Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioéthique)

Les opportunités de «consentir» à un patient abondent dans les services. Le but de cette section est de vous fournir les outils nécessaires pour le «minimum de base» ainsi que de fournir une image plus complète du processus de consentement éclairé. Vous constaterez que les circonstances particulières (par exemple les besoins du patient ou la procédure) détermineront si un processus de consentement éclairé de base ou complet est nécessaire. (Voir aussi Consentement éclairé dans la salle d’opération.)

Qu’est-ce que consentement éclairé?

Le consentement éclairé est le processus par lequel le fournisseur de soins de santé traitant divulgue les informations appropriées à un patient compétent afin que le patient puisse faire le choix volontaire d’accepter ou de refuser un traitement (Appelbaum, 2007) 1 Il découle du droit légal et éthique du patient de diriger ce qui arrive à son corps et du devoir éthique du médecin d’impliquer le patient dans ses soins de santé.

Quels sont les éléments d’un consentement éclairé complet ?

L’objectif le plus important du consentement éclairé est que la patiente ait la possibilité de participer en connaissance de cause à ses décisions en matière de soins de santé. Il est généralement admis que le consentement éclairé comprend une discussion sur les éléments suivants:

• La nature de la décision / la procédure
• Alternatives raisonnables à l’intervention proposée
• Les risques, bénéfices et incertitudes pertinents liés à chaque alternative
• Évaluation de la compréhension du patient
• L’acceptation de l’intervention par la patiente

Pour que le consentement de la patiente soit valide, elle doit être considérée comme compétente pour prendre la décision en cours et son consentement doit soyez volontaire. Il est facile de créer des situations coercitives en médecine. Les patients se sentent souvent impuissants et vulnérables. Pour encourager le volontariat, le médecin peut indiquer clairement à la patiente qu’elle participe à un processus de prise de décision, et pas seulement en signant un formulaire. Avec cette compréhension, le processus de consentement éclairé doit être considéré comme une invitation pour le patient à participer aux décisions en matière de soins de santé. Le médecin est également généralement obligé de fournir une recommandation et de partager son raisonnement avec le patient. La compréhension de la part du patient est tout aussi importante que les informations fournies. Par conséquent, la discussion doit être menée en termes simples et la compréhension du patient doit être évaluée en cours de route.

Le consentement de base ou simple implique de faire savoir au patient ce que vous aimeriez faire; donner des informations de base sur la procédure; et s’assurer que le patient approuve ou consent à l’intervention. L’assentiment fait référence à l’acceptation volontaire par un patient d’un traitement, d’une intervention ou d’un soin clinique. Le consentement de base est approprié, par exemple, lors du prélèvement de sang chez un patient qui a déjà donné du sang. Parfois, le consentement à la procédure est implicite (par exemple, le patient est venu se faire prélever du sang), mais une explication des éléments de la procédure reste nécessaire. Les décisions qui méritent ce type de processus de consentement éclairé de base nécessitent un faible niveau d’implication du patient car il existe un consensus communautaire élevé sur le fait que le traitement proposé est la seule ou la meilleure option et / ou que le traitement comporte un faible risque. Si un patient ne donne pas son consentement selon le paradigme du consentement de base, une discussion plus approfondie sur le consentement éclairé est justifiée.

Quelle quantité d’informations est considérée comme « adéquate »?

Comment savoir quand vous avez fourni suffisamment d’informations sur une intervention proposée? La plupart de la littérature et du droit dans ce domaine suggèrent l’une des trois approches suivantes:

• Norme raisonnable du médecin: que dirait un médecin type de cette intervention? Cette norme permet au médecin de déterminer quelles informations sont appropriées à divulguer. Cependant, cette norme est souvent inadéquate, car la plupart des recherches montrent que le médecin typique en dit très peu au patient. Cette norme est également généralement considérée comme incompatible avec les objectifs du consentement éclairé, car l’accent est mis sur le médecin plutôt que sur ce que le patient a besoin de savoir.
• Norme raisonnable pour le patient: ce que le patient moyen aurait besoin de savoir pour être un participant informé à la décision? Cette norme se concentre sur l’examen de ce qu’un patient typique aurait besoin de savoir pour comprendre la décision à prendre.
• Norme subjective: qu’est-ce que ce patient particulier aurait besoin de savoir et de comprendre pour prendre une décision éclairée? Cette norme est la plus difficile à intégrer dans la pratique, car elle nécessite d’adapter les informations à chaque patient.

La plupart des États ont une législation ou des cas juridiques qui déterminent la norme requise pour le consentement éclairé. Dans l’État de Washington, nous utilisons la «norme du patient raisonnable».«La meilleure approche à la question de savoir quelle quantité d’informations est suffisante est celle qui répond à la fois à votre obligation professionnelle de fournir les meilleurs soins et qui respecte le patient en tant que personne, avec le droit de s’exprimer dans les décisions en matière de soins de santé. (Voir aussi Vérité- Dire et droit et médecine.)

Quels types d’interventions nécessitent un consentement éclairé?

Toutes les interventions de soins de santé nécessitent une sorte de consentement de la part du patient, après une discussion de la procédure avec un fournisseur de soins de santé. Les patients remplissent un formulaire de consentement général lorsqu’ils sont admis ou reçoivent un traitement d’un établissement de soins de santé. La plupart des établissements de soins de santé, y compris l’UWMC, Harborview et le VAMC, ont également des politiques qui indiquent quelles interventions de santé nécessitent un formulaire de consentement signé. Par exemple, la chirurgie, l’anesthésie et les autres procédures invasives appartiennent généralement à cette catégorie. Ces formulaires signés sont l’aboutissement d’un dialogue nécessaire pour favoriser la participation éclairée du patient à la décision clinique.

Pour un large éventail de décisions, le consentement écrit explicite n’est ni requis ni nécessaire, mais une discussion significative est toujours nécessaire. Par exemple, un homme qui envisage de faire un dépistage d’antigène prostatique spécifique pour le cancer de la prostate devrait connaître les arguments pertinents pour et contre ce test de dépistage, discuté en termes simples. (Voir aussi Éthique de la recherche.)

Est-il jamais acceptable de ne pas avoir un consentement éclairé complet?

Les exceptions au consentement éclairé complet sont:

• Si le patient n’a pas de capacité décisionnelle, comme une personne atteinte de démence, auquel cas un mandataire ou un mandataire de substitution doit être trouvé. (Voir Prise de décision de substitution / Aucun proche parent légal.)
• Un manque de capacité décisionnelle avec un temps insuffisant pour trouver un mandataire approprié sans nuire au patient, comme une urgence mettant la vie en danger lorsque le patient n’est pas conscient
• Lorsque le patient a renoncé à son consentement.
• Lorsqu’un patient compétent désigne un être cher de confiance pour prendre des décisions de traitement à sa place. Dans certaines cultures, les membres de la famille prennent des décisions de traitement au nom de leurs proches. À condition que le patient consent à cet arrangement et soit assuré que toutes les questions concernant ses soins médicaux recevront une réponse, le médecin peut demander le consentement d’un membre de la famille au lieu du patient.

Quand est-il approprié de remettre en question la capacité d’un patient à participer à la prise de décision?

Dans la plupart des cas, il est clair si les patients ont ou non la capacité de prendre leurs propres décisions. Parfois, ce n’est pas si clair. Les patients sont soumis à une quantité inhabituelle de stress pendant la maladie et peuvent éprouver de l’anxiété, de la peur et de la dépression. Le stress associé à la maladie ne devrait pas nécessairement empêcher une personne de participer à ses propres soins. Cependant, des précautions doivent être prises pour s’assurer que le patient a la capacité de prendre de bonnes décisions. Il existe plusieurs normes de capacité décisionnelle. En règle générale, vous devez évaluer la capacité du patient à:

• Comprendre sa situation,
• Comprendre les risques associés à la décision prise, et
• Communiquez une décision basée sur cette compréhension.

Lorsque cela n’est pas clair, une consultation psychiatrique peut être utile. Bien sûr, le simple fait qu’un patient refuse un traitement ne signifie pas en soi le patient est incompétent. Les patients compétents ont le droit de refuser le traitement, même les traitements qui peuvent sauver des vies. Le refus de traitement peut cependant indiquer qu’il est nécessaire de faire une pause pour discuter davantage des croyances du patient et de sa compréhension de la décision , ainsi que la vôtre.

Qu’en est-il du patient dont la capacité de prise de décision varie d’un jour à l’autre?

La capacité de prise de décision d’un patient est variable en raison de ses médicaments ou des processus pathologiques sous-jacents flux et reflux. Vous devez faire ce que vous pouvez pour attraper une patiente dans un état lucide – même alléger les médicaments si nécessaire et en toute sécurité – afin de l’inclure dans le processus de prise de décision. Les patients délirants ont des capacités croissantes et décroissantes à comprendre les informations. Cependant, si une évaluation minutieuse est effectuée et documentée à chaque contact, et pendant les périodes de lucidité, le patient prend systématiquement et constamment la même décision au fil du temps, cela peut constituer une capacité décisionnelle adéquate pour la question en question.

Quoi devrait se produire si le patient ne peut pas donner son consentement éclairé?

S’il est établi que le patient est incapable / incapable de prendre des décisions en matière de soins de santé, un décideur substitut doit parler pour elle. Il existe une hiérarchie spécifique de décideurs appropriés définie par la loi de l’État (voir également la page thématique du DNR). Si aucun décideur de substitution approprié n’est disponible, les médecins doivent agir dans le meilleur intérêt du patient jusqu’à ce qu’un substitut soit trouvé ou nommé.Dans de rares cas, lorsqu’aucun substitut ne peut être identifié, un tuteur ad litem peut devoir être nommé par le tribunal. Discutez avec le travail social et la gestion des risques si vous avez du mal à trouver un substitut légal pour le patient.

Comment le consentement éclairé s’applique-t-il aux enfants?

Les enfants n’ont pas la capacité de décision fournir un consentement éclairé. Puisque le consentement, par définition, est donné pour une intervention pour soi-même, les parents ne peuvent pas donner un consentement éclairé au nom de leurs enfants. Au lieu de cela, ils peuvent fournir une autorisation éclairée pour le traitement. Pour les enfants plus âgés et les adolescents, l’assentiment doit toujours être recherché en plus de l’autorisation des substituts légaux. Les adolescents et les mineurs matures sont légalement et éthiquement autorisés à donner leur consentement éclairé s’ils sont émancipés, et dans de nombreux États, y compris Washington, ils peuvent donner leur consentement pour des questions concernant la santé sexuelle et reproductive, la santé mentale et la toxicomanie. Consultez la législation de votre état concernant les mineurs matures et les lois sur le consentement.

La responsabilité principale du médecin est le bien-être de l’enfant. Par conséquent, si la décision parentale expose l’enfant à un risque de préjudice, des mesures supplémentaires peuvent être indiquées. Lorsqu’il y a des divergences d’opinion entre les parents et les médecins qui ne peuvent être résolues, une consultation en matière d’éthique peut être poursuivie et des voies juridiques peuvent être engagées lorsque tous les autres moyens ont échoué. Les enfants devraient être inclus dans la prise de décision à un niveau de développement approprié et l’assentiment devrait être recherché dans la mesure du possible. (Voir Prise de décision parentale.)

Existe-t-il un consentement présumé / implicite?

Le consentement du patient ne doit être «présumé», plutôt qu’obtenu, qu’en cas d’urgence situations où le patient est inconscient ou incompétent et qu’aucun décideur substitut n’est disponible, et les interventions d’urgence permettront d’éviter la mort ou l’invalidité. En général, la présence du patient dans le service hospitalier, l’USI ou la clinique ne représente pas un consentement implicite à tous les traitements et procédures. Les souhaits et les valeurs du patient peuvent être très différents des valeurs du médecin. Alors que le principe du respect de la personne vous oblige à faire de votre mieux pour inclure le patient dans les décisions de soins de santé qui affectent sa vie et son corps, le principe de la bienfaisance peut vous obliger à agir au nom du patient lorsque sa vie est en jeu.