Points pratiques: fibrillation auriculaire (FA) Approche simple

Cause
Valvulaire et non valvulaire FA

Valvulaire: Sténose mitrale (SEP)
Non-valvulaire: HT chronique, maladies pulmonaires, «DIET»

Cardiovasculaire: HT chronique,
Coeur: structurel: endocarde, myocarde, péricarde Conduction cardiaque: SSS
endocarde: endocardite
myocarde: ischémique et non ischémique eg cardiomyopathie, myocardite, cardiopathie infiltrante
Péricarde: péricardite

Cause réversible: ALIMENTATION:
Médicaments et alcool, Infarctus et infection (Sepsis), Déséquilibre électrolytique, Thyrotoxicose

AF keep Mg > 2 K > 4

Caractère
> Impulsion totalement irrégulière
> Variable S1
> Déficit de pulsus: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Perte d’une onde

Diagnostic
ECG 12 dérivations: Perte d’ondes sinus P, Oscillation rapide (ondes fibrillaires), Variable Intervalle RR
QRS étroit, totalement irrégulier, aucune onde P vue
DDx. MAT, stimulateur auriculaire errant, SVT avec battements prématurés fréquents

Types de FA
> Paroxystique (48 h – 7 jours) สามารถ กลับ มา เป็น rythme sinusal ได้ เอง โดย « ไม่ ต้อง รักษา »
> Persistant (> 7 jours-1 an) สามารถ กลับ มา เป็น rythme sinusal ได้ หลัง ให้ conversion médicale, électrique เน้น ให้ ยา anti arythmique
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ กลับ มา rythme sinusal ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversion แล้ว เน้น เน้น การ taux และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Thyrotoxicose, intoxication alcoolique

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น 1ère FA diagnostiquée
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี FA ถือว่า เป็น FA récurrente
ถ้า หาย เอง – > FA paroxystique ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > AF persistante

แนวทาง การ รักษา
> Cardioversion d’urgence?
eg tachycardie instable complexe QRS étroit irrégulier – > E cardioversion
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversion จะ มี การ préoccupation เรื่อง ของ thrombus intra-muros ที่ อาจ forme ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี signes instables: altération, douleur thoracique ischémique, insuffisance cardiaque aiguë, hypotension, signes de choc
สามารถ ทำ Cardio-training d’urgence ได้ เลย โดย ให้ synchronisé cardioversion 120-200 J แล้ว réévaluer หลัง choc

> Médicaments: OAC – > prévenir le phénomène thromboembolique
AF valvulaire: la warfarine garde INR 2-3
AF non valvulaire: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง score มาก ยิ่ง มี โอกาส accident vasculaire cérébral มาก
– > score > = 2: risque élevé – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bleed จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง système de notation นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarine garder INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง saigner สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ accessibilité ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ surveiller ติดตาม เหมือน warfarine ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ surveiller อะไร
และ ถ้า saigner มา antidote spécifique ไม่ ได้ มี เหมือน vitamine K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี faible risque, AF solitaire ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Contrôle de la fréquence: ถ้า มี RVR (réponse ventriculaire rapide) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (non dihydropyridine)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV pousser lentement en 2-3 minutes répéter 10 mg 10 minutes suivantes
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, Reactive airway

Digitalis สาม า รถ ใช้ taux de contrôle ใน คน ที่ HF clinique
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 heures x 2 doses ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodarone 5 mg / kg IV push – > 50 mg / heure de perfusion
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg en 24 heures ajuster le ตาม débit)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adénosine, BB, CCB, Digoxine

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว keep rate < 110 / min ou < 80 / min si EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardiosélectif เช่น
Le métoprolol (100 mg) commence à 25 mg / jour entre 25 et 100 / jour
Digoxine orale: 0.25 mg

> Rythme contrôle: ramène l’AF au rythme sinusal et conserve l’état.
a constaté que le contrôle du rythme n’était pas plus efficace que la stratégie de contrôle de la fréquence avec OAC
envisagé chez un patient jeune symptomatique
conversion médicale et électrique

Conversion aiguë pour déterminer si le patient a un cœur structurel?
cœur structurel: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
s’il existe un cœur structurel – > Amiodarone
S’il n’y a pas de cœur structurel – > propafénone, flecanide, ibutilide

Pour revenir en arrière. C’est en faisant cardioversion Il y a un risque d’accident vasculaire cérébral.
AF < 48 heures – > Héparine / OAC- > cardiovert.
AF > 48 heures – > DO TEE / OAC > 3 semaines garder INR 2-3 – > Cardiovert à moins que l’urgence ne puisse le faire.
Après cardiovert, tous les patients à haut risque devraient avoir une OAC pendant au moins 4 semaines.

RESUME Concept d’approche simple de la FA

Diagnostic – > Work Up – > Traitement

Diagnostic de FA: complexe QRS étroit irrégulier, pas d’onde P, ondes de fibrillation, déficit de pulsus
Bilan de FA: EKG 12 dérivations, TFT, électrolyte, bilan septicémie, infection: DIET
** N’oubliez pas de séparer valvulaire (uniquement la sténose mitrale !!), la FA non valvulaire
** La première FA diagnostiquée doit toujours être répétée pour évaluer la FA structurelle du cœur et la FA valvulaire R / O.

Traitement
> Cardioversion d’urgence ne ed?: tachycardie instable
> Éliminer la cause précipitante réversible le cas échéant: DIET
> Contrôle du taux
aigu contrôle: Diltiazem 5-10 mg IV puis 10 mg IV 10 minutes suivantes
Si insuffisance cardiaque: Digoxine 0,5 mg IV puis 0,25 mg IV q 8 h x 2 doses
Amiodarone 5 mg / kg IV bolus puis 900 mg + 5% DW 500 ml IV goutte à goutte en 24 heures
(hypoK, VT)
contrôle à long terme:
BB par exemple Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110 / min ou < 80 / min si EF < 40% ou Carvedilol
démarrage populaire Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Contrôle du rythme
AF < 48 heures – > Héparine / OAC- > cardiovert.
AF > 48 hrs – > faire un TEE / OAC > 3 semaines conserver INR 2-3 – > Cardiovert À moins que l’urgence ne puisse le faire. L’héparine goutte à goutte conserve APTT 1.5-2.0
ou faites TEE
Conversion électrique
Conversion médicale voir s’il y a un cœur structurel ou non, si disponible Amiodarone non flecanided, Ibutilide
> Prévention des événements thromboemboliques
évaluer le score CHA2DS2-VASc par rapport au HAS-BLED si score > 1 (2 ou plus) – > La warfarine OAC garde INR 2-3
HASBLED > 3 signifie un risque plus élevé de saignement
si la warfarine AF valvulaire déjà déjà