estomac plus petit qui ne peut contenir que quelques onces. Manger trop peut rendre cette personne malade.

De plus, certaines chirurgies de perte de poids modifient le processus de digestion, limitant l’absorption des calories et des nutriments.

Vous serez probablement aussi participez à des cours sur la nutrition et le comportement pour vous aider dans la chirurgie et la vie après la chirurgie.

Besoins en chirurgie de perte de poids

La chirurgie bariatrique et gastrique n’est pas pour tout le monde. Vous doivent répondre aux critères pour être considérés comme candidats.

La clinique Mayo a déclaré que les personnes qui sont généralement éligibles à une chirurgie de perte de poids:

• n’ont pas réussi à perdre du poids après avoir amélioré leur régime alimentaire et faire de l’exercice
• Avoir un IMC de 40 ou plus
• Avoir un IMC compris entre 35 et 40 et des problèmes de santé liés au poids, tels que le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle

Si votre IMC est inférieur à 35, vous pouvez toujours être éligible si votre poids entraîne des problèmes de santé majeurs liés au poids.

Dr Richard A. Perugini, chirurgien et directeur de la bariatrique Le département de chirurgie du centre médical UMass à Worcester, MA, a déclaré que ce ne sont pas toujours les chiffres qui poussent une personne à décider de subir l’opération.

« L’apparition de conditions médicales, en particulier le diabète de type 2, est déclencheurs communs. La chirurgie bariatrique est probablement l’outil le plus puissant pour traiter le diabète. Cela conduit à une meilleure qualité et durée de vie. Pour d’autres, l’objectif est de vivre une vie plus active, peut-être de jouer avec des enfants ou des petits-enfants », a-t-il déclaré.

Pérugini a souligné, cependant, que toutes les personnes qui souhaitent la chirurgie ne sont pas approuvées. Son hôpital examine les individus pour voir s’ils sont éligibles. Cela comprend la vérification des critères de l’assureur individuel pour la chirurgie et les évaluations de santé comportementale.

«Nous essayons d’être à l’écoute des structures de soutien social. Certaines conditions médicales, telles que la cirrhose, les maladies cardiaques ou pulmonaires graves, nécessitent une évaluation et un traitement approfondis avant d’effectuer une chirurgie bariatrique », a-t-il déclaré.

Combien coûte la perte de poids coût de la chirurgie?

La chirurgie bariatrique moyenne coûte de 17 000 $ à 26 000 $, selon l’ASMBS. De plus en plus de preuves montrent que la chirurgie de l’obésité morbide peut être plus rentable que le traitement des affections résultant de l’obésité. Cependant, même avec la recommandation de votre médecin, votre assurance maladie pourrait ne pas payer la chirurgie.

Le coût exact varie selon la chirurgie, les circonstances et les complications potentielles. Cependant, l’ASMBS a estimé que la chirurgie entraîne généralement une baisse les coûts des soins de santé et l’amélioration de la productivité des travailleurs, qui sont les raisons pour lesquelles les régimes de santé approuvent généralement la chirurgie si vous êtes admissible.

L’assurance maladie paiera-t-elle la chirurgie bariatrique?

Les assureurs maladie paient généralement la chirurgie bariatrique si vous remplissez les conditions requises.

L’ASMBS a indiqué les raisons les plus courantes pour lesquelles les patients ne subissent pas la chirurgie de pontage gastrique laparoscopique est un refus d’assurance et ne pas obtenir une pré-autorisation avant la procédure. Les assureurs refusent environ 25% des patients qui envisagent une chirurgie bariatrique trois fois avant de donner leur approbation. Si vous envisagez une chirurgie bariatrique et souhaitez que votre assurance maladie la paie vous devrez peut-être franchir quelques obstacles.

Perugini, cependant, a dit de ne pas laisser l’assurance vous effrayer de la procédure.

« Dans la grande majorité des cas, l’assurance couvre la chirurgie bariatrique. Contactez votre compagnie d’assurance pour déterminer si la chirurgie bariatrique élective est une prestation couverte par votre régime », a-t-il dit.« Et si votre cas est refusé par l’assurance, il y a un processus d’appel. »

Connaissez les conditions de votre police avant de planifier une chirurgie bariatrique. La chirurgie de l’obésité est-elle spécifiquement exclue de votre police? Avez-vous besoin d’une autorisation préalable?

Votre assureur exigera probablement un examen médical complet en même temps que la demande de préautorisation. veulent probablement aussi des tentatives de perte de poids documentées et supervisées par un médecin. Les assureurs couvrent rarement eux-mêmes les programmes de perte de poids; des programmes comme Weight Watchers et Jenny Craig ne comptent pas.

Vous saurez exactement de votre assureur ce que vous demandez une pré-autorisation. Les assureurs exigent des pré-autorisations pour de nombreuses procédures et tests afin de réduire ce qu’ils jugent inutile. Quoi qu’il en soit, attendez-vous à ce que cela implique des volumes de paperasse. Votre médecin vous aidera et pourra même travailler avec l’assureur pour obtenir l’approbation.

La couverture pour la chirurgie amaigrissante varie considérablement, tout comme les définitions des assureurs de «médicalement nécessaire». Voici les informations de deux grands assureurs – Aetna et CIGNA.

Aetna

Aetna ne propose aucun plan de santé individuel couvrant la chirurgie bariatrique. La plupart des plans HMO et POS du groupe Aetna exclure la couverture des opérations chirurgicales, des procédures ou du traitement de l’obésité sauf si approuvé par Aetna.

Pour les plans Aetna qui couvrent la chirurgie bariatrique, voici un résumé des critères d’approbation du pontage gastrique:

Le patient doit être obèse morbide depuis au moins deux ans, avec un IMC de 40 ou plus ou un IMC supérieur à 35 en association avec l’un des éléments suivants: maladie coronarienne, diabète de type 2, apnée obstructive du sommeil cliniquement significative ou réfractaire médicalement hypertension.

En plus de cela, vous devrez:

• Avoir tenté de perdre du poids dans le passé sans réussir à perdre du poids à long terme
• Avoir participé à un «programme de nutrition et d’exercice supervisé par un médecin» ou à un «régime préparatoire chirurgical multidisciplinaire», chacun avec leurs propres critères.

La liste complète est disponible sur le site Aetna sous Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA a dit la couverture de la chirurgie bariatrique est une option disponible dans le cadre des régimes médicaux collectifs de Cigna, et les clients peuvent choisir de l’inclure. À l’heure actuelle, la plupart des clients de CIGNA dans les régimes parrainés par l’employeur bénéficient de cette couverture.

Presque tous les régimes couvrent le dépistage de l’obésité, le conseil comportemental et le dépistage et le conseil nutritionnels en tant que norme.

Lorsqu’ils sont éligibles à couverture au titre de la prestation, vous devez répondre aux besoins médicaux Certains régimes choisissent d’avoir un maximum en dollars, tandis que d’autres ne le font pas. Les mandats des États et les règles de la loi sur les soins abordables ont une incidence sur la capacité d’appliquer un montant maximal en dollars.

Lorsqu’une couverture CIGNA est disponible, un patient doit avoir:

• avoir atteint l’âge de 18 ans ou une croissance complète du squelette.
• Un IMC supérieur à 40 pendant au moins les 24 derniers mois ou un IMC de 35 à 39,9 pendant au moins les 24 derniers mois plus au moins une comorbidité cliniquement significative liée à l’obésité, comme le diabète de type 2 ou l’hypertension pulmonaire.
• Participation active au cours des deux dernières années à un programme de gestion du poids dirigé par un médecin.
• Une évaluation au cours des 12 derniers mois, y compris une évaluation par un chirurgien qualifié pour pratiquer la chirurgie bariatrique recommandant un traitement chirurgical, une évaluation médicale distincte recommandant la chirurgie bariatrique, l’autorisation de la chirurgie par un professionnel de la santé mentale et une évaluation nutritionnelle par un médecin ou un diététicien agréé.

CIGNA couvre également l’inversion médicalement nécessaire pour la chirurgie bariatrique lorsqu’un patient a des complications. Dans certaines circonstances, il couvre également la révision d’une procédure bariatrique antérieure lorsque le patient n’a pas perdu suffisamment de poids.

Pour être pleinement préparé pour le processus, le CIGNA a déclaré que les patients devraient planifier des contrôles réguliers; être conscient de l’IMC; surveiller la pression artérielle; exercer; et profitez pleinement des services de prévention, tels que le dépistage de l’obésité, le conseil et les programmes de prévention du diabète, disponibles sans frais supplémentaires.

Lorsqu’une chirurgie bariatrique est nécessaire et médicalement nécessaire, les clients doivent consulter les documents de couverture, appeler leur votre médecin ou votre médecin pour vérifier la couverture et les limitations avant de poursuivre la chirurgie.

Actuellement, toutes les approches bariatriques médicalement nécessaires fondées sur des données probantes sont couvertes, comme défini dans la politique de couverture publiée par CIGNA. Il existe un large éventail de procédures disponibles. Cela garantit que les clients bénéficiant d’une couverture ont accès à l’approche de chirurgie bariatrique la plus appropriée, en fonction de leur état et de leurs besoins.

Est-ce que Medicare couvre la chirurgie bariatrique?

Medicare couvre certaines chirurgies de perte de poids, y compris la chirurgie de bandage laparoscopique et la chirurgie de pontage gastrique.

Vous devez répondre aux exigences et vous êtes considéré comme gravement obèse. Vous et votre médecin devez obtenir une approbation préalable pour une chirurgie de perte de poids.

À l’instar d’autres assureurs, Medicare nécessitera probablement un IMC d’au moins 35, votre poids doit également causer de graves problèmes de santé et vous avez tenté pendant des années de perdre du poids grâce à un régime et exercice.

Combien de temps faut-il à Medicaid pour approuver la chirurgie de perte de poids?

Medicaid autorise également les chirurgies de perte de poids si vous remplissez les critères, mais des études récentes montrent que l’approbation prend plus de temps.

Les assureurs prennent généralement un mois pour approuver les chirurgies amaigrissantes. Cependant, les temps d’attente pour l’approbation de Medicaid peuvent prendre cinq mois ou plus. Pendant ce temps, Medicaid examinera vos dossiers et les commentaires de votre médecin avant de prendre la décision.

Que faire si vous êtes refusé pour une chirurgie bariatrique

Même si votre police couvre la couverture de la chirurgie bariatrique, préparez-vous à un processus de réclamation éventuellement long. Au mieux, vous aurez besoin de beaucoup de documents pour montrer que la chirurgie est médicalement nécessaire pour vous.

Ou vous risquez de rencontrer de gros obstacles. Pour CIGNA, la principale raison des refus est que l’assureur ne le fait pas pense que le membre remplit les critères nécessaires. Dans d’autres cas, un employeur peut ne pas inclure la chirurgie bariatrique dans son plan.

Si votre plan n’exclut pas la couverture et que vous êtes refusé, faites appel. Vous serez probablement besoin de fournir une documentation supplémentaire de votre besoin pour la chirurgie comme médicalement nécessaire.

Tous les régimes d’assurance maladie doivent avoir un processus d’appel clair. Découvrez de quoi il s’agit et suivez les instructions. Vous ne disposerez peut-être que d’un temps limité de la date à laquelle vous avez été refusé ou la procédure pour faire appel en cours, peut-être 60 jours seulement. Selon la procédure de votre plan, vous devrez peut-être commencer par une réclamation téléphonique, puis passer à un appel écrit.

CIGNA a déclaré que si un client a une couverture, mais la nécessité médicale n’a pas été remplie et un refus a été émis, un ne médical l’appel de cessité est disponible pour le membre ou le fournisseur. La lettre de refus fournirait les coordonnées et les instructions pour lancer l’appel.

Si vous envisagez de faire appel:

• Les ressources humaines de votre entreprise constituent un bon point de départ département si votre assurance est assurée par votre employeur. Les RH peuvent vérifier si la police couvre réellement la chirurgie et pourraient contacter la compagnie d’assurance.
• Si vous passez votre appel, parlez-en à votre médecin et recueillez toutes les informations qui aideront votre cas. Par exemple, demandez à votre médecin une lettre expliquant pourquoi la chirurgie est nécessaire. Certains chirurgiens bariatriques ont même des «experts en appel» parmi le personnel qui ont l’expérience de faire payer les réclamations après refus. Rassemblez tous les dossiers médicaux qui pourraient vous aider. Pensez aux antécédents médicaux de votre famille.
• Rédigez une lettre axée sur la décision et les raisons pour lesquelles l’assureur devrait reconsidérer sa décision. Gardez-le aux faits. N’entrez pas dans les raisons émotionnelles pour lesquelles l’assureur devrait approuver.
• Conservez des registres méticuleux de vos contacts avec l’assureur et de votre appel.
• Si le refus est de nouveau refusé, vérifiez s’il y a un deuxième processus d’appel ou appel externe.
• Si vous êtes toujours refusé, contactez votre département d’État des assurances. Les services ont des employés qui aident les consommateurs à faire des refus.

Si vous « avez tout essayé et que vous » êtes toujours refusé, il existe quelques autres options:

1. Si votre plan HMO ne couvre pas la chirurgie de l’obésité, passez à un plan PPO lors de l’inscription ouverte si le plan PPO le couvre.
2. Changez le plan de votre conjoint s’il offre une couverture.
3. Obtenez un nouvel emploi. Certains grands employeurs couvrent la chirurgie de perte de poids comme un engagement envers la santé des employés.
4. Envisagez de payer de votre poche et demandez au bureau de votre chirurgien quels sont les plans de paiement. Selon l’ASMBS, il existe également des prêts disponibles .

Perugini avait quelques conseils pour ceux qui étaient sur la clôture.

« La chirurgie bariatrique est un outil puissant. Le plus grand conseil que je puisse donner est que le succès à long terme est dû à des habitudes saines. Nous devons tous adopter des habitudes saines. Cela vaut pour les patients et les praticiens. qui fonctionnent dans le centre de musculation. Nous devons bien planifier pour manger des repas fréquents. Nous devons manger des aliments de bonne qualité. Nous devons être actifs.

« Cependant, je pense que ce qui est le plus important dans la santé les habitudes une partie durable de notre vie est qu’elles doivent se sentir bien. En tant qu’humains, nous ne faisons pas bien avec la privation. Nous devrions pouvoir savourer nos repas. L’exercice doit être une expérience qui nous fait nous sentir bien et que nous attendons avec impatience. Et si et quand la vie nous pose des défis particulièrement stressants, il est utile de pouvoir compter sur un système de soutien « , a-t-il déclaré.