Réanimation cristalloïde

Les cristalloïdes, solutions électrolytiques claires qui peuvent être isotoniques, hypotoniques ou hypertoniques, sont universellement utilisés comme liquides de réanimation primaires dans les maladies graves. Cependant, l’utilisation exclusive du cristalloïde est et restera controversée. Les partisans de la réanimation cristalloïde agressive ont eu tendance à ignorer l’effet de ce liquide sur les compartiments tissulaires (une augmentation spectaculaire du volume de liquide interstitiel), la dissociation de l’eau (équilibre acido-basique), la composition électrolytique, l’équilibre colloïdal et la coagulation.41–43 Auparavant, les partisans d’un système alternatif pour l’équilibre hydrique périopératoire, la réanimation ciblée, utilisent des points finaux physiologiques dynamiques orientés flux qui mettent l’accent sur la synchronisation plutôt que sur le volume total pour l’administration de fluide. Cela implique généralement la combinaison de cristalloïdes et de colloïdes ou de produits sanguins.6

La réanimation avec des liquides cristalloïdes peut en fait réduire l’apport d’oxygène et la perfusion tissulaire. Funk et ses collègues44 ont entrepris une expérience en laboratoire d’hémodilution isovolémique de hamsters dorés syriens éveillés. Les hamsters ont reçu une solution lactée de Ringer ou du dextran 60 pour remplacer la perte de sang. Quatre fois le volume de la perte de sang a été remplacé par une solution lactée de Ringer pour maintenir la pression artérielle moyenne, la CVP et la fréquence cardiaque. La perfusion tissulaire et la Pao2 étaient inchangées dans le groupe colloïde, mais réduites de 62% et 58%, respectivement, dans le groupe cristalloïde. Lang et ses collègues ont étudié l’effet du remplacement du liquide colloïdal par rapport à la thérapie cristalloïde sur la tension d’oxygène tissulaire chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure.45 Quarante-deux patients ont été randomisés pour recevoir une solution de HES à 6% plus une solution lactée de Ringer ou une solution lactée de Ringer seule pendant 24 heures ciblée un CVP de 8 à 12 mm Hg. Les enquêteurs ont mesuré la tension d’oxygène tissulaire dans le muscle deltoïde: un dispositif de surveillance LICOX CMP a été placé après l’induction de l’anesthésie. Les patients du groupe cristalloïde avaient reçu beaucoup plus de liquide à la fin de la chirurgie (5940 ± 1910 mL contre 3920 ± 1350 mL; P < 0,05) et au bout de 24 heures ( 11 740 ± 2630 mL contre 5950 ± 800 mL; P < .05). Les patients du groupe combiné cristalloïde-colloïde avaient une perfusion tissulaire significativement plus élevée (tension d’oxygène augmentée par rapport à la valeur de départ) par rapport au groupe de cristalloïdes uniquement (tension d’oxygène réduite par rapport à la ligne de base).

Un fluide de réanimation idéal maintiendrait l’intravasculaire volume sans agrandir l’espace interstitiel. Ernest et ses associés ont étudié le volume de distribution de NaCl 0,9% par rapport à l’albumine 55 chez les patients en chirurgie cardiaque.46 Les volumes de plasma et de liquide extracellulaire ont été mesurés par dilution d’albumine radiomarquée et de sodium. L’administration de solution saline isotonique a augmenté le volume plasmatique de 9% ± 23% du volume perfusé. L’administration d’albumine à 5% a augmenté le volume plasmatique de 52% ± 84% du volume perfusé. L’albumine augmentait significativement l’index cardiaque que la solution saline et avait un effet égal sur la dilution de l’hémoglobine. Dans le groupe de traitement salin, le bilan hydrique net moyen (perfusion de liquide + pertes de liquide) était environ le double de l’augmentation moyenne du volume de liquide extracellulaire, qui était en moyenne réparti également entre le volume de plasma (PV) et le volume de liquide interstitiel (ISFV). En revanche, dans le groupe de traitement à l’albumine, le bilan hydrique net se rapprochait de l’augmentation moyenne du volume de liquide extracellulaire, qui se rapprochait de l’augmentation moyenne de la PV.

La tendance des cristalloïdes à s’extravaser peut conduire à une hypoperfusion relative. Wilkes et ses collègues ont étudié les effets des liquides intraveineux à base de solution saline (cristalloïdes et HES) par rapport aux liquides à base de solution saline équilibrée (BSS) (cristalloïdes et HES) sur le statut acido-basique et la perfusion intestinale, estimés à l’aide de la tonométrie gastrique.47 Les patients qui recevaient une solution saline étaient significativement plus acidosiques et avaient un pH de la muqueuse gastrique plus bas (indicatif d’une perfusion intestinale) que les patients ayant reçu du BSS. Ceci était étroitement lié à l’augmentation du chlorure sérique.

De nouvelles preuves montrent que les liquides intraveineux peuvent avoir des propriétés pro-inflammatoires et anti-inflammatoires indigènes. Dans un modèle porcin de choc hémorragique contrôlé en volume, Rhee et ses collègues ont démontré une augmentation significative de l’activation des neutrophiles et de l’activité de poussée oxydative, associée à l’administration de solution lactée de Ringer.48 Cette solution a activé l’inflammation indépendamment du fait que le sang soit versé ou non. Cela ne s’est pas produit lorsque le volume a été remplacé par du sang total ou une solution saline hypertonique à 7,5%. Des résultats similaires ont été rapportés avec la solution saline isotonique, le dextran et le HES, mais pas avec l’albumine (5% ou 25%), le sang ou l’anesthésie.49 L’administration de solution lactate de Ringer a été associée à l’expression de molécules d’adhésion qui ont été augmentées dans les poumons et la rate, que ce soit ou non une hémorragie a eu lieu.Cela n’a pas été observé lorsque l’animal n’a pas été réanimé ou a été réanimé avec du sang frais.50 Cependant, lorsqu’elle était précédée d’un choc, la réanimation de la solution lactée Ringer était associée à des signes histologiques d’œdème pulmonaire et d’inflammation.50

Cétone- les liquides intraveineux tamponnés, tels que le pyruvate d’éthyle, peuvent avoir des effets anti-inflammatoires opposés. Dans un modèle de rat, l’utilisation de pyruvate d’éthyle par rapport à une solution lactée de Ringer a entraîné une diminution significative de l’apoptose cellulaire pulmonaire.49

En résumé, les solutions cristalloïdes sont universellement utilisées pour la réanimation volumique initiale en cas de septicémie et de choc septique, principalement pour «rembourser» la dette de liquide interstitiel. À mesure que la septicémie progresse, en particulier dans la phase hypofonctionnelle, une accumulation tissulaire importante de liquide de réanimation se produit, ce qui peut entraîner des effets indésirables (voir chapitre 12). La solution saline isotonique, lorsqu’elle est administrée en grand volume, est associée avec une acidose hyperchlorémique51; cela peut affecter le flux sanguin splanchnique et peut en effet être néphrotoxique.47,52,53 La solution lactée de Ringer et d’autres solutions cristalloïdes isotoniques peuvent activer l’inflammation et entraîner une apoptose cellulaire, pouvant aggraver les lésions pulmonaires.48