La partie A de Medicare couvre jusqu’à 100 jours de soins «infirmiers qualifiés» par période de maladie. Cependant, les conditions pour obtenir la couverture Medicare d’un séjour en maison de soins infirmiers sont les suivantes: Voici les principales exigences:

• Le bénéficiaire de l’assurance-maladie doit entrer dans la maison de retraite au plus tard 30 jours après un séjour à l’hôpital (ce qui signifie l’admission en tant que patient hospitalisé; le « statut d’observation » ne compte pas ) qui a elle-même duré au moins trois jours (sans compter le jour de la sortie).
• Les soins prodigués dans la maison de retraite doivent être pour la même condition qui a causé l’hospitalisation (ou une condition médicalement liée à celle-ci ).
• Le patient doit recevoir un niveau de soins « qualifié » dans l’établissement de soins infirmiers qui ne peut pas être fourni à domicile ou en ambulatoire. Pour être considéré comme « qualifié », des soins infirmiers doivent être ordonnés par un médecin et délivré par, ou sous la supervision d’un professionnel tel qu’un physiothérapeute, infirmière autorisée ou infirmière auxiliaire autorisée. De plus, ces soins doivent être dispensés au quotidien. (Peu de résidents des maisons de retraite reçoivent ce niveau de soins.)

Dès que l’établissement de soins infirmiers détermine qu’un patient ne reçoit plus un niveau de soins qualifié, la couverture Medicare prend fin. Et, à compter du 21e jour du séjour en maison de soins infirmiers, il y a une quote-part importante égale à un huitième de la franchise hospitalière initiale (176 $ par jour en 2020). Cette quote-part sera généralement couverte par une police d’assurance Medigap, à condition que le patient en ait une.

Une nouvelle période de maladie peut commencer si le patient n’a pas reçu de soins qualifiés, soit dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) ou dans un hôpital, pour une période de 60 jours consécutifs. Le patient peut rester dans le SNF et être admissible tant qu’il ou elle ne reçoit pas un niveau de soins qualifié pendant ces 60 jours.

Les maisons de retraite mettent souvent fin à la couverture Medicare pour les soins du SNF avant qu’ils ne le devraient. Deux malentendus aboutissent le plus souvent à un refus inapproprié de couverture Medicare pour les patients SNF. Premièrement, de nombreuses maisons de soins infirmiers supposent par erreur que si un patient a cessé de progresser vers la guérison, la couverture de Medicare devrait cesser. En fait, si le patient a besoin de soins qualifiés continus simplement pour maintenir son statut (ou pour ralentir la détérioration), alors les soins doivent être fournis et sont couverts par Medicare.

Deuxièmement, les maisons de retraite peuvent croire à tort que les soins nécessitant uniquement une supervision (et non une administration directe) par une infirmière qualifiée sont exclus de la prestation SNF de Medicare. En fait, les patients reçoivent souvent une gamme de traitements qui n’ont pas besoin d’être effectués par une infirmière qualifiée, mais qui peuvent, en combinaison, nécessitent une supervision qualifiée. Dans ces cas, si le potentiel d’interactions indésirables entre plusieurs traitements nécessite qu’une infirmière qualifiée surveille les soins et l’état du patient, alors Medicare continuera à fournir une couverture.

Lorsqu’un patient quitte un hôpital et déménage à une maison de soins infirmiers qui fournit une couverture Medicare, la maison de soins infirmiers doit informer le patient par écrit si la maison de soins infirmiers estime que le patient a besoin d’un niveau de soins qualifié et mérite donc une couverture Medicare. Même dans les cas où le SNF traite initialement le patient comme un bénéficiaire de Medicare, après deux semaines ou plus, souvent, le SNF déterminera que le patient n’a plus besoin d’un niveau de soins qualifié et émettra un « Avis de non-couverture » mettant fin à la couverture Medicare.

Que la décision de non-couverture soit faite lors de l’entrée dans le SNF ou après une période de traitement, l’avis demande si le patient souhaite que la facture de la maison de soins infirmiers soit soumise à Medicare malgré l’évaluation de hi ses besoins en matière de soins. Le patient (ou son représentant) doit toujours demander la soumission de la facture. Cela oblige la maison de soins infirmiers à soumettre les dossiers médicaux du patient pour examen à l’intermédiaire fiscal, une compagnie d’assurance engagée par Medicare, qui examine la détermination des installations.

L’examen ne coûte rien au patient et peut entraîner plus de couverture Medicare. Pendant l’examen, le patient n’est pas obligé de payer la maison de soins infirmiers. Cependant, si l’appel est refusé, le patient sera redevable à l’établissement rétroactivement pour la période considérée. Si l’intermédiaire fiscal est d’accord avec le de soins infirmiers que le patient n’a plus besoin d’un niveau de soins qualifié, le prochain niveau d’appel est devant un juge administratif. Cet appel peut prendre un an et implique l’embauche d’un avocat. Il ne devrait être poursuivi que si, après avoir examiné le patient  » s les dossiers médicaux, l’avocat estime que le patient recevait un niveau de soins qualifiés qui aurait dû être couvert par Medicare. Si vous êtes rejeté à ce niveau d’appel, il y a des appels ultérieurs devant le Conseil d’appel de Washington, puis devant la Cour fédérale.