Facteurs en amont: les déterminants structurels des inégalités en santé

Les déterminants structurels des inégalités en santé sont les mécanismes sociaux, économiques et politiques qui génèrent des inégalités de classe sociale dans la société.8 Ce sont des facteurs au niveau macro qui affectent un grand nombre de personnes. Des exemples de déterminants structurels de la santé comprennent le degré auquel le gouvernement subventionne les soins de santé ou l’éducation; les décisions concernant la pollution, y compris les normes minimales ou le lieu de stockage ou de rejet de substances toxiques; et les décisions concernant l’environnement bâti, qui peuvent bénéficier ou nuire aux communautés. Tout cela contribue aux inégalités de classe sociale. Les lois Jim Crow et les redlining sont des exemples plus spécifiques. Ces lois et politiques d’entreprise légiféraient la ségrégation, restreignaient l’accès à un bon logement aux Noirs américains et réduisaient leur capacité à influencer les décisions gouvernementales ou à vivre dans un quartier sain. Cela a eu un impact négatif considérable sur la santé des Noirs américains. Les données ont montré que l’espérance de vie et la mortalité infantile se sont améliorées pour les Noirs américains après l’élimination de ces politiques.24,28

Facteurs en aval: opportunités et contraintes pour les ressources de promotion de la santé

Les facteurs sociaux influencent également la santé en offrant ou en limitant les possibilités pour les gens d’accéder à des ressources qui favorisent une meilleure santé. Les personnes à faible statut socio-économique sont moins susceptibles de pouvoir obtenir des soins de santé, des aliments nutritifs, de bonnes opportunités d’éducation, un logement sûr ou des espaces sûrs pour faire de l’exercice.29 Les comportements négatifs en matière de santé, comme le tabac, l’alcool ou l’usage explicite de drogues, sont souvent communautés défavorisées. Ces types de comportements sont ensuite structurés socialement chez les enfants, qui n’ont pas pleinement développé leur capacité à prendre des décisions rationnelles.30 Ces facteurs sont façonnés par des facteurs plus en amont.

Stress chronique et incarnation

Les facteurs en amont et en aval façonnent les conditions dans lesquelles les gens vivent. Les différences dans les conditions de vie et les possibilités de prendre des décisions saines se traduisent par des différences d’exposition et de stress chronique. L’incarnation est «un concept faisant référence à la façon dont nous incorporons littéralement, biologiquement, le monde matériel et social dans lequel nous vivons …» 31 Les facteurs sociaux s’incarnent lorsque les individus sont exposés à un stress répété et chronique.32 Le système nerveux autonome, l’hypothalamique- l’axe hypophyso-surrénalien et les systèmes cardiovasculaire, métabolique et immunitaire protègent le corps en répondant au stress interne et externe. Au fil du temps, le stress chronique peut augmenter la charge allostatique, ou «l’usure» qui s’accumule sur le corps au fil du temps . Cette «usure» a des effets néfastes sur la santé32,33. On a constaté que les groupes historiquement défavorisés subissaient une plus grande charge allostatique, plus d ‘«usure» que les groupes plus favorisés.34 On pense que l’incarnation et la charge allostatique expliquent pourquoi les facteurs sociaux sont lié à presque toutes les mesures de l’état de santé au fil du temps.31,33

Appel à l’action

L’AAFP exhorte ses membres à être mieux informés sur l’impact des DSS sur la santé et les inégalités en matière de santé , et d’identifier les prochaines étapes tangibles qu’ils peuvent prendre pour aborder la DSS de leurs patients et réduire les inégalités en matière de santé dans leur champ d’action. L’AAFP exhorte également les hôpitaux et les systèmes de soins de santé à tenir compte de la DSS dans leurs plans stratégiques et à offrir à leur personnel, y compris les médecins de famille, des occasions de s’engager et de défendre leur cause pour faire progresser l’équité en santé. En outre, l’AAFP exhorte les assureurs maladie et les payeurs à fournir un paiement approprié pour soutenir les pratiques de soins de santé afin d’identifier, de surveiller, d’évaluer et de traiter les DSS.35 Enfin, puisque les inégalités en matière de santé surviennent en dehors du secteur des soins de santé, l’AAFP exhorte les gouvernement fédéral, afin de fournir un financement suffisant pour lutter contre les DSS et réduire les inégalités en matière de santé. En plus d’autres interventions, cela comprend un soutien financier solide pour l’infrastructure de santé publique du pays afin de soutenir leurs efforts visant à faciliter la collaboration communautaire intersectorielle, la planification stratégique pour la santé, la santé dans toutes les politiques et les fonctions essentielles de santé publique.36

Le rôle des médecins de famille dans la réduction des inégalités en matière de santé

Les médecins de famille peuvent jouer un rôle important en abordant les DSS en amont et en aval. Ils fournissent des soins de santé de haute qualité aux populations mal desservies plus que d’autres spécialités médicales37. Les médecins de famille peuvent également travailler avec leurs équipes de pratique et les membres de la communauté pour aborder les DSS de l’une des manières suivantes:

• Savoir comment les patients sont affectés par la SDoH et aider à répondre à leurs besoins pour améliorer leur santé.
• Créer une culture de pratique qui valorise l’équité en santé en s’attaquant aux préjugés implicites dans votre pratique et en utilisant des normes de compétence culturelle et de littératie en santé.
• Comprendre les inégalités en matière de santé au sein de votre communauté et contribuer à l’importance de ces problèmes parmi le public et les décideurs politiques.
• Savoir quelles organisations travaillent pour améliorer l’équité en santé dans votre communauté et ce que comprend le programme de santé de votre communauté.
• Plaidoyer pour des politiques publiques qui abordent SDoH et réduire les inégalités en santé.

L’AAFP a créé des ressources pour aider les médecins de famille et leurs équipes de soins de santé à The EveryONE Project Toolkit.

Recommandations de politique

L’AAFP soutient les types de politiques publiques suivants pour leur capacité à traiter les DSS et à réduire les inégalités en matière de santé.

• Accès aux soins de santé: L’AAFP reconnaît que la santé est un droit humain fondamental pour tous personne et que le droit à la santé comprend u n un accès universel à des soins de santé opportuns, acceptables et abordables de qualité appropriée.38 Toutes les personnes dans le monde, quels que soient leur statut social, économique ou politique, leur race, leur religion, leur sexe ou leur orientation sexuelle devraient avoir accès aux services de soins de santé essentiels. 39 L’AAFP exhorte également ses membres à s’impliquer personnellement dans l’amélioration de la santé des personnes issues de groupes minoritaires et socio-économiquement défavorisés. L’AAFP soutient: (1) la coopération entre les médecins de famille et les centres de santé communautaire pour élargir l’accès aux soins; (2) des politiques de réglementation et de paiement qui encouragent l’établissement et le succès des pratiques médicales dans les régions mal desservies; (3) des programmes qui encouragent la prestation de services par des médecins et d’autres professionnels de la santé dans les régions mal desservies et qui répondent aux besoins de santé particuliers de ces communautés; et (4) des politiques publiques qui élargissent l’accès aux soins et répondent à la SDoH.40
• La santé dans toutes les politiques: L’AAFP soutient l’adoption d’une stratégie de la santé dans toutes les politiques par tous les organes directeurs au niveau local, de l’État et niveaux fédéraux. La stratégie de la santé dans toutes les politiques vise à améliorer le processus d’élaboration des politiques en incorporant les implications pour la santé, des informations factuelles et la contribution de la communauté. Ceci est destiné à aider à informer les décideurs politiques sur la façon dont leurs décisions concernant les lois, les règlements et les politiques auront un impact sur la santé et l’équité en santé.41
• Programmes fédéraux de nutrition: L’AAFP soutient les programmes fédéraux de nutrition dans le cadre de la santé publique. L’accès à des aliments abordables et sains affecte considérablement la santé, l’éducation et le développement d’un individu42. L’accès à la nourriture soutient également les traitements médicaux qui obligent les patients à prendre des médicaments avec de la nourriture. En 2015, plus de 42 millions de personnes aux États-Unis vivaient dans des ménages en situation d’insécurité alimentaire, dont plus de 13 millions d’enfants.43
• Programmes anti-pauvreté: L’AAFP soutient des programmes qui sortent les gens de la pauvreté et a publié l’exposé de position, Pauvreté et santé – La perspective de la médecine familiale.44 La pauvreté a été définie comme l’incapacité d’acquérir des biens et des services qui sont considérés comme nécessaires pour participer à la société et qui a des effets négatifs sur presque tous les indicateurs de l’état de santé.12,45 Le seuil de pauvreté aux États-Unis était de 12752 $ pour une personne de moins de 65 ans et de 25094 $ pour une famille de quatre personnes en 2017,46, 12,3% des personnes aux États-Unis étant considérées comme vivant dans la pauvreté.47 Exemples de politiques efficaces pour sortir les gens de la pauvreté comprennent: le crédit d’impôt sur le revenu du travail, la sécurité sociale, l’assurance-chômage et les programmes d’aide au logement.48,49
• Soutien aux sans-abri: L’AAFP soutient les programmes de logement d’abord qui offrent un accès rapide aux logement manent et abordable intégré aux soins de santé et aux services de soutien. Le logement d’abord est un modèle défini par le Département américain du logement et du développement urbain (HUD) comme une méthode permettant de «connecter rapidement et avec succès les personnes et les familles sans domicile fixe à un logement permanent sans conditions préalables ni barrières à l’entrée …» Les conditions préalables et les obstacles peuvent inclure , mais ne sont pas limités aux exigences de sobriété, de traitement ou de participation aux services.50 Le logement a un impact sur les soins de santé. L’accès à un logement sûr et abordable est un DSS. Le sans-abrisme peut exacerber les problèmes de santé existants et conduire au développement de nouveaux problèmes de santé. Les personnes les sans-abri connaissent fréquemment des problèmes physiques, psychiatriques, de consommation de substances et sociaux graves concomitants.51 Les services de santé sont plus efficaces lorsqu’un patient est hébergé, et le maintien d’un logement est plus probable lorsque des services de soins de santé primaires complets sont disponibles. Stratégies efficaces pour mettre fin l’itinérance doit faire face à cette complexité des problèmes de santé et du handicap auxquels sont confrontées les personnes re sans abri.
• Droits civils et anti-discrimination: L’AAFP s’oppose à toute discrimination sous quelque forme que ce soit, y compris, mais sans s’y limiter, celle fondée sur la race, la couleur, la religion, le sexe, l’orientation sexuelle, le sexe réels ou supposés identité, appartenance ethnique, santé, âge, handicap, situation économique, habitus corporel ou origine nationale.52
• Niveau de scolarité: l’AAFP soutient des programmes qui améliorent l’accès équitable à une éducation de haute qualité et une réussite scolaire équitable. L’éducation est associée à de nombreux comportements liés à la santé et affecte donc l’état de santé. Les personnes peu scolarisées sont plus susceptibles de fumer, d’avoir une alimentation malsaine et de manquer d’exercice.53 Elles ont également une espérance de vie plus faible.54 Malgré cela, le financement des écoles, le ratio enseignant-élève et d’autres indicateurs importants de la qualité de l’éducation sont pas réparti uniformément entre l’État et la communauté.55 Toutes les écoles devraient disposer d’un financement suffisant pour répondre aux besoins éducatifs de leurs élèves et favoriser la réussite. Une attention particulière doit être accordée aux écoles du centre-ville et des zones rurales qui manquent souvent de ressources et peuvent avoir besoin de ressources supplémentaires pour répondre aux besoins de leurs élèves. Sur la base de preuves solides montrant une amélioration des résultats scolaires, sociaux et liés à la santé (en particulier dans les communautés à faible revenu ou de minorités raciales et ethniques), l’AAFP soutient le financement de l’éducation de la petite enfance en centre, 56 jardins d’enfants à temps plein, 57 et des programmes académiques.58 L’AAFP soutient également le financement de subventions, de bourses et d’autres moyens de soutien financier pour les étudiants à faible revenu.
• Environnement bâti: L’AAFP soutient les améliorations à l’environnement bâti , comme la conception de quartiers piétonniers, de rues complètes et de zonage à usage mixte comme moyen d’améliorer la santé communautaire59. L’AAFP soutient également des améliorations équitables de l’environnement bâti, avec un accent particulier sur les communautés défavorisées, et la participation de la communauté à ces décisions pour s’assurer que les résidents actuels ne sont pas déplacés ou autrement affectés négativement.60
• Programmes de visites à domicile pendant la grossesse et la petite enfance: L’AAFP soutient les professionnels des visites à domicile pendant la grossesse et la petite enfance où des professionnels qualifiés visitent les familles et fournissent des informations et une formation sur la santé, le développement et les soins aux enfants. Ces programmes offrent aux familles les ressources et les compétences nécessaires pour élever des enfants en bonne santé physique, sociale et émotionnelle et prêts à apprendre.61
• Modèles de paiement alternatifs: L’AAFP soutient des modèles de paiement alternatifs qui garantissent que les SDoH sont correctement pris en compte. dans la conception des paiements et des mesures afin que les pratiques bénéficient d’un soutien adéquat pour améliorer la qualité et les résultats pour tous les patients, éliminer les disparités en matière de santé et réduire les coûts pour le système de santé.35
• Éducation médicale: l’AAFP soutient l’éducation sur les DSS et leurs impacts sur les inégalités en santé à intégrer à tous les niveaux de l’enseignement médical. Les médecins doivent être bien informés sur l’impact de la SDoH et avoir la capacité de travailler avec les patients pour aborder la SDoH en adaptant le traitement pour surmonter les obstacles des patients à une meilleure santé.62

Conclusion

Les déterminants sociaux de la santé ont un impact considérable sur la santé de nombreux Américains et sont un facteur clé des inégalités en matière de santé. Les médecins de famille ont un rôle important à jouer dans la lutte contre les DSS en amont et en aval et dans la réduction des inégalités en matière de santé en fournissant des soins de santé de haute qualité aux personnes mal desservies et en plaidant pour accroître l’importance des inégalités en matière de santé parmi le public et les décideurs. L’AAFP exhorte ses membres à travailler avec leurs équipes de pratique et les membres de la communauté pour aborder la DSS et exhorte le gouvernement, les systèmes de soins de santé et les organisations de santé publique à élaborer des politiques et des pratiques qui traitent des DSS pour aider à réduire les inégalités en santé.

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(BOD avril 2019)