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Le matin du 25 juillet 2000, les passagers ont embarqué sur le vol 4590 d’Air France reliant Paris à New York et se sont installés pour ce qui devait être un long vol sur un avion supersonique. Malheureusement, leur vol a duré moins de deux minutes. Juste après le décollage, le jet supersonique s’est écrasé dans un hôtel à Gonesse, en France, tuant les 109 personnes à bord et 4 autres personnes au sol.

Cinq minutes avant que le vol 4590 ne prenne la piste, un vol continental dirigé vers Newark, en utilisant la même piste, a perdu une bande en alliage de titane. Le protocole normal pour un vol Concorde comprend une inspection complète de la piste avant le décollage; cela n’a pas été terminé (peut-être parce que le vol était déjà retardé d’une heure). Au décollage du vol 4590, un morceau de ces débris du vol Continental a coupé et rompu l’un des pneus gauche du Concorde. Au fur et à mesure que l’avion accélérait sur la piste 26R, ce pneu s’est désintégré et un morceau de celui-ci a heurté le dessous de l’aile, là où se trouvait le réservoir de carburant 5.

Une onde de pression à l’intérieur du réservoir l’a fait rompre en avant du grève des pneus. Le carburant a coulé du réservoir et s’est enflammé. Le Concorde avait déjà atteint une vitesse à laquelle il ne pouvait pas s’arrêter en toute sécurité à la fin de la piste et il a décollé de la piste avec des flammes suspendues à l’aile gauche. Il y a des photos incroyables qui ont capturé ce moment incroyable, un moment qui a coûté la vie à 113 personnes, 125 millions de dollars, et la réputation jusqu’ici stellaire d’un avion de ligne vraiment impressionnant.

Préparer le terrain – Back Story of the Analyse des causes profondes des incidents de Concorde

L’histoire des voyages aériens commerciaux supersoniques a ses racines dans les années 1950 et 1960, la même période qui a vu la rivalité des vols spatiaux américains et soviétiques de la guerre froide qui a lancé un homme dans l’espace. Tandis que les superpuissances de la guerre froide se précipitaient pour conquérir les étoiles, la Grande-Bretagne et la France regardaient le ciel avec l’ambition de voyager en avion plus vite que la vitesse du son – plus rapide que les vols commerciaux n’avaient jamais volé – une réalité.

À la fin des années 50, les États-Unis, la France, la Grande-Bretagne et l’Union soviétique ont tous joué avec l’idée des vols supersoniques. Les entreprises britanniques et françaises, en grande partie financées par leurs gouvernements, ont développé des conceptions qui étaient prêtes à être construites au début des années 60, mais le coût d’un projet aussi ambitieux s’est avéré trop prohibitif pour l’une ou l’autre. En 1961, par conséquent, British Aerospace et la France Aerospatiale se sont réunies pour produire et développer le projet, dont le développement a été négocié non comme un accord commercial entre les sociétés respectives, mais comme un traité international entre les nations; le traité a été signé en 1962. Le Concorde tire son nom de cet accord (le mot concorde en français (concorde en anglais) signifie «accord, harmonie ou union»).

La construction de deux prototypes a commencé en 1965 et ont été présentés au public en 1969, la même année que leur premier vol d’essai, au salon aéronautique de Paris. En janvier 1976, le Concorde a célébré son premier vol commercial.

Aussi impressionnant que cette réalisation était à elle seule , pour les Français et les Britanniques, il avait toujours représenté quelque chose de plus grand. Le Concorde était un symbole de fierté nationale pour les pays post-impériaux, une manière de rester à égalité avec les deux superpuissances issues de la Seconde Guerre mondiale pour les deux. des nations qui sont sorties de ce conflit à la recherche désespérée de nouvelles sources d’identité dans un monde qui avait laissé leurs plus grandes gloires. Les deux nations, mais surtout la France, avaient besoin d’une source de fierté nationale. La «plus belle heure» de bravoure de la Grande-Bretagne pendant la guerre s’effaçait dans l’histoire, et sa l’empire s’écroulait. La France, pour sa part, avait été humiliée et occupée pendant la guerre.

Lorsque le vol F-4590 s’est écrasé près de Paris, ce fut un coup dur pour la marque ainsi que pour les nations qui avaient nourri

En discutant d’incidents de cette ampleur qui impliquent non seulement des pertes de vie, mais aussi des technologies extrêmement sophistiquées et complexes, il est souvent difficile de décomposer un incident dans la mesure où n’importe qui – pas seulement des ingénieurs ou des personnes qui travaillent dans l’industrie – peuvent les comprendre. L’analyse des causes profondes est un outil puissant pour ce faire. Comme nous l’avons démontré dans notre couverture d’incidents similaires dans les vols spatiaux, l’approche de la cartographie des causes pour l’analyse des causes profondes analyse les incidents en termes d’une chaîne détaillée de cause à effet, favorisant une meilleure compréhension générale de l’événement en cours ainsi que de multiples opportunités de adopter des solutions qui empêchent de telles catastrophes de se reproduire.

Analyse des causes profondes Instantané d’incident du Concorde

Pour avoir une meilleure idée de ce qui a causé le crash du Concorde, nous avons construit notre propre carte des causes – l’outil d’analyse des causes profondes de ThinkReliability – sur commande les causes et les lier aux objectifs organisationnels. Les cartes de cause décomposent les incidents en leurs éléments contributifs individuels et sont donc des outils fantastiques pour comprendre des catastrophes comme celles-ci (voir les cartes spatiales) pleinement et profondément.

Notre instantané de l’incident du Concorde commence par une image détaillée de l’incident – ce qui s’est passé – avant de se demander pourquoi. Vous trouverez ci-dessous notre résumé des problèmes liés à la catastrophe du Concorde, y compris le problème, l’heure et le lieu, ainsi que les objectifs de l’industrie qui ont été affectés par l’événement.

Parlez-moi de vos objectifs, pas de vos problèmes – Définition des causes lors de l’analyse des causes profondes

Aborder un incident du point de vue des objectifs résout plusieurs problèmes que l’on pourrait rencontrer autrement en déshabillant un incident. Premièrement, cela empêche une analyse gratuite des causes profondes qui ne colle pas aux racines de l’incident. Se concentrer sur les problèmes conduit au blâme et aux arguments plutôt qu’à la résolution proactive des problèmes.

En se concentrant sur les problèmes, l’équipe qui effectue l’analyse des causes profondes du but principal de la discussion en premier lieu: faire pour un meilleur avenir pour l’organisation et toutes les personnes impliquées.

Donc, au lieu de demander ce qui n’a pas fonctionné (cela peut susciter un certain nombre de réponses, certaines plus productives que d’autres), nous commençons par nos objectifs en rapport avec l’état idéal de la compagnie aérienne. Naturellement, les décès sont mauvais. La perte de ressources est également mauvaise, mais la plupart des gens conviendraient qu’une organisation qui perd de l’argent mais pas des vies est plus proche de son état idéal qu’une organisation qui économise de l’argent mais perd des vies.

Le nombre de morts – 113 – est divisé en deux causes distinctes d’incident lié à un objectif de sécurité, car il est utile pour nous de nous rappeler que certains ont été tués parce qu’ils étaient dans l’avion et d’autres l’ont été tués parce qu’ils étaient à l’hôtel.

5 Pourquoi créer une carte pour une cause

Parfois, en nous demandant « Pourquoi? » maintes et maintes fois, peut produire d’excellents résultats lorsqu’il s’agit d’identifier et de résoudre des problèmes. La technique des 5 pourquoi est un moyen de lancer une analyse des causes profondes, car elle crée immédiatement des blocs de construction pour votre carte de cause.

Pourquoi Nous avons des morts? Parce que le Concorde s’est écrasé.

Bien sûr, revoir la politique « pas d’avions s’écraser » ne résoudra pas notre problème. Alors nous demandons « Pourquoi? » quatre fois de plus et terminez avec quelque chose comme ceci:

La technique des 5 pourquoi est propre et efficace car elle vous permet de commencer à construire la carte des causes immédiatement.

En utilisant cette technique dans notre analyse des causes profondes, nous constatons que le crash du Concorde a été causée par la perte des deux moteurs sur le côté gauche de l’avion. Un débris sur la piste a provoqué la désintégration d’un des pneus du côté gauche. Lorsque les pneus ont explosé, un morceau a heurté le dessous de l’avion, ce qui en a rompu un des piles à combustible légèrement en avant des prises des moteurs 1 et 2. Le carburant, qui s’est enflammé, a étouffé les deux moteurs du côté gauche, et le Concorde s’est écrasé dans un hôtel à Gonesse, en France, à seulement 5 km de la piste.

La carte des causes se poursuit

Cette approche de l’analyse des causes profondes est un excellent moyen d’aborder n’importe quel problème en raison de la structure de base qu’elle fournit. utiliser l’analyse, nous pouvons ajouter des relations de cause à effet à gauche ou à droite, entre ou verticalement de chacune des causes sur la carte des causes:

Conséquences

Le vol 4590 d’Air France a été le seul accident mortel du Concord en 31 ans d’histoire (aucun autre avion commercial n’a égalé ce record). À l’époque, avec un record de zéro accident par km parcouru avant l’accident, le Concorde s’est qualifié d’avion de ligne le plus sûr au monde. Néanmoins, le crash du vol 4590 d’Air France a marqué le début de la fin pour le mythique avion de ligne.

Continental Airlines et John Taylor, l’un de ses mécaniciens, ont été reconnus pénalement responsables de leur rôle dans la catastrophe en Décembre 2010, mais leurs condamnations ont été annulées par un tribunal français en 2012, au motif que les erreurs qu’ils ont commises ne constituaient pas une responsabilité pénale.

Le premier vol de passagers à la suite de l’accident a pris le ciel le 11 septembre 2001 et a atterri juste avant les attaques du World Trade Center pour lesquelles on se souvient mieux de cette date.

Air France et British Airways ont annoncé le retrait de la flotte du Concorde en avril 2003, citant la baisse du nombre de passagers après le crash d’Air France, aggravée par la baisse générale des voyages aériens qui a suivi le 11 septembre et l’augmentation des coûts de maintenance.

Organisations à haute fiabilité – Note d’analyse rapide des causes profondes sur les compagnies aériennes

Les compagnies aériennes sont généralement considérées comme des organisations à haute fiabilité car il y a plus de 87000 vols par jour aux États-Unis seulement (selon à la National Air Traffic Controllers Association), mais nous n’avons pas vu d’accident d’avion mortel majeur aux États-Unis depuis novembre 2001 lorsqu’un vol A300 d’American Airlines s’est écrasé dans un quartier résidentiel du Queens, à New York, non loin de l’aéroport de départ . Tué 5 au sol, les 9 membres d’équipage et 251 passagers, et endommagé plusieurs maisons. Lors de cet incident, l’avion s’était cassé en vol – après avoir perdu son stabilisateur vertical, sa gouverne de direction gauche et ses moteurs, l’avion est devenu incontrôlable et a atterri sur une maison.

Bien que de tels incidents soient dus à leur de nature dramatique et donc largement signalée lorsqu’elles se produisent, l’aviation est généralement une industrie à haute fiabilité – une sécurité -. Sur les 34 434 décès dus aux transports en 2011, seulement 494 étaient liés à l’aviation.

Une partie de la clé d’une fiabilité élevée est de suivre la procédure à chaque fois. Parfois, lorsqu’une organisation passe suffisamment de temps sans incident, les membres de l’organisation peuvent commencer à remettre en question la procédure:

« Nous connaissons ce truc. Devons-nous vraiment parcourir notre liste de contrôle à chaque fois? »

La réponse du point de vue de l’analyse des causes profondes?

Oui. À chaque fois.

Bénissez la liste de contrôle

Sans liste de contrôle, une organisation commence manque d’ordre. Comme dans une grande partie de ce que nous faisons, ce sont les petites choses qui comptent.

Les organisations à haute fiabilité font rarement l’objet d’une analyse des causes profondes car elles en ont rarement besoin. Au lieu de blâmer les individus plutôt que les organisation, ces organisations considèrent l’incident dans le contexte des objectifs organisationnels. De cette façon, l’analyse des causes profondes peut se concentrer sur les solutions plutôt que sur le blâme. Le blâme peut en fait réduire la responsabilité, de la même manière que les listes de contrôle peuvent l’augmenter.

l’hôtel – Analyse des causes profondes Notes sur l’incertitude

Comme dans tous les autres aspects de la vie, l’analyse des causes profondes est un lieu où l’on rencontre constamment l’incertitude. Lorsque nous rencontrons une incertitude lors de la construction d’une carte des causes, nous utilisons simplement un point d’interrogation ou marquons une fourchette de causalité avec « OU » pour indiquer une relation « ceci ou cela » entre deux causes.

Quand nous avons tout des preuves nécessaires, cela devient inutile. L’incertitude n’a d’importance que lorsque nous manquons de preuves. Pour la plupart des incidents passés, il existe une quantité suffisante de preuves pour faire des déterminations importantes.

La complexité de la carte des causes que nous construisons est basée sur ce qui nous serait utile. Dans le cas du crash du Concorde, nous n’avons pas besoin d’examiner pourquoi l’hôtel a été construit là où il se trouvait, ni pourquoi les clients qui ont malheureusement été tués se tenaient là où ils se trouvaient au moment de l’incident.

Au contraire, cela nous servirait mieux de reconnaître qu’il y a souvent de l’incertitude, des objectifs inconnaissables derrière les choses, et beaucoup d’entre eux peuvent ne pas contribuer à l’analyse des causes profondes elle-même car cela n’expliquera pas l’incident de manière utile. >

Affiche de la carte des causes du Concorde – Analyse des causes profondes qui s’adapte à votre mur

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Parce que l’approche de la cartographie des causes pour l’analyse des causes profondes tire sa puissance en étant ainsi visuellement attrayante et facile à comprendre, nous avons produit une affiche de la carte des causes du Concorde, contenant une analyse de base et détaillée de l’accident. Alors que la carte des causes de base commence par cinq questions Pourquoi, l’analyse détaillée de l’accident du Concorde contient plus de 100 relations de cause à effet. Les solutions issues de l’enquête proprement dite sont situées au-dessus de la cause particulière qu’elle contrôle et sont en outre résumées dans un tableau numéroté. Pour commander votre propre affiche d’incident Concorde, cliquez ici.